УДК 616.21/.28-079 (075.8)

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им.М.ГОРЬКОГО

Кафедра оториноларингологии

Методические указания

для студентов IV курса медицинских факультетов

по самостоятельной подготовке к практическим занятиям

по оториноларингологии

«АЛГОРИТМ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ»

Донецк 2016

Методические указания предназначены для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по оториноларингологии студентов IV курса медицинских факультетов Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького. Методические указания отвечают рабочей программе по оториноларингологии для специальностей: 31.05.01.– лечебное дело, 31.05.02.– педиатрия, 32.05.01.– медико-профилактическое дело.

Указания подготовлены коллективом кафедры оториноларингологии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького.

Методические указания составили:

Профессор, д.м.н. Селезнев К.Г.

Доцент, к.м.н. Долженко С.А.

Доцент, к.м.н. Андреев П.В.

Доцент, к.м.н. Окунь О.С.

Доцент, к.м.н. Климов З.Т.

Рецензенты:

Координатор учебно-методического отдела, к.м.н., доц.Басий Р.В.

Утверждено Ученым Советом Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького (Протокол №6 от 30.08.16.)

Методические указания разработаны соответственно стандартам, принятым в Донецком национальном медицинском университете им.М.Горького, и реализуют систему программно-целевого управления качеством подготовки специалистов. В методических указаниях освещены общие принципы и частные алгоритмы принятия врачебных решений при диагностике заболеваний уха, горла и носа. Методические указания позволяют студентам при подготовке к практическим занятиям обратить внимание на обследования больного с использованием традиционных и современных методов обследования, диагностическое значение наиболее часто встречающихся симптомов при ЛОР-заболеваниях.

История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются данные о состоянии пациента, проводимых диагностических и лечебных процедур.

Уметь при написании истории болезни:

1. Тщательно анализировать жалобы и анамнестические сведения

2. Провести объективное обследование больного с помощью физикальных методов исследования и оценить его общее состояние

3. Провести осмотр ЛОР органов

4. Исследовать функциональное состояние ЛОР органов

5. Поставить предварительный диагноз

6. Определить необходимые диагностические исследования для подтверждения (исключения) предполагаемого диагноза

7. Сформулировать клинический диагноз и назначить лечение

Паспортная часть

Жалобы

Анамнез

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Объективное исследование больного (по системам)

Объективное исследование ЛОР – органов

Паспортная часть

Прежде чем начать беседу с пациентом, познакомьтесь с паспортной частью истории болезни

Некоторые заболевания ЛОР органов характеризуются определенной зависимостью от пола и возраста. Например, юношеская ангиофиброма основания черепа, приводящая к рецидивирующим носовым кровотечениям, возникает только у лиц мужского пола в период полового созревания.

Постоянное взаимодействие ЛОР органов с разнообразными факторами внешней среды заставляет обратить внимание на особенности профессиональной деятельности пациента, его место жительства и бытовые условия.

Например, одной из наиболее частых причин снижения слуха у лиц трудоспособного возраста является воздействие производственного шума или при стрельбе из огнестрельного, реактивного и других видов оружия.

1. ФИО

2. ПОЛ

3. Возраст

4. Место жительства

5. Диагноз направившего учреждения

6. Диагноз клинический

6.1 Основной

6.2 Осложнение основного заболевания

6.3 Сопутствующие заболевания

Жалобы

Приступая к расспросу, постарайтесь, чтобы пациент почувствовал, что Вас действительно интересуют проблемы, связанные с его заболеванием. В ходе беседы конкретизируйте содержание и значение терминов, которые пациент использует при описании своих ощущений. Очень часто под «ангиной» подразумевают любые патологические ощущения в глотке (першение, болезненность) связанные с ОРВИ и обострением хронического фарингита. Почти всегда нужно уточнять ключевые детали, задавая соответствующие вопросы. На первых порах лучше пользоваться заранее подготовленном планом беседы.

Нос:

• Дыхание через нос: свободное, затрудненное с одной или с двух сторон

• Боль – локализация

• Обоняние

• Запах из носа

• Отделяемое из носа, его характер, количество

Ротоглотка:

• Боль при глотании пищи или слюны

• Локализация и иррадиация болей

• Запах из полости рта

• Гнусавый оттенок голоса

• Комок в горле

Носоглотка:

• Затрудненное дыхание с одной или с двух сторон

• Снижение слуха

• Гнусавый оттенок голоса

Гортаноглотка:

• Боль при глотании пищи или слюны

• Локализация, характер и иррадиация болей

• Запах из полости рта

• Гнусавый оттенок голоса

• Комок в горле

Гортань:

• Голос хриплый, глухой, отсутствует

• Дыхание свободное, затруднено, затруднен выдох или вдох

• Кашель сухой или влажный

• Боль при глотании пищи или слюны

• Локализация и иррадиация болей

• Гнусавый оттенок голоса

Пищевод:

• Затруднение при глотании и прохождение пищевого комка

• Боль по ходу пищевода, иррадиация

Ухо:

• Боль

• Шум

• Снижение слуха

• Головокружение

• Гноетечение: постоянное, периодическое

Анамнез

Анамнез заболевания

• Сроки возникновения заболевания

• Последовательность возникновения и длительность симптомов

• Обследовался ли больной по поводу предъявляемых им жалоб до настоящего обращения

• Лечился ли пациент по поводу предъявляемых жалоб до настоящего времени

• Эффективность проведенного лечения

Внимательно отнеситесь к сведениям о предшествовавшем обследовании и лечении пациента. Обязательно ознакомьтесь с имеющимися у больного заключениями консультантов, имеющимися исследованиями, рентгенограммами и другой медицинской документацией. Не следует высказывать пациенту свое сожаление ранее проведенным обследованием, лечением. Уточняя в процессе сбора анамнеза особенности возникновения и динамику симптомов, мы , как правило, ориентируемся на типичные проявления патологии ЛОР органов. Между тем далеко не во всех случаях у больного, обнаруживаются все присущие тому или иному заболеванию симптомы. Например, наличие классической жалобы при гайморите (головная боль, насморк, затрудненное дыхание, снижение обоняния) встречаются далеко не у всех больных. У многих пациентов заболевание протекает только с одной жалобой головной болью или затрудненным носовым дыханием. Очень часто оториноларингологу приходится иметь дело с симптомами, возникновение которых не во всех случаях связано с заболеваниями уха, горла и носа. Одним из таких симптомов является головная боль.

Среди причин, которые должны быть в поле зрения при жалобе на головную боль:

• Сосудистые

• Инфекционные

• Опухоль головного мозга

• Остеохондроз

• Болезни глаза

• Болезни зубочелюстной системы

Изложение анамнеза заболевания в истории болезни должно быть полным, последовательным и соответствовать логике клинического мышления врача.