Дневник

03.04.19.

Общее состояние удовлетворительное. Жалуется на периодические боли в позвоночнике, в правом плече, правой руке, слабость первого пальца левой кисти, онемение 4 и 5 пальцев левой кисти. Пульс - 60/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 16/мин, АД - 130/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

04.04.19.

Отмечает некоторое улучшение состояния, но жалобы остаются прежними на периодические боли в позвоночнике, в правом плече, правой руке, слабость первого пальца левой кисти, онемение 4 и 5 пальцев левой кисти, .Пульс - 72/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 17/мин, АД - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз

Больная Бригида Валентина Станиславовна, 58 лет, поступила 22.03.19г. во 2 неврологическое отделение ДоКТМО с диагнозом хроническая вертеброгенная (остеохондроз позвоночника, грыжа диска С6-7 с деформацией дурального мешка и спинного мозга, протрузии дисков L1-2, L5-S1, грыжа дисков L1-2, L5-S1, деформирующий спондилёз, спондилоартроз, спондилолистез L4 L5) шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромом, сенситивными нарушениями, стадия обострения. Туннельный синдром слева с невропатией лучевого и локтевого нерва в виде умеренного пареза, гипестезии, амиотрофии. Сопутствующий: дисциркуляторная (гипертоническая, атеросклеротическая) энцефалопатия 1 ст. с вестибулярной дисфункцией, астено-невротическим синдромом.

При осмотре больная предъявляет жалобы на онемение и слабость в 4-5 пальцах левой руки, снижение силы и уменьшение в размере левой руки, боли по ходу позвоночника, частые головокружения, шаткость походки, повышение артериального давления до 170/90 мм рт.ст., нервозность, раздражительность, отечность ног.

Считает себя больной с 2009г., когда впервые появились боли в поясничной области после подъема тяжести. Обратилась в поликлиннику по месту жительства, назначенную терапию принимала. Год назад состояние ухудшилось, появились онемение 5 пальца левой кисти, отёчность ног.

26.11.18 обратилась к неврологу по месту жительства, где был выставлен диагноз остеохондроз шейно-грудного отдела.

22.11.18 на консультации невропатолога ИНВХ выставлен диагноз: Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Назначенное лечение привело к улучшению.

В декабре 2018 обратилась с жалобами на слабость, уменьшение в размере 1 пальца, нарушился захват предметов.

06.03.19 осмотрена неврологом ДоКТМО, госпитализирована во 2 неврологическое отделение в плановом порядке для уточнения диагноза, дообследования, выбора тактики лечения.

При объективном обследовании: мышечная сила и тонус снижена в левой кисти, преимущественно в 1 пальце, мышечно-суставное чувство резко снижено в 1, 4, 5 пальцах левой кисти, атрофия тенора и 1 пальца левой кисти.

Поверхностная и глубокая чувствительность слева снижены. В позе Ромберга лёгкое пошатывание. Движения в поясничном отделе и в правом плечевом суставе ограничено из-за болей. Усилен поясничный лордоз. Мышцы спины напряжены в поясничном отделе, больше справа. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков позвонков шейного и поясничного отделов позвоночника. Объем в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника ограничен.

Данные обследований:

ДСС She 27.04. 18.: Эхо признаки начального стенозирующего поражения БЦА без локальных гемодинамических сдвигов. Ускорение кровотока по ОСА. Эхопризнаки деформации ходов ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков вертеброгенного генеза. Асимметрия диаметров ПА. Правая ПА малого диаметра со снижением кровотока. Асимметрия кровотока по ПА. Эхопризнаки венозной дисциркуляции по паравертебральным венозным сплетениям.

Б\х ан. крови 25.03.19: Лц-5.4, Эр-3.98, Тр-179, Hb- 125, креатинин 97,8

Б\х ан. мочи 25.03.19: белок 0,12.

Б\х ан. крови 27.03.19.: Гликозилированный гемоглобин 6.89%. глюкоза 6,4 ммоль/л. 01.04.19. Глюкоза 5,9 ммоль/л.

Реоэнцефалография от 28.03.19: FM-отведение: фоновая РЭГ гипертонического типа, нормоволемический тип РЭГ слева, гипервалемический тип РЭГ справа.

OM-отведение: фоновая РЭГ гипертонического типа, нормоволемический тип РЭГ справа, гипервалемический тип РЭГ справа.

Исследование проведения по нерву от 30.03.19: Нарушение проведения по левому локтевому и лучевому нервам по типу аксонопатии. Сегментарный уровень нарушений С6-С7. С признаками корешковой дисфункции.

МРТ шейного отдела позвоночника 02.04.19..: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с наличием грыж дисков C5-C6 и C6-7. Деф. спондилез, спондилоартроз.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональной нагрузкой: Унико- вертебральный артроз. Аномалия Киммерли. Дегенеративно- дистрофический процесс- остеохондроз. Нестабильность в сегментах С2-С7.

Основываясь на жалобы больной, данные анамнеза заболевания, объективного осмотра, дополнительных методов обследований и дифференциального диагноза был поставлен клинический диагноз: Хроническая вертеброгенная (остеохондроз позвоночника, грыжа диска С6-7 с деформацией дурального мешка и спинного мозга, протрузии дисков L1-2, L5-S1, грыжа дисков L1-2, L5-S1, деформирующий спондилёз, спондилоартроз, спондилолистез L4 L5) шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромом, сенситивными нарушениями, стадия обострения. Туннельный синдром слева с невропатией лучевого и локтевого нерва в виде умеренного пареза, гипестезии, амиотрофии.

Сопутствующий: дисциркуляторная (гипертоническая, атеросклеротическая) энцефалопатия 1 ст. с вестибулярной дисфункцией, астено-невротическим синдромом.

Проведена терапия: L- лизина сукцинат 5,0 (св) на физ.р-ре 100,0 (св)в/в кап е/д, винпоцетин 50 (б) на физ.р-ре 200,0 (св) в/в ап е/д ( св), магниия сульфат 25%-5,0 (б) на физ.р-ре в тр.сист. е/д медл., мелоксикам 1,5 в/м е/д (св), аксамон 1,5%-1,0 в/м е/д (св)комбилипен 2, 0 в/м е/д (св), флебодиа 1т утром за 30 мин до еды(св),параверт. блокады с лидокаином 25-2,0 (б) и сусп. гидрокартизона 2,0 (б) ч/д, индапамид 2, 5 мг утром (св), кандесар 16 мг вечером (св), ЛФК, ФТЛ.

Состояние больной после проведенной терапии улучшилось. Болевой синдром снизился. Жалоб на онемение 4 и 5 пальцев левой руки не предъявляет. Головокружений и шаткости при ходьбе нет.

Прогноз для жизни благоприятный.