ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. М. ГОРЬКОГО»

Кафедра неврологии и медицинской генетики

Зав. кафедрой: проф. Статинова Е. А.

Преподаватель: доц. Антонова Л. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО

Диагноз: Хроническая вертеброгенная шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромами и сенситивными нарушениями в стадии обострения. Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева.

Куратор:

Время прохождения цикла:

Донецк – 2019

Паспортная часть

Ф.И.О.: Бригида Валентина Станиславовна.

Возраст: 58 лет.

Профессия и место работы: бухгалтер , ООО ” Ваша аптека”.

Пол: женский

Семейное положение: замужем.

Место жительства: г.Донецк, Кировский район, ул.М.Козыря 47/24

Поступление в клинику: 22.03.19г.

Дата курации: 04.04.19г.

Диагноз при поступлении: Хроническая вертеброгенная шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия, стадия обострения.

Клинический диагноз: Хроническая вертеброгенная шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромами и сенситивными нарушениями в стадии обострения. Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева.

Сопутствующий диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. с вестибулярной дисфукцией, астено-невротическим синдромом.

Жалобы больной

Больная предъявляет жалобы на онемение и слабость в 4-5 пальцах левой руки, снижение силы и уменьшение в размере левой руки. Ощущает боли по ходу позвоночника, отмечает частые головокружения, шаткость походки, повышение давления до 170/90 мм.рт.ст., нервозность, раздражительность, отёчность ног.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2009г., когда впервые появились боли в поясничной области после подъема тяжести. Обратилась в поликлиннику по месту жительства, назначенную терапию принимала. Год назад состояние ухудшилось, появились онемение 5 пальца левой кисти, отёчность ног.

26.11.18 обратилась к неврологу по месту жительства, где был выставлен диагноз остеохондроз шейно-грудного отдела.

22.11.18 на консультации невропатолога ИНВХ выставлен диагноз: Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Назначенное лечение привело к улучшению.

В декабре 2018 обратилась с жалобами на слабость, уменьшение в размере 1 пальца, нарушился захват предметов.

06.03.19 осмотрена неврологом ДоКТМО, госпитализирована во 2 неврологическое отделение в плановом порядке для уточнения диагноза, дообследования, выбора тактики лечения.

Анамнез жизни

Родилась в Донецке, единственный ребенок в семье. Росла и развивалась удовлетворительно, пошла в школу с 7 лет, училась хорошо. В детстве перенесла ветряную оспу, болела хроническими тонзиллитами и простудными заболеваниями.

Гипертоническая болезнь в течение 16 лет.

Замуж вышла в 23 года, беременность 2, роды 1(25 лет), аборт 1(27 лет). Менопауза в 50 лет.

Эпидемический анамнез: тифы, паратифы, туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания, СПИД отрицает. В контакте с инфекционными больными не была. Вредных привычек нет.

Аллергию на мед. препараты отрицает.

Травм, гемотрансфузий не было.

Наследственность, в том числе нервными болезнями, не отягощена.

Данные объективного исследования

Общесоматическое исследование

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт.. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Движения в суставах сохранены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД=130/70 мм.рт.ст., пульс-78. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность голеней и стоп.

Неврологический статус

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, речь не заторможена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Менингиальные симптомы отсутствуют. На головную боль, характерную для внутричерепной гипертензии не жалуется.

Глазные щели D=S, зрачки D=S.Лёгкая слабость конвергенции с двух сторон. Нистагмоидные подёргивания при взгляде вправо, диплопии нет. Лёгкая асимметрия НГС. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушено. Мягкое нёбо при фонации подвижно. Симптомов орального автоматизма нет. Активные движения в конечностях сохранены. Мышечная сила снижена в левой кисти, преимущественно в 1 пальце. Мышечный тонус снижен в левой руке. Проба Барре отрицательная. Сухожильные рефлексы с бицепса живые, D=S, карпо-радиальные снижены, S>D. Коленные живые, D=S. Ахилловы снижены, без чёткой разницы. Симптом Штрюмпеля с 2-х сторон. Мышечно-суставное чувство резко снижено в 1, 4, 5 пальцах левой кисти. Атрофия тенара и 1 пальца левой кисти. В позе Ромберга лёгкое пошатывание. Движения в поясничном отделе и в правом плечевом суставе ограничено из-за болей. Усилен поясничный лардоз. Мышцы спины напряжены в поясничном отделе, больше справа. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков позвонков шейного и поясничного отделов позвоночника.

Высшие корковые функции

Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставала, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Больная адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы. уверенно повторяет сложные фразы. Понимает смысл пословиц. Пишет достаточно разборчиво, читает медленно, со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет предметы правильно.

Черепные нервы

I пара - n.olfactorius Обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зрения

Dex	Верх 600	Вниз 700	Кнутри 600	Кнаружи 900
Sin	Верх 600	Вниз 700	Кнутри 600	Кнаружи 600

III,IV,VI пара - n. Oculomоtorius, n.trochlearis, n.abducens: у больной глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии нистагма нет. Косоглазия не отмечается.

V пара - n.trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, роговичный, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена.

VII пара - n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней ²/₃ языка сохранен. Надбровный рефлекс - положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.

VIII пара - n.Vestibulocochleаris: острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Головокружение и нистагм при взляде вправо обнаруживается, атаксии не наблюдается. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м.

IX, X пары - n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.

XI пара - n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме слева, справа – затрудненно в связи с болевым сидромом.

XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.

Чувствительная сфера

Поверхностная и глубокая чувствительность слева снижены.

Двигательные фукции

Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Объем в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника ограничен. Движение в суставах верхних и нижних конечностях правой и левой стороны полные.

Сила мышц слева ослаблена.

Проба Баре отрицательная тонус. В позе Ромберга отмечается пошатывание.

Рефлекторная сфера

Сухожильные переостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на обеих сторонах. В правой выше. Патологических рефлексов нет.

Исследование вегетативной нервной системы

Синдром Бернера - Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, без пигментаций. Температура – 36,6. Сальность кожи, потоотделение в пределах нормы. Дермографизм белый. Трофических изменений кожи не обнаружено. Функции тазовых органов не нарушены.

Индекс Кердо =(1-DAD/Pulse)*100=(1-70/78)*100= 10.3 (преобладает симпатическая НС)