ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. М. ГОРЬКОГО»

Кафедра неврологии и медицинской генетики

Зав. кафедрой: проф. Статинова Е. А.

Преподаватель: доц. Антонова Л. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО

Диагноз: Хроническая вертеброгенная шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромами и сенситивными нарушениями в стадии обострения.

Куратор:

Время прохождения цикла:

Донецк – 2019

Паспортная часть

Ф.И.О.: Бригида Валентина Станиславовна.

Возраст: 58 лет.

Профессия и место работы: ООО ” Ваша аптека”; бухгалтер.

Семейное положение: замужем.

Место жительства: г.Донецк, Кировский район, ул.М.Козыря 47/24

Поступление в клинику: 22.03.19г.

Дата курации: 04.04.19г.

Жалобы больной

Больная предъявляет жалобы на периодические боли в позвоночнике, боли в правом надплечье и правой руке, слабость в 1 п. левой кисти, онемение 4-5п. левой кисти, похудения левой кисти, головокружения, шаткость при ходьбе, тянущие ощущения в правой ягодице, в правой стопе, общую слабость, повышенную утомляемость, повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., нервозность, раздражительность, отёчность ног.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2009г., когда после подъёма тяжести впервые появились боли в поясничной области. Лечилась амбулаторно с улучшением. В течение последнего 1 года состояние ухудшилось, когда, без видимой причины, появились онемение 5 п. левой кисти, отёчность ног. В июне 2018г. Обратилась к семейному врачу по месту жительства, обследовалась амбулаторно. 26.11.18 обратилась к неврологу по месту жительства – Дз: Остеохондроз шейно-грудного отдела. Осмотрена неврологом ИНВХ 22.11.19 – Дз: Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Лечилась с временным улучшением. В декабре 2018 заметила слабость и похудение в области 1 п. левой кисти, нарушился захват предметов. Болевой синдром наростал в течение 1 месяца. 06.03.19 осмотрена неврологом ДоКТМО, назначено лечение амбулаторно, с улучшением. Госпитализирована во 2 неврологическое отделение в плановом порядке для уточнения диагноза, дообследования, выбора тактики лечения.

Анамнез жизни

Родилась в Донецке, первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания, хронический тонзиллит, гипертоническая болезнь в течение 16 лет.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ, тифы, малярию операции, отрицает. За границей не была. Вредные привычки отрицает. Замужем, беременность 2, роды 1, аборт 1. Осмотрена по приказу, следов немедицинских инъекций не вывлено. Аллергических реакций лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Переливания крови не проводились. Профессиональных вредностей не отмечает. Материальные условия удовлетворительные. Проживает в квартире. Питание регулярное 3-х разовое. Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования

Общесоматическое исследование

Состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД=130/70 мм.рт.ст., пульс-78. Живот мягкий, безболезненный. Физ.отправления не нарушены. Пастозность голеней и стоп.

Неврологический статус

Сознание ясное, ориентирована в месте , времени, собственной личности правильно. Эмоционально лабильна, фиксирована на своих ощущениях. При осмотре общее вздрагивание. Глазные щели D=S, зрачки D=S.Лёгкая слабость конвергенции с двух сторон. Нистагмоидные подёргивания при взгляде вправо, диплопии нет. Лёгкая асимметрия НГС. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушено. Мягкое нёбо при фонации подвижно. Uvula по средней линии. Симптомов орального автоматизма нет. Менингиальных знаков нет. Активные движения в конечностях сохранены. Мышечная сила снижена в левой кисти, особенно в 1 п., в остальных конечностях достаточная. Мышечный тонус не изменён. Проба Барре отрицательная. Сухожильные рефлексы с бицепса живые, D=S, карпо-радиальные снижены, S>D. Коленные живые, D=S. Ахилловы снижены, без чёткой разницы. Симптом Штрюмпеля с 2-х сторон. Показывает гипостезию 1, 4, 5 пальцев левой кисти. Мышечно-суставное чувство резко снижено в 1, 4, 5 пальцах левой кисти. Атрофия тенара и 1 пальца левой кисти. В позе Ромберга лёгкое пошатывание. ПНП удовл. Резко снижен тонус задней группы мышц шеи. Движения в поясничном отделе и в правом плечевом суставе ограничено из-за болей. Усилен поясничный лардоз. Мышцы спины напряжены в поясничном отделе, больше справа. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков позвонков шейного и поясничного отделов позвоночника. Походка без существенных изменений. Адиадохокинез отсутствует.

Высшие корковые функции:

Речь. Устную речь понимает, способен осмысленно высказываться в виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного образования.

Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану ненарушена.

Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по чувствительным восприятиям не нарушена.

Память не нарушена.

Черепно-мозговые нервы.

I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв). Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - n. opticus (зрительный нерв). visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию не нарушена.Лёгкая слабость конвергенции с 2-х сторон.

V пара - n. trigeminus (тройничный). Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.

VII пара - n. facialis (лицевой). Лицо в покое симметрично. Лёгкая асимметрия носогубных складок. Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Беллаотрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус напередних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый).Слуховая порция. Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума,звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает. Вестибулярная порция. Головокружение и нистагм при взляде вправо обнаруживается , атаксии не наблюдается.

IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и блуждающий). Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара - n. accessorius (добавочный). Голова не отклонена от срединной линии. Поднятия надплечий слева в полном объеме, справа – ограничено из-за болей. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

XII пара - n. hypoglossus (подъязычный). Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

Исследование вегетативной нервной системы

Индекс Кердо высчитывается по формуле ИК=(1-DAD/Pulse)*100, где:

DAD — диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.);

Pulse — частота пульса (уд. в мин.).

Индек Кердо=(1-70/78)*100= 10.3 (преобладает действие симпатической НС)

Дермографизм-белый (преобладает действие симпатической НС)

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место остеохондроз позвоночника (шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым и мышечно-тоническим синдромами, сенситивными нарушениями). Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к. симптомы постепенно угасают.

Для постановки окончательного диагноза и выбора тактики лечения нам необходимо провести лабораторные и инструментальные методы диагностики.