МИОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГЛАЗ
Миопическая болезнь глаз бывает прогрессирующей и осложненной (злокачественной, дистрофической).
При прогрессирующей миопии глаз начинает вытягиваться в длину. Склера в заднем полюсе глаза истончается. Вместе с ней растягивается и истончается тесно связанная с ней структурно хориоидея. Даже при умеренной миопии можно увидеть у височной границы диска зрительного нерва белое полулуние склеры, не прикрытой атрофированной в этом участке собственно сосудистой оболочкой (хориоидеей) — так называемый височный миопический конус.
Миопия прогрессирующая Этиология. Постепенное удлинение ПЗО глаза вследствие растяжения
его задней стенки (склеры и собственно сосудистой оболочки). Клиническая картина: медленное неуклонное ухудшение зрения вдаль,
потребность в периодической замене корригирующих линз на более сильные.
Лечение-, при увеличении степени миопии до 1,0 D в год консервативное (препараты кальция, витамины), более 1,0 D в год — хирургическое (укрепление склеры заднего сегмента глаза) с целью профилактики развития осложненной миопии.
Осложненная (злокачественная, дистрофическая) миопия. Позже миопический конус может стать кольцом атрофии собственно сосудистой оболочки вокруг границ диска — миопической псевдостафиломой. Затем может развиться истинная миопическая стафилома — выпячивание истонченной склеры в области заднего полюса.
В заднем отрезке глаза появляются и другие фокусы миопической дистрофии в собственно сосудистой оболочке. Стекловидная мембрана Бруха может разрываться, и тогда возникают рецидивирующие кровоизлияния под сетчатку, а также и перед ней — в стекловидное тело, снижающие остроту зрения, вызывающие ощущение плавающих пятен (положительные скотомы) перед глазами, опасность помутнения и сморщивания стекловидного тела. Проявлением дистрофических процессов в тканях миопического глаза может быть и довольно раннее (с 35 —40 лет) развитие бурой ядерной катаракты.
После таких кровоизлияний в макулярную область сетчатки может
возникать большой пигментированный очаг со светлым ободком — пятно Фукса. Это означает, что центральное зрение может быть потеряно. Для профилактики геморрагий ежегодно, преимущественно в конце зимы — начале весны, назначают курсы ангиопротекторов, а при необходимости ускорить резорбцию уже возникшего кровоизлияния — антиоксиданты (эмоксипин) и протеолитические ферменты (вобензим). Периферическая кистозная дистрофия и истончение сетчатки, разжижение и деструкция стекловидного тела, его задняя отслойка — все это создает реальную опасность разрыва и отслойки сетчатки. Оптимальным способом профилактики отслойки сетчатки является периферическая лазерная коагуляция проблемных участков глазного дна, особенно показанная беременным и лицам, выполняющим тяжелые физические нагрузки с угрозой травмирования головы (профессиональные, спортивные травмы). Кроме того, свойственные осложненной миопии изменения глазного дна мешают вовремя диагностировать другие глазные заболевания: трудно распознать глаукоматозную атрофию диска зрительного нерва и застойный сосок, изменены условия определения внутриглазного давления.
Миопия осложненная (злокачественная, дистрофическая):
>рецидивирующие кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, очаги атрофии в сетчатке и собственно сосудистой оболочке;
>периферическая дистрофия сетчатки (кистозная, решетчатая);
>отслойка сетчатки;
>катаракта;
>дистрофия стекловидного тела.
Рефракционная хирургия. В современной офтальмологии основным принципом хирургической коррекции аномалий рефракции является изменение исходной кривизны поверхности роговицы. Чаще всего такие операции выполняют при миопии. Существует два основных варианта вмешательства:
1)радиальная кератотомия, т. е. нанесение непроникающих радиальных надрезов на периферии роговицы, после которых эти участки несколько выпячиваются под действием внутриглазного давления, а центральная зона уплощается и теряет несколько диоптрий избыточной преломляющей способности (в среднем от 1,0 до 4,5 D). Выполняют либо скальпелем (в настоящее время редко), либо с помощью коагуляции эксимерным лазером — фоторефракционная кератотомия (ФРК);
2)лазерный кератомилез (LASIK), при котором частично иссекают дисковидный лоскут с поверхности роговицы и откидывают на ее
периферию. После этого лишенный эпителиального покрытия
центральный участок истончают до нужной степени, контролируемой компьютером, с помощью коагуляции эксимерным лазером. Затем смещенный поверхностный лоскут возвращают в исходную позицию и целостность прозрачной истонченной роговицы восстанавливается в течение нескольких часов, а ее преломляющая сила может быть уменьшена на 6,0—9,0 D (в зависимости от индивидуальных свойств конкретной роговицы — толщины, упругости тканей).
Оптимальный возраст пациентов от 21 года до 42 лет (в некоторых случаях допустимо с 18 лет). Непременным условием является отсутствие признаков прогрессирующей миопии, подтвержденное данными ультразвуковой эхобиометрии глаза (в динамике) в течение года. Учитывая отсутствие или выраженную недостаточность аккомодации, типичную при близорукости, нежелательно полностью устранять миопическую рефракцию на одном из оперируемых глаз: возможность зрительной работы для этого глаза на близком расстоянии и сохранение бинокулярного зрения обеспечиваются при условии сохранения остаточной миопии в 1,5— 2,0 D. Таким образом, исключается вероятность послеоперационной аккомодационной астенопии. После радиальной кератотомии возможны такие осложнения, как приобретенный астигматизм, разрывы радиальных послеоперационных рубцов роговицы вследствие травм глаза, кератиты с последующим образованием бельма. Лазерный кератомилез редко осложняется центральной дистрофией роговицы.
Рефракционная хирургия:
радиальная кератотомия;
фоторефракционная кератотомия (ФРК);
лазерный кератомилез (LASIK).
Лекция 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА
К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза относятся веки, глазница, слезные органы, конъюнктива и глазодвигательные мышцы. Заболеваниям конъюнктивы посвящена отдельная лекция.
Веки — сложноорганизованные структуры, прикрывающие глазное яблоко спереди. Клинически в них принято выделять две пластины: кожномышечную и тарзоконъюнктивальную. В каждой пластине последовательно различают два слоя: наружный — кожа и круговая мышца глаза, внутренний — тарзальная пластинка и конъюнктива. Известно, что кожа век наиболее тонкая: ее толщина менее 1 мм. Это обстоятельство, а также уменьшение эластичности кожи век с возрастом и их высокая подвижность служат определяющими факторами в появлении
инволюционных изменений в этой области. Круговая мышца глаза, образованная поперечнополосатыми волокнами и представляющая собой сфинктер глазной щели, ответственна за закрытие глаза и непроизвольное мигание. Иннервация круговой мышцы глаза осуществляется веточками лицевого нерва, поражение которых сопровождается появлением лагофтальма.
Тарзальная пластинка — это каркас века, представленный плотной соединительной тканью. Она прикрепляется к краям глазницы с помощью внутренней и наружной связок век. Ее задняя поверхность вогнутая, повторяет форму глаза. Верхняя тарзальная пластинка содержит 30—40 мейбомиевых желез, нижняя — 20—30 желез, расположенных перпендикулярно свободному краю века. Их жировой секрет формирует поверхностный слой слезной пленки. Конъюнктива плотно фиксирована к задней поверхности тарзальной пластинки, в области сводов она подвижна. В конъюнктиве век располагаются продуцирующие муцин железы, имеющие важное значение в увлажнении и трофике роговицы.
Рассматривая анатомию век, следует упомянуть и о строении ретракторов век. Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается от малого крыла клиновидной кости, проходит
под верхней стенкой глазницы, образует сухожилие, к которому сверху прикрепляется глазничная перегородка. Широким сухожилием мышца прикрепляется к претарзальным пучкам круговой мышцы глаза и передней поверхности тарзальной пластинки. Такая топография мышцы обеспечивает быстрые мигательные движения с минимальными временными интервалами закрытия глаза. В веке также присутствует симпатическая верхняя тарзальная мышца. Аналоги этих структур имеются и на нижнем веке.
Веки защищают переднюю поверхность глазного яблока от высыхания и воздействия факторов окружающей среды, обеспечивая таким образом влажность роговицы и постоянное увлажнение конъюнктивы. Моргание способствует равномерному распределению слезной жидкости на передней поверхности роговицы, в результате чего образуется гладкая поверхность с высокими оптическими свойствами, и помогает в отведении слезы. Веки ограничивают количество проникающего в глаза света. Рефлекторное смыкание век происходит в ответ на механические (инородные тела, касание ресниц), зрительные (ослепляющие вспышки) или звуковые (внезапный громкий звук) раздражители.