Кардиопульмональное нагрузочное тестирование(КПНТ) Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (IIaC). При рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (IC), для назначения физических тренировок (IIaC).

Инвазивная коронарография рекомендуется пациентам с СН и стенокардией устойчивой к терапии, или симптоматической желудочковой аритмией, или внезапной остановкой сердца (которые считаются потенциально подходящими для реваскуляризации) с целью установления диагноза ИБС и степени его тяжести , которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда.

Катетеризация левых и правых отделов сердца

Рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (IC)

КТ сердца может рассматриваться у пациентов с СН и с низкой и средней предтестовой вероятностью ИБС или у пациентов с сомнительными результатами неинвазивных стресс-тестов, с целью исключения стеноза коронарной артерии.

Позитронно-эмиссионная томография может использоваться для определения ишемии и жизнеспособности миокарда.

Иная диагностика Тест 6 минутный ходьбы (6МТХ)

Дистанция 6МТХ может быть использована для определения ФК ХСН и объема физических тренировок (IIa, C).

Биопсия миокарда показана при подозрении на миокардит или инфильтративные заболевания сердца .

Генетическое тестирование рекомендовано больным с ДКМП и АВ- блокадой или внезапной смертью близких родственников и может потребоваться профилактическая постановка кардиовертера-дефибриллятора.

Целью лечения пациентов с установленной СН является:

улучшение клинического статуса

улучшение функциональной способности

улучшение качества жизни

предотвращение госпитализации

снижение смертности

Немедикаментозное лечение ХСН

Ограничение потребления соли: при I ФК до 3 г NaCl; при II ФК до 1,5 г NaCl; при III-IV ФК <1,0 г NaCl.

Ограничение потребления жидкости (в среднем 1- 1,5 л/сут).

Контроль массы тела.

Режим физической активности.

Вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Препараты для лечения ХСН

доказавшие способность к снижения смертности и заболеваемости именно при ХСН

ИАПФ применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % рекомендованы в дополнение к бета-блокаторам у симптоматических пациентов с СН-нФВ

Начало терапии ИАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст.

Начинать с низких доз (1/4 средней терапевтической дозы). Титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели.

Контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы

ИАПФ необходимо титровать до максимально переносимой дозы для достижения адекватного торможения РААС.

Основные ИАПФ для лечения и профилактики прогрессирования ХСН

Каптоприл (капотен, тензиомин) – начальная доза 6.25 мг, в течение 2 нед. увеличивают дозу до 25-50 мг 3 раза в день.

Эналаприл (энап, эднит, ренитек) – начальная доза 2,5 мг 2 раза в день, в течение 2 нед. увеличивают до 10 мг 2 раза в день.

Периндоприл ( престариум, коверекс) – начальная доза 2 мг, затем в течение 2 нед. увеличивают дозу до 10 мг.

Лизиноприл– начальная доза 2,5 мг в сутки. , затем в течение 2 нед. увеличивают дозу до 20 мг.

Зофеноприл начальная доза 7,5 мг 2 раза в день, затем в течение 2 нед. увеличивают дозу до 30 мг 2 раза в день.

Трандолаприл начальная доза 0,5 мг, затем в течение 2 нед. увеличивают дозу до 4 мг.

Рамиприл начальная доза 2,5 мг , затем в течение 2 нед. увеличивают дозу до 10 мг.

Основные позиции по применению иАПФ при ХСН(IА)

Эффективность использования иАПФ может снижаться:

-при ишемической этиологии ХСН у женщин - при одновременным применении с НПВП (за счет конкурентной блокады простоциклина , стимулированного кининовой системой).

Эналаприл, каптоприл , фозиноприл повышает толерантность к нагрузке , замедляет прогрессирование заболевания, снижает частоту госпитализаций.Периндоприл эффективен у пожилых и перспективен в лечении ХСН с сохраненной ФВ и ХСН ишемического генеза.

Лизиноприл , имеет преимущество у больных ХСН с поражением печени и желчевыводящих путей, ожирением, при необходимости одновременного приема НПВП. Применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН. Уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН.

Основные позиции по применению β-блокаторов

Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % вместе с ИАПФ (АРА) и АМКР (IA).

Могут быть назначены больным СНпФВ и СНсФВДолжны назначаться клинически стабильным пациентам.

Необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, вес пациента. в случае внезапного увеличения веса необходимо увеличение дозы мочегонных препаратов.

Контролировать б/х анализ крови через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последней титрации дозы

Общий принцип назначения β-блокаторов: 1/6 от средней терапевтической или 1/8 от максимальной дозы, увеличение медленно 1 раз в 2 недели, общий срок достижения оптимальных доз -2-6месяцев

Бисопролол (конкор) – начальная доза 1,25 мг/сут, оптимальная 10 мг/сут.

Карведилол (дилатренд) α-β-адреноблокатор помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ у пациентов с СНсФВ (IIbС) - начальная доза 3,125 мг/сут, оптимальная 50 мг/сут

Метопролол сукцинат - начальная доза 12,5 мг/сут., оптимальная 150 -200 мг/сут

Небиволол- начальная доза 1,25мг/сут, оптимальная 10 мг/сут.