Коленный сустав (art.Genus)
Сустав образован мыщелками бедрененной кости, мыщелками большеберцовой кости ( facies articulares superior) и надколенником (facies articulares patellae) который соединяется с (facies patellaris femoris).
Cуставные поверхности покрыты гиалиновым хрящем .
Конгруентность суставных поверхностей дополняют хрящевые мениски (meniscus mediale et laterale).
Латеральный мениск имеет форму незамкнутого круга (О), медиальный – серповидной формы (C). Внутренний край мениска заострен и свободен. Наружный край фиксирован к капсуле сустава. Верхняя поверхность мениска вогнута. Спереди между менисками натянута lig. transversum genus. У менисков есть передние и задние рога. Задние рога обеих менисков и передний рог наружного фиксирован к eminentia intercondylaris. Передний рог внутреннего мениска переходит в lig.transversum genus и это объясняет частые его повреждения. Таким образом, концы менисков фиксированы, а тело подвижно.
Мениски наружным краем прикрепляются к капсуле сустава и делят коленный сустав на два отдела – верхний – бедренно-менисковый (обширный) и нижний – большеберцово-менисковый (щелевидный). Оба отдела сообщаются между собой через узкие щели, то при воспалительных процессах и отеке тканей они закрывают и изолируют части сустава друг от друга. Это имеет практическое значение при определении локализации воспалительных процессов для правильного вскрытия отделов сустава.
Art.genus – сложный, двухостный, блоковращательный, комплексный сустав.
Суставная камера на бедре прикрепляется выше суставного хряща, обходит facies patellaris. По бокам идет между мыщелками и надмыщелками, не покрывая последних. На большеберцовой кости, прикрепляется по краям суставной поверхности мыщелков ниже margo infragenoidalis. На надколеннике фиксирован к краям его хрящевой поверхности и сростается с сухожилиями четырехглавой мышцы бедра.
Капсула состоит из наружной фиброзной и внутренней синовиальной оболочек. Синовиальная оболочки образует ряд выпячиваний – заворотов, которые увеличивают объем полости сустава. Завороты могут служить местом скопления патологической жидкости ( гной или кровь).
Различают девять заворотов. Самый большой, непарный – передневерхний, расположен на 4-6 см выше надколенника. Спереди от него находится сухожилие четырехглавой мышцы бедра, сзади- бедренная кость, от которой он отделяется слоем жировой клетчатки, позволяющей без вскрытия капсулы сустава скелетировать кость. Заворот часто сообщается с bursa suprapatellaris.
Нижние боковые отделы верхнего переднего заворота переходят с медиальной стороны в передний верхнее-медиальный, а с латеральной – в передневерхний латеральный заворот. Оба последние расположены по бокам и выше надколенника спереди от переднее-медиальной и предне-латеральной поверхности мыщелков бедренной кости, позади фиброзного слоя капсулы сустава, прикрыты mm.vastus medialis et lateralis и retinaculum patellae mediale et laterale. По бокам они спускаются до менисков и через щели между менисками и facies articularis superior tibiae ( суставной поверхности tibiae) сообщаются с нижними заворотами – передним нижним медиальным и предним нижним латеральным заворотами. Оба последние расположены ниже менисков между капсулой и поверхностью tibiae и переходят в задний нижний медиальный и латеральный, ограниченные сверху менисками, спереди и с боков tibiae, сзади – сумкой сустава. Концы заворотов с медиальной стороны замкнуты. Задние верхний медиальный и латеральный завороты расположены выше менисков. Они как и задние нижние не сообщаются друг с другом.
Синовиальная оболочка образует ряд складок. Некоторые из них имеют скопления жировой ткани, вдаются в полость сустава. Особенно развиты plicae aleres, расположенные по сторонам от надколенника и уходят до менисков. От места их соединения ниже верхушки надколенника имеется третья синовиальная складка plicae sinovialis infrapatellaris, соединяющая межмыщелковые ямки бедренной и большеберцовой костей и верхушку надколенника. Между ее листками расположен довольно большой комок жира подвергается изменениям (болезнь гофры) в результате хронической ревматизации, проявляется болями, наличием выпота и ограничивает движения в суставе, что вызывает необходимость удаления жирового комка.
Plicae infrapatellaris вместе с крестообразными связками делит сустав на наружный и внутренний отделы, что необходимо учитывать при артротомии.
Важное значение в патогенезе параартикулярных флегмон имеют синовиальные сумки, расположенные вокруг сустава.
Наиболее постоянными и часто сообщающимися с полостью сустава являются:
Bursa suprapatellaris
Bursa subtendinei m.gastrocnemii medialis (сумка медиальной головки икроножной мышцы)
Bursa m.semimembranosi (сумка полуперепончатой мышцы).
Сумка подколенной мышцы (bursa m.poplitei). Расположена между сухожилием мышцы и синовиальной оболочкой, соединяет задний верхний и задний нижний латеральные завороты, образуя recessus subpopliteus. Его нижний конец прилежит к art.tibiofibularis proximalis ,а иногда сообщается с ним.
Полости сустава сообщаются с синовиальными сумками мышц, являются слабыми местами в капсуле сустава. Прорываясь через слабые места гной может образовать передние межфасциальные и подфасциальные флегмоны под головками m.quadriceps femoris. При подколенных затеках гной из подколенной ямки распространяется на бедро и на голень.
Капсула сустава укреплена спереди – сухожилия m.quadriceps femoris, надколенником и его связкой (lig.patellae).
По бокам – retinaculum patellae mediale et laterale и tractus iliopubicus.
Снаружи- lig.collaterale fibulare ( от латерального надмыщелка и головки fibulae), сухожилием m.biceps femoris и m.popliteus.
Изнутри – lig.collaterale tibiae (от медиального надмыщелка и медиальной поверхности tibiae и сухожилием pes anserinus)
Сзади – mm.gastrocnemii, m.plantaris, m.popliteus, m.semimembranosi, lig.popliteum obliquum.
Укрепляют сустав и крестообразные связки. Передняя крестообразная связка натянута от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра к area intercondylaris anterior. Задняя крестообразная связка (lig.cruciatum posterior) натянута от наружной поверхности медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior. При их повреждении возникает симптом выдвижного ящика, а при повреждении боковых связок – симптом бокового качания.
Наибольшая вместимость сумки наблюдается при слегка согнутом положении голени под углом 14 градусов к бедру. Это физиологическое состояние покоя. При сильном сгибании емкость уменьшается.
Кровопостачают сустав rete articularis genus, в котором учавствуют:
A.genus descendens (a.femoralis)
Aa.genus superior medialis et lateralis
Aa. genus inferior medialis et lateralis
A.genus media
Aa.perforantes (a.profunda femoris)
A.recurrens tibialis anterior
R.descendens a.circumflexa femoris lateralis
Эта артериальная сеть имеет большое значение в окольном кровотоке при перевязке подколенной артерии.
Иннервируют сустав____________ запирательный и седалищный нервы.
Область голени ( regio cruris).
Границы:
Вверху – круговая линия, идущая через tuberositas tibiae.
Внизу – круговая линия, проведенная над основаниями лодыжек.
Снутри – линия, проведенная по медиальному краю tibiae.
Снаружи – от головки fibulae к точке на 1 см. латеральнее латеральной лодыжки.
Передняя область голени (region cruris anterior).
Кожа тонкая, _________,покрыта волосами. В подкожной клетчатке проходят:
Мелкие подкожные вены;
R. cutanei cruris medialis (n.saphenus);
R. cutanei (r. anterior n. obturatorius);
N. Saphenus (сопровождает v.sahena magna);
V. saphena magna,проходит вдоль медиального края tibiae;
N. cutaneus surae lateralis(n.peroneus communis);
N. peroneus superfacialis, в нижней трети голени,появляются между m.peroneua brevis и m.extensor digitorum longus.
От собственной фасции к fibulae отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, разделяющие подфасциальное пространство голени на переднее, латеральное и заднее костно-фиброзные ложа.
В латеральном костно-фиброзном ложе располагаются:
M.peroneus longus et brevis, которых иннервирует n.peroneus superficialis. Последний проходит через canalis musculoperoneus superior. Канал образован головками m.peroneus longusи шейкой fibulae. Направляется вниз и вперед, заканчивается у передней межмышечной перегородки. В канал вступает n.peroneus communis и делится на n.peroneus profundus, прободающий переднюю межмышечную перегородку и вступающий в переднее костно-фиброзное ложе, и n.peroneus superficialis. Последний проходит между мышцами, а в нижней трети голени между m.peroneus brevis и передней межмышечной перегородкой, пронизывает ее, проникает в подкожную клетчатку спереди от латеральной лодыжки направляется на тыл стопы. Кровоснабжается латеральное костно-фиброзное ложе за счет a.tibialis anterior и a.peronea.
Переднее костно-фиброзное ложе.
Ограничено:
Спереди и снаружи – fascia cruris;
Сзади- septum intermusculare anterior, fibulae и membrana interossea cruris;
Медиально – латеральной поверхностью tibiae.
Cодержимое:
M.tibialis anterior;
M. extensor digitorum longus;
M. extensor hallucis longus;
Сосудисто – нервный пучек, состоящий из a.et v v.tibiales anterior и n.peroneus profundus.
Сосудисто – нервный пучек в верхней трети голени располагается между m.tibialis anterior и m.extensor digitorum longus, а в средней и нижней трети между m.tibialis anterior и m.extensor hallucis longus на межкостной мембране.
A.tibialis anterior проникает в ложе через membrana interossea cruris и сопровождении двух вен. Отдает a.reccurrens tibialis anterior. Проецируется на середине расстояния между tuberositas tibiae и головкой fibulae (верхняя точка) к середине межлодыжковой мышци.
Задняя область голени (regio cruris posterior).
Кожа тонкая, ------------,покрыта волосами. В подкожной клетчатке позади медиального края tibiae в сопровождении n.saphenus проходит v.saphena magna. В фасциальном канале Пирогова, в борозде между головками икрокожной мышци, в сопровождении n.cutaneus surae medialis проходит v.saphena parva. Между стволами большой и малой подкожных вен имеются многочисленные анастомозы,что способствует оттоку крови.
При слабости стенок и недостаточности клапанов наблюдается варикозное расширение вен. Варикозным расширением вен называется удлиненное и неравномерное увеличение их просвета с образованием выпячивания стенок и развитием узлоподобной извитости сосудов в результате грубых паталогических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. Чаще страдают поверхностные вены нижних конечностей.
На нижней конечности различают подкожные, глубокие и коммуникантные вены. Большая подкожная вена (v.saphena magna) – самая длинная вена человека, поднимается по передневнутренней поверхности нижней конечности, идет в подкожной клетчатке в расщеплении поверхностной фасции, прободает решетчастую пластинку овальной ямки и впадает в бедренную вену на расстоянии 3-4 см ниже паховой связки. Вблизи устья v.saphena magna имеет два крупных притока: vv. Saphena accesoria medialis et lateralis, коьорые иногда принимают за большую подкожную вену. У места их впадения в бедренную вену вливаются vv.pudentae externae, v.epigastrica superficialis и v.circumflexa ilium superficialis. Перед впадением они могут сливатся в один ствол. Эти вены играют важную роль в развитии послеоперационных рецидивов варикозного расширения вен.
V.saphena magna проецируется на кожные покровы по линии, соединяющей точку, расположенную между медиальной и средней третью паховой свяски с медиальным мыщелком бедра. В средней и нижней трети бедра ее часто сопровождает медиальный кожный нерв. На голени v.saphena magna проходит вдоль медиального края tibiae в сопровождении n.saphenus.
Малая подкожная вена, v.saphena parva собирает кровь с наружной поверхности стопы и задней поверхности голени. В верхней части голени она проходит в фасциальном канале Пирогова,в борозде между головками икроножной мцшци в сопровождении n.cutaneus surae medialis и впадает в подколенную вену.
Глубокие вены по две сопровождают одноименные артерии. В подкожной ямке они впадают в подколенную вену, которая переходит в бедренную, а под паховой связкой – в наружную повсдошную.
Коммуникантные вены находятся под фасцией голени и бедра в мышцах и между мышцами. Часть их перфорируют фасцию и соединяют подкожные вены с глубокими. Эти вены называются перфорантными. Существуют прямые и непрямые перфорантные анастомозы. Наиболее важны прямые перфорантные анастомозы,которых больше всего в нижней части голени над медиальной лодыжкой ( группа Коккета). Они соединяют стволы подкожных вен с глубокими.
Вены нижних конечностей снабжены множеством двустворчастых клапанов. При смыкании створок клапана просвет вены закрывается и кровь может течь только в центральном направлении. Наиболее часто клапаны размещаются ниже ниже слияния двух стволов,ниже впадающих притоков. В большой подкожной вене имеется 3 – 25, в бедренной - 1-6, в малой подкожной- 4-18 клапанов. В нижней полой и подвздошных венах клапаны отсутствуют. В перфорантных венах по два клапана – в начале и в конце ствола. Они пропускают кровь только вглубь.
Арнольд описал схему венозного кровообращения нижних конечностей. По его мнению для поддержания нормального кровотока необходимы три фактора : первый – работа левой половины сердца, второй – сокращение мышц голени, которые перемещают кровь во время систолы, дальше в глубокие вены. Третьим фактором является полноценная функция венозных клапанов, которые способствуют прохождению крови только в одном направлении. Для поверхностных вен «мышечный насос» не имеет значения.
Сущность варикоза является расширение поверхностных вен, за увеличения диаметра которых следует недостаточность клапанов.
Из-за недостаточности клапанов, неполного их закрытия наступает порочный круг кровообращения.
Из подкожных вен голени кровь поступает в глубокие вены и поднимается вверх до устьев большой подкожной вены, где часто кровь опять попадает обратно в большую подкожную вену. Во время ходьбы при несостоятельности подкожных и перфорантных вен появляется рефлюкс (в обратном направлении ток крови) по варикозным венам сверху, а также из глубоких вен во время сокращения икроножных мыщц. В таких случаях вены переполняются и в них задерживается до 1 литра крови.
Для выявления клапанной недостаточности поверхностных вен чаще используется проба Троянова-Грендельбурга. Для выявления несостоятельности перфорантных вен наиболее демонстративна проба Пратта и Тренделенбурга проба Шейниса. Среди проб выявляющих проходимость и функциональное состояние глубоких вен наиболее известно проба Пратта и проба Дельбе-Пертеса.
Для лечения варикозного расширения вен применяется склерозирущяя терапия, хирургические и комбинированные методы. Склерозирующая терапия основана на том, что некоторые вещества, введенные в просвет вены вызывают коагуляцию крови и облитерацию ее просвета. Наиболее распространенными в настоящее время имеют оперативные способы лечения. К операции предъявляют следующие – она должна ликвидировать обратный ток крови в систему большой и малой подкожных вен из повздошной или бедренной, ликвидировать ток крови из глубоких вен в подкожные вены через перфарантные вены с пораженными клапанами и обеспеченными отток крови из нижней конечности по глубоким венам. Она предусматривает полное иссечение варикозное измененных подкожных вен, имеющих несостоятельные клапаны. Поэтому хирурги при оперативном лечении используют комплекс оперативных вмешательств. Наиболее часто применяется операция Троянова-Тренделенбурга в сочетании с операцией Бебкока, Нарата или Маделута и лигатурные методы.
Большую подкожную вену сопровождают подкожные лимфатические сосуды, которые вливаются в паховые узлы. На латеральной и задней поверхности голени вместе с малой подкожной веной идут поверхностные лимфатические сосуды, которые впадают в узлы подколенной ямки.
При затруднении лимфооттока наблюдаются отеки, иногда приводящие к слоновости.
. N. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis) от слияния с n. cutaneus surae medialis (n. tibialis) образует n. suralis, которые пронизывая фасцию, выходит в подкожную клетчатку на середине голени и направляется к латеральной лодыжке. В подкожной клетчатке можно встретить n. cutaneus femoris posterior и r. anterior n. obturatorius.
Глубже расположена собственная фасция. Ее глубокая пластинка разделяет подфасциальное пространство голени на заднее – поверхностное фиброзное и переднее – глубокое костно-фиброзное ложе.
В поверхностном фасциальном ложе в жировой клетчатке располагаются:
nn. cutaneus surae medialis et lateralis;
m. plantaris;
m. gastrocnemius;
m. soleus.
Последние соединяясь образуют m. triceps surae, которые на середине голени переходят в пяточное сухожилие (tendo calcanei или Аххилово сухожилие).
В переднем глубоком костно-фасциальном ложе, между задней поверхностью tibiae, fibulae и межкостной мембраной и глубоким листком фасции располагаются:
m. tibialis posterior;
m. flexor digitorum longus;
m flexor hallucis longus;
сосудисто-нервный пучок: a. et v. tibialis posterior и n. tibialis, который проходит через canalis cruropopliteus (голено-подколенный канал Грубера)
Последний ограничен:
Спереди – m. tibialis posterior;
Сзади – глубоким листком фасции голени и m. soleus ;
Латерально – m. flexor hallucis longus;
Медиально – m. flexor digitorum longus.
Через верхнее входное отверстие, ограниченное:
Спереди – m. popliteus;
Сзади – arcus tendineus m. solei
В канал входят n. tibialis и a. poplitea, которая делится в канале на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Через переднее отверстие канала, пронизывая membrana interossea в переднее костно-фиброзное ложе голени выходят a. tibialis anterior и входят две вены.
А.tibialis posterior является продолжением подошвенной артерии , спускается вниз по каналу Груббера и выходит через нижнее отверстие, между m.tibialis posterior и Ахиловоым сухожилием, проникает в лодыжковый канал. Рядом с задней большеберцовой артерией и латерально лежит n.tibialis.
Проекционная линия задней большеберцовой артерии идёт от точки, отделяющей на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости, сверху к средине расстояния между медиальной лодыжкой и Ахилловым сухожилием.
Задняя большеберцовая артерия в верхней трети голени отдаёт a.peronea, которая проникает в canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади m. flexor hallucis longus, спереди - m.tibialis posterior, снаружи – fibula.
Походу сосудисто-нервного пучка располагается клетчатка, которая сообщается с клетчаткой подколенной ямки, походу передних большеберцовых сосудов с клетчаткой переднего ложа голени и внизу через лодыжковый канал с клетчаткой подошвы.
В результате недостаточности кровоснабжения голени (эндартериит, облитерирующий атеросклероз) наблюдается переменная хромота (нарушение походки) – синдром Шарко: возникают парестезии, судорожные боли в мышцах голени, вынуждающее больного переодически останавливаться при ходьбе, наблюдается бледная мраморного цвета кожа большого пальца, ослабление пульсации на а.tibialis posterior и a. dorsalis pedis.
Область медиальной лодыжки
(region malleolaris medialis)
Границы: спереди – линия проведённая от медиальной лодыжки к бугристости ладьевыдной кости
Сзади внутренний край Ахиллового сухожилья
Снизу – внутренний край m.abductor hallucis.
Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке проходят:
rr. calcanei (а.tibialis posterior)
rr. malleolares mediales (а.tibialis posterior)
3. v. saphena mgna
4. n. saphenus
5. rr. calcanei medialis (n.tibialis)
Фасция голени между медиальной лодыжкой и пяточной костью уплотнена и образует retinaculum mm.flexorum, от которой отходят плотные фиброзные перегородки. Фиброзные перегородки участвуют в образовании костно-фиброзных каналов, в которых окутанные синовиальным влагалищем, проходят сухожилье мышц, сосуды и нервы.
. Пространство между пяточной костью, медиальной лодыжкой и retinaculum mm.flexorum получило название – лодыжковый канал (canalis maleolaris). В канале спереди назад располагаются:
Сухожилье m.tibialis posterior
Кзади от него сухожилье m.flexorum digitorum longus
ещё более иззади – а.tibialis posterior, с двумя венами и латерально от сосудов n.tibialis
Сзади и латерально – сухожилие m.flexorum hallucis longus.
В канале сосуды и нервыделяться на свои конечные ветви: aa. et nn.plantales leterales et medsales.
Сзади лодыжки около пяточного сухожилья можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии.