
1
– v. saphena magna – большая подкожная вена в
области внутренней лодыжки начинается
впереди медиальной лодыжки и следует
по медиальной поверхности голени вверх.
7 – v. jugularis interna - внутренняя яремная вена
13 – v. subclavia – подключичная вена
Анатомия бедренной артерии
Локтевая ямка
Вены,
проходящие через локтевую ямку рис.
рис. 1
АНАТОМИЯ
Анатомические особенности поверхностных вен предплечья показаны на рис.1.
Медиальная подкожная вена верхней конечности (v. basilica) переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica (через посредство v. mediana cubiti).
Латеральная подкожная вена верхней конечности (v. cephalica) следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь она анастомозирует с v. basilica.
Медиальная подкожная вена обеспечивает быстрый доступ к периферической венозной сети, хотя часто она не видна. Вена крупная, и в неё легко попасть «вслепую».
Подключичная вена
рис. 2 поверхностные анатомические ориентиры для чрескожного введения катетера в подключичную и ярёмные вены. Круглыми метками указаны точки для пункции вен.
Поверхностные анатомические ориентиры для катетеризации подключичной вены представлены на рис. 2. Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней ярёмной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка лёгкого находится глубже артерии.
Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Иглу вводят под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы (точка 1 на рис. 2). Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол (рис. 2), и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла (точка 2 на рис. 2).
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля йодом и спиртом. Анестезия у взрослых - местная (0,25 % раствор новокаина или тримекаина, 10 мл); у детей до 5 лет — наркоз. Положение больного на спине, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки располагаются вдоль туловища. Детям и лицам гиперстенической конституции под лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.
В
настоящее время для одномоментной
пункции подключичной вены и ее
катетеризации
используются над- и подключичный доступы.
Наиболее распространенным
и более безопасным является подключичный
доступ
к вене.
После местной анестезии игла, вколотая
на границе внутренней и средней
трети ключицы, ниже нее на 1-1,5 см, под
углом в 25-45о
к
ключице и 20-30о
к плоскости грудной клетки, направляется
под ключицу кзади и кнутри с ориентацией
на верхний край грудипо-ключичного
сочленения (рис. 3). При таком направлении
внутренний конец иглы должен оказаться
вблизи угла, образованного
внутренней яремной и подключичной
венами. По мере продвижения
иглы между ключицей и I
ребром периодически для обезболивания
вводится по 1-2 мл новокаина. Появление
струйки венозной крови
в шприце свидетельствует о проколе
стенки подключичной вены. После этого
через просвет иглы вводится катетер
(если позволяет его диаметр) или капроновый
эластичный проводник диаметром
приблизительно 1 мм. Пункционную
иглу извлекают и по проводнику в верхнюю
полую вену проводят катетер на глубину
10-12 см (методика Сельдингера). Катетер
надежно
фиксируют пластырем или швом к коже,
чтобы избежать его смещения
во время транспортировки.
Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене. Точка вкола иглы при этом располагается в углу между верхним краем ключицы и прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной — грудино-ключично-сосцевидной – мышцы. При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20о по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения одинаковое по всей подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образованного ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Остальные этапы катетеризации те же, что и при подключичном доступе.
Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подключичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции и выраженные нарушения свертываемости крови. Частота осложнений, обусловленных пункцией подключичной вены, составляет от 0,17 до 3 %. К ним относятся прокол плевры с образованием пневмогемоторакса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв части катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полостей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной артерии и пр. Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого метода при восполнении острой кровопотери неоспорима.