Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

Стратегия ведения больного Задача № 33

1. Предварительный диагноз.

Инфекционный эндокардит, протезированного аортального клапана, подострое течение. Активность III ст. с геморрагическим, острым нефритическим и суставным синдромами и двусторонней пневмонией.ХСН II Б ст., ФК III,

2. Стратегия ведения больного

Посев крови, забор крови из разных мест независимо от температуры тела.

ЭХО КГ, в том числе чрезпищеводная. Консультация нефролога.

Комбинированная антибактериальная терапия бактерицидными антибиотиками с учетом данных посева крови и нефротоксичности, не менее 4-6 недель.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Прямые антикоагулянты. Коррекция артериальной гипертензии.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия.

При неэффективности терапии – хирургическое лечение

ГОСУДАРСТВЕННОЕ бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 34

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная Н. 56 лет, обратилась за консультацией по поводу «заболевания суставов».

Жалобы: на болезненность мелких суставов 2-4 пальцев кистей и лучезапястных суставов с обеих сторон, «скованность» в них по утрам, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5⁰ С.

Анамнез болезни: больна около 6 лет. Ухудшение после переохлаждения впервые появились боли и припухлость в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-4 пальцев обоих кистей, суставы гиперемированны, болезненны, отечны. Лечилась аспирином и водочными компрессами. Через неделю улучшение. При следующем ухудшении, возникшем без причины – обратилась к терапевту - рекомендовано 6 инъекций ортофена, индометациновая мазь, после чего почувствовала улучшение. В течение последующих лет отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период. Последний год появилась скованность движений по утрам в лучезапястных и правом локтевом суставах продолжительностью около часа. Ухудшилось самочувствие: появилась общая слабость, быстрая утомляемость, стало трудно выполнять мелкие манипуляции. Была обследована в районной больнице, пролечена в течение двух недель ортофеном. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на консультацию для уточнения диагноза.

Анамнез жизни: перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Страдает генитальным эндометриозом. Имеет двух детей. У старшей дочери – фотодерматоз. Климакс с 48 лет.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. ИМТ: 25, температура тела 37,2^о С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Отечность и болезненность пястно-фаланговых суставов. В области правого лучезапястного сустава имеется выраженная припухлость. Объем движений в пястно-фаланговых и правом лучезапястном суставах ограничен. Периферические лимфоузлы – не изменены. Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание везикулярное, 18 в мин. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье. Ритм сердца правильный, 1 тон на верхушке сердца приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 82 удара в минуту. АД d,s 140/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10 х 8 х 7 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК: эр. - 2,7Т/л, Hb. 90г/л., ЦП 0,84, л. – 11,9Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 5,0%, сегментоядерные нейтрофилы- 70%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%, СОЭ 40 мм/час. ОАМ: цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция слабо-кислая, уд. плотность 1,018, белок, сахар отсутствуют. Эритроциты отсутствуют, лейкоциты единичные в п/зр, цилиндры отсутствуют. ЭКГ: синусовый ритм, 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.

R – графия суставов кистей: в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, а также в правом лучезапястном суставе (эпифизы костей) определяется остеопороз, краевые эрозии. В пястно-фаланговых суставах 3-4 пальцев справа – сужение суставной щели.