Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения.

Задача № 24

1. Эрозивный бульбит, хронический неатрофический гастрит,

фаза обострения, средняя степень тяжести, ассоциированные с НР.

Аномалия формы желчного пузыря (перегиб в области тела) с его

дискфунцией по гипотонически – гипокинетическому типу.

2. Диета, дробность (5-6 раз в день), стол №5 по Певзнеру.

- проведение эррадикационной терапии первой линии

(ИПП+клацид+амоксициллин).

- после проведения эррадикационной терапии и эпителизации

эрозий препараты с желчегонным и спазмалитическим (на сфинктер

Одди) действием – одестон.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 25

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная Г., 16 лет, поступила с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, тошноту, отрыжку воздухом, провоцирующиеся чаще жирной, жареной пищей и физической нагрузкой. Впервые боли в животе появились в возрасте 4-х лет, носили ноющий характер. На УЗИ было выявлено снижение сократительной способности желчного пузыря. Получала курсы аллохола, минеральной воды, беззондовые тюбажи. Последние 6 лет к врачу не обращалась. Лечение не получала, диету не соблюдала. Около года назад боли усилились, приобрели приступообразный характер.

Семейный анамнез отягощен: у мамы - желчекаменная болезнь.

Объективно: общее состояние средней тяжести, физическое развитие среднее, дисгармоничное, (рост 160 см, вес – 79 кг, индекс массы тела 30,8). температура 37,2^оС. Кожные покровы чистые, розовые. Зев спокоен. Небные миндалины I-II степени, спаяны с дужками. Лакуны расширены, язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца: левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – III ребро; правая – правый край грудины. Тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту, АД 110/65 мм.рт.ст. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье, печень у края реберной дуги. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера положительны. Стул со склонностью к запорам. Диурез без особенностей.

Данные дополнительных исследований: общий анализ крови: Эр-3,8 Т/л, Нв-102 г/л, ЦП - 0,7; Л- 9,2 Г/л, п-4%; с-58%; лимф-30%; мон-6%, эоз-2%; СОЭ-22 мм/ч.

Билирубин – 10,5 мкмоль/л (непрямой); АЛТ – 31,5 ЕД/л (N=12-38 Ед/л), АСТ-20,8 ЕД/л (N=14-36 Ед/л); щелочная фосфатаза – 498 ед/л (N=71-213 ед/л); амилаза – 38 ед/л (N=0-100 ед/л).

УЗИ брюшной полости: печень, поджелудочная железа – без особенностей; желчный пузырь обычной формы 87×25 мм, стенка утолщена 5 мм; полость неоднородная диффузно, сократительная способность резко снижена.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения.

Задача № 25

1. Хронический холецистит, обострение, застойные изменения в

желчном пузыре с формированием билиарного сладжа в виде гиперэхогенной взвеси. Алиментарно-конституционное ожирение I cт.

2. Диета стол №5 по Певзнеру, 5-6 разовое питание.

- антибиотикотерапия

- урсосан 3 капсулы на ночь 1-3 мес.

- дюспаталин.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 26

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной П., 45 лет, направлен в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом: “Желудочно-кишечное кровотечение? Панкреатит?” Предъявляет жалобы на боли в области верхней половины живота, общую слабость, похудание. Болен в течение 2-х месяцев, когда появились боли в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, периодически беспокоит изжога. Лечился настоями различных трав, однако улучшения не было. Последние 2 дня появился черный стул, была однократная рвота “кофейной гущей”. Обратился по этому поводу в поликлинику, откуда срочно направлен в хирургический стационар.

В анамнезе - резекция желудка по Бильрот-2 (2 года назад) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, после чего постоянно принимает аспирин, β-блокатор, короткодействующие нитраты при болях. Давящие боли в левой половине грудной клетки беспокоят при умеренной нагрузке (ходьба около 300метров). В настоящее время жалоб на ангинозные боли нет. При нагрузках средней интенсивности беспокоит одышка.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 70 кг). Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Температура тела 36,8^ОС. В легких - дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см от l. medioclavicularis sinistra, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 96 уд/ мин. АД - 110/70 мм рт.ст.. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. На передней его стенке - срединный послеоперационный рубец. При пальпации живота отмечается умеренная мышечная защита и болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, на перчатке следы оформленного кала черного цвета.

-Общий анализ крови: Эр. - 3,4 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 8,4 Г/л, п. – 10%, с. – 62%, э. – 1%, л. – 21%, м. – 6%, СОЭ - 32 мм/ч.

- Общий анализ мочи: уд. вес -1016, белок - 0,07 г/л, л.-3-4 в п/зр.

- ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка, отрицательный зубец Т в отведениях V1 – V4.

- ЭФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью. В желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”. На задней губе желудочно-кишечного анастомоза имеется язвенный дефект 0,8 см в диаметре, глубиной около 0,3 см. Дно язвы покрыто вишнево-черным налетом. Кровотечения в момент осмотра нет.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз. Задача № 26

1. Оперированный желудок, язва анастомоза d=0,8 х 0,3см

осложнившаяся желудочно – кишечным кровотечением в анамнезе.

Гастро – эзофагеальный рефлюкс.

ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функц.класс. ХСН Iст. ФК II NУНА.

2. Лечение в хирургическом отделении с привлечением кардиолога,

гастроэнтеролога.

2. Стратегия ведения.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 27

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной С., 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, которые проходят только после рвоты. Указанные нарушения появились около 4-х месяцев назад. С течением времени они усилились: рвота стала практически ежедневной, обильной, появилась отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Больной похудел за этот период на 6 кг.

Из анамнеза: в течение 12 лет страдает язвенной болезнью ДПК, лечился по этому поводу в стационаре и амбулаторно с временным эффектом. 2 года назад перенес инфаркт миокарда. Наблюдается терапевтом поликлиники по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза.

Состояние больного: при поступлении удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Температура тела – 36,5 ⁰ С.

В легких везикулярное дыхание. ЧДД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в норме. Пульс – 92 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. В эпигастральной области определяется некоторое выпячивание эластической консистенции, при ощупывании которого появляется волнообразная перистальтика, меняющая контуры брюшной стенки. Определяется «шум плеска» в желудке. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, нормальной окраски.

Общий анализ крови: эр. - 5,1 Т/л, Нв.- 150 г/л, лейкоциты – 12,0 Г/л, п. - 8%, с.- 68%, лимф. – 20%, м. – 5%. СОЭ – 48 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес - 1022, белок – 0,15 г/л, лейкоциты – 5-7 в п/зр., эр.- 3-4 в п /зр., сахар – 20 ммоль/л, ацетон не определяется.

Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.

Липидный профиль: Общий холестерин – 5,6 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, альфа-холестерин высокой плотности – 0,9 ммоль/л.

ЭКГ – синусовый ритм 90 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипоксии миокарда.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз .

Задача № 27

1. Язвенная болезнь 12п. кишки, осложнившаяся стенозом.

ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН 0 ст. Впервые выявленный сахарный диабет II типа.

2. Оперативное лечение после консультации и лечения у кардиолога

(устранение гипоксии на ЭКГ) и эндокринолога

2. Стратегия ведения.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 28

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная 52 лет. Предъявляет жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 1,76 м, масса тела - 96 кг. ИМТ – 31,0 кг/м2. Кожные покровы сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,2 х 1012/л, Нв-120 г/л цв. показ. - 0,9, лейкоциты-8,0 х 109/л, э-2%, п-2%, с-56%, л-39%, м-1%, СОЭ-20 мм/час.

Общий анализ мочи – цвет св. желт., реакция кислая, уд. вес 1020, белок -«0» г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/з, лейкоциты – 3 – 4 в п/з.

Глюкоза крови натощак – 9,2 ммоль/л, сахар мочи – 8 ммоль/л, ацетон (-), гликозилированный гемоглобин (Нв А1с) - 7%.

Суточный гликемический профиль: 6.00 – 5,8 ммоль/л, 10.00 – 9,0 ммоль/л, 13.00 – 11,8 ммоль/л, 16.00 – 10,2 ммоль/л, 22.00 – 4,0 ммоль/л.

Холестерин - 8,1 ммоль/л, б-ЛП - 68 ед. Остаточный азот - 23,5 ммоль/л.

Осмотр окулиста: глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии узкие извиты, вены полнокровны, микроаневризмы.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Стратегия ведения.

1. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсация, осложненный диабетической ретинопатией. Синдром артериальной гипертензии.

2. Консультация эндокринолога, окулиста.

Стол №9.

Оптимизация физической активности.

Пероральные гипогликемические ЛС, в зависимости от эффективности диеты.

Гипотензивная терапия ( ингибиторы АПФ).

Статины.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кубанский государственный медицинский университет» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО Декан лечебного факультета _____________ «____»________2012 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _______________Т.В.Гайворонская «___»______________2012г.

ситуационная ЗАДАЧА № 29

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной П., 22 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 10 лет, постоянно получает инсулинотерапию). Ухудшение состояния отмечает в течение 2 недель на фоне обострения хронического пиелонефрита (в связи с чем, в течение последних двух суток прекратил прием пищи и введение инсулина).

Объективно: Состояние больного средней тяжести, заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, тургор кожи понижен, лицо бледное. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание шумное, глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс малый, частый - 100 уд. в минуту. АД – 90/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области.

Дополнительные исследования.

Общий анализ крови – эритроциты - 4,6 х 1012/л, Нв – 138 г/л, лейкоциты – 6,8 х 109/л, п-3%, с-64%, л-31%, м-2%, СОЭ – 32 мм/час.

Холестерин – 7,2 ммоль/л, кетоновые тела – 10,2 ммоль/л, рН крови – 7,2. Глюкоза крови – 20,3 ммоль/л. Сахар мочи – 46 ммоль/л, ацетон мочи (+++).

ЭКГ – снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST.