Гоу впо «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 47

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная Н. 56 лет, медицинская сестра сельской участковой больницы обратилась за консультацией по поводу «заболевания суставов».

Жалобы: на болезненность мелких суставов 2-4 пальцев кистей и лучезапястных суставов с обеих сторон, «скованность» в них по утрам, общую слабость, повышение температуры тела до 37,1 - 37,5⁰ С.

Анамнез болезни: считает себя больной с 50 лет. В ноябре месяце после сильного переохлаждения впервые появились боли и припухлость в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-4 пальцев левой кисти, а на следующий день – в тех же суставах справа. Кожа над суставами покраснела, движения в них болезненные, определялась небольшая припухлость. Лечилась аспирином и водочными компрессами. Через неделю почувствовала себя лучше и приступила к работе. Однако в марте следующего года ситуация повторилась без видимой причины, но в процесс оказались вовлеченными уже и лучезапястные суставы. По совету терапевта районной больницы сделала 6 инъекций ортофена и использовала индометациновую мазь. Примерно через две недели боли и припухлость в суставах исчезли. В течение последующих лет отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период, как правило, после переохлаждения, ОРЗ или травмы. Последний год появилась скованность движений по утрам в лучезапястных и правом локтевом суставах продолжительностью около часа. Ухудшилось также самочувствие больной: появилась общая слабость, быстрая утомляемость, стало трудно выполнять сестринские процедуры (инъекции, перевязки и пр.). Была обследована в районной больнице, пролечена в течение двух недель ортофеном и пенициллином. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на консультацию для уточнения диагноза.

Анамнез жизни: перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Страдает генитальным эндометриозом. Имеет двух детей. У старшей дочери –фотодерматоз. Климакс с 48 лет.

Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 70 кг, температура тела 37,2^о С. Кожные покровы обычной окраски, слизистые бледноватые. На тыле кистей рук кожа сухая, истончена, на ладонях – ярко розового цвета. Отечность и болезненность пястно-фаланговых суставов, больше выражены справа. Межостные пространства западают вследствие гипотрофии межостных мышц. В области правого лучезапястного сустава также имеется выраженная припухлость. Объем движений в пястно-фаланговых и правом лучезапястном суставах ограничен. Периферические лимфоузлы – подчелюстные, шейные, паховые – величиной от горошины до фасоли. Язык чистый, сухой. Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание везикулярное, 18 в мин. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье. Ритм сердца правильный, 1 тон на верхушке сердца приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 82 удара в минуту удовлетворительных свойств, одинаков с обеих сторон. АД d,s 140/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10 х 8 х 7 см, край ее не пальпируется. Селезенка – 6,5 х 7 см, не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели:

МОР, ВИЧ – отрицательны. ОАК: эритроциты 2,7 Т/л, гемоглобин 90 г/л., ЦП 0,84, лейкоциты – 11,9 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 5,4%, сегментоядерные нейтрофилы- 70%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%, СОЭ 40 мм/час. ОАМ: цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция слабо-кислая, уд. плотность 1,018, белок, сахар отсутствуют. Эритроциты отсутствуют, лейкоциты единичные в п/зр, цилиндры отсутствуют.

ЭКГ: синусовый ритм, 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.

Флюорография органов грудной клетки: отклонений от нормы нет.

R – графия суставов левой и правой кистей: в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, а также в правом лучезапястном суставе (эпифизы костей) определяется остеопороз, краевые эрозии (узуры). В пястно-фаланговых суставах 3-4 пальцев справа – сужение суставной щели.

Вопросы

1. Выделите основные клинические и параклинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Обосновано ли проводившееся ранее лечение?

6. Представьте план лечения больной на момент исследования и на перспективу.

7. Больная консультирована хирургом по поводу возникших у неё болей в области левой голени. Заподозрен острый тромбоз глубоких вен голени. Назовите клинические симптомы, подтверждающие этот диагноз. Какова лечебная тактика?

8. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.