Дисрегенерация

• Дисрегенерацию следует рассматривать как результат срыва адаптивной воспалительно-репаративной реакции.

Опыт изучения разнообразных патологических ситуаций сви­детельствует о том, что в определенных условиях адаптивная воспалительно-репаративная реакция может перейти в хронический патологический процесс. Полом гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции (межклеточные взаимодействия, гуморальный, иммунный, нейротрофический) ведет к наруше­нию и извращению стереотипной кинетики процесса, разобще­нию воспаления и регенерации, неадекватному фиброзу. Процесс теряет защитно-приспособительный характер. ■ В этих условиях есть все основания говорить, что понятие "дисрегенерация" близко понятию "патологическая регенерация" (гипо- или гиперрегенерация), но неидентично ему: оно шире по­нятия "патологическая регенерация", но главное — в нем сокры­то появление нового качества — атипии. Поэтому дисрегенерация, вероятно, причастна к формированию как тканевой диспла-зии, так и метаплазии.

Проявления дисрегенерации условно можно разделить на несколько групп:

▲ выраженное торможение репарации с возможным рецидивированием — длительно не заживающие кожные раны и трофиче­ские язвы, хроническая язва желудка и других слизистых оболо­чек, замедленное заживление инфарктов и других очагов некро­за органов и тканей и т.д.;

▲ хронические воспалительные процессы;

▲ склеротические процессы, если они имеют неадекватный и прогрессирующий характер и ведут к нарушению функции орга­на (цирроз печени, пневмосклероз, кардиосклероз, нефросклероз и др.).

Важно, что компоненты повреждения, воспаление и склероз имеются во всех группах. Особую группу составляют так называ­емые фиброматозы (келоидные рубцы, контрактура Дюпюитре-на, узелковый фиброзит, десмоид и т.д.), которые относят к псев­доопухолевым процессам (в развитии их важное значение имеет наследственная дисплазия, провоцирующими моментами являют­ся травма, воспаление, ишемия).

Причины "перехода" адаптивной регенерации в дис­регенерацию (как общие, так и местные) различны:

▲ изменение реактивности организма;

▲ врожденная или приобретенная неполноценность хемотакси­са, фагоцитоза и секреции нейтрофилов и МФ;

▲ иммунные дефициты, нарушения ГЗТ или антителогенеза;

▲ нарушение межклеточных и межтканевых корреляций;

▲ неполноценность сложных систем регуляции пролиферации и хемотаксиса ФБ, биосинтеза, фибриллогенеза и лизиса колла­гена;

▲ нарушения нейроэндокринной регуляции.

Нередки сочетания этих причинных факторов. Большое значение имеют как величина, так и перманентность действия повреждающих факторов, что вызывает истощение защитных механизмов. Не меньшее значение имеют и недостаточность со­судистой или нервной трофики, наличие авитаминоза, сахарного диабета, угнетение кроветворения, облучение и др.

Результаты изучения проявлений дисрегенерации позволяют наряду с патогенетическими и морфологическими особенностя­ми выделить важные общие закономерности, связанные с нару­шением межклеточных взаимодействий [Шехтер А.Б., 1987]. В большинстве случаев наблюдается ослабленный и незавершен­ный фагоцитоз микроорганизмов нейтрофилами, в случае ин­фекции — снижение в них уровня гликогена, слабая активность щелочной и кислой фосфатаз, интенсивный распад клеток. Это свидетельствует о расстройстве нейтрофильного звена реакции, хотя количество клеток может быть большим. Страдает и макрофагальное звено регуляции. Миграция моноцитов замедлена, а содержание МФ часто значительно снижено, по-видимому, в свя­зи с расстройством медиаторного взаимодействия и хемотаксиса. Фагоцитарная функция МФ угнетена. Резко замедляется очище­ние ткани от продуктов распада. Значительно уменьшено содер­жание МФ секреторного типа, количество макрофагально-фибробластических и других межклеточных контактов. Это приво­дит к выраженному торможению пролиферативной фазы про­цесса. Практически отсутствуют митозы ФБ, замедлена их диф-ференцировка в зрелые формы, отсутствуют или слабо выраже­ны признаки секреции коллагена и протеогликанов, фибрилло- и фиброгенеза, созревания коллагеновых волокон. Малочисленно­стью миофибробластов обусловлено торможение контракции. Регенерация эпителия или мышечной ткани замедлена вследст­вие воспалительной инфильтрации, незрелости или вторичных некротических изменений грануляционной ткани, нарушения стромально-паренхиматозных взаимоотношений.

В этих условиях формируется неполноценная грануляцион­ная ткань. Она бедна фибробластами и волокнами, резко отеч­на, инфильтрирована нейтрофилами, а часто и лимфоцитами с Цитотоксическими свойствами. Вероятно, меняется спектр секре­ции лимфокинов с преобладанием ингибирующих, а не индуциру­ющих факторов. В части случаев при хроническом воспалении отмечается избыточная и персистирующая макрофагальная ин­фильтрация (особенно при гранулематозных процессах). Но в этих условиях макрофаги часто не стимулируют, а тормозят рост

ФБ и коллагеногенез (по-видимому, меняя спектр секретируемых монокинов), к тому же макрофаги усиливают коллагеноли-зис, поддерживая воспаление. Макрофагально-фибробластическое взаимодействие нарушается. В связи с сохраняющимся гипо-ксическим градиентом постоянно продолжается рост сосудов (иногда это приводит к гипергрануляциям), но гипоксия не устра­няется. Причина этого — в значительно более выраженных, чем при остром воспалении, изменениях сосудов, особенно микроциркуляторных.

Для неполноценной соединительной ткани характерна не­стойкость к вторичным некрозам. Она объясняется, кроме со­судистых и метаболических (преобладание катаболизма) рас­стройств, дефектным фибриллогенезом, проявляющимся в обра­зовании поперечно исчерченных филаментарных агрегатов, не­стойких к протеазам — зебровидных телец, которые продуциру­ются не только ФБ, но и клетками воспалительного инфильтра­та. В связи с нарушением регуляции созревания и инволюции тка­ни возникает неравномерный склероз и гиалиноз с последующи­ми "волнами" вторичного некроза и воспаления, принимающего хронический характер. Часто присоединяются гиперергические реакции, проявляющиеся фибриноидным некрозом стенок сосу­дов и ткани. Воспалительная реакция приобретает черты хро­нического иммунного воспаления.

Чередование неполноценного склероза, повторного некроза и обострения воспаления резко меняет структуру грануляционной ткани: исчезают вертикальные сосуды, образуются ячейки плот­но расположенных измененных сосудов, окруженных разрушаю­щимися Рубцовыми полями. Нарушаются коррелятивные взаи­мосвязи грануляционной ткани и эпителия. Волнообразное склерозирование и разрушение грануляционной и рубцовой ткани яр­ко проявляется при многих инфекционных и неинфекционных хронических воспалительных процессах, трофических язвах, хро­нических язвах желудка и др.

Во всех этих ситуациях в связи с нарушением описанных выше ауторегуляторных механизмов заживления извращаются связи между повреждением, воспалением, регенерацией и фиброзом: персистирующее повреждение (некроз) ведет к хроническому воспалению, последнее — к незавершенной регенерации (форми­рованию персистирующей грануляционной ткани), которая, в свою очередь, ведет к прогрессирующему склерозу, неполноцен­ной грануляционной и фиброзной ткани, склонным к вторичной деструкции. "Порочный круг" замыкается (схема 24), формиру­ется патологическая самоподдерживающаяся система, выходя­щая в известной мере из-под регулирующего влияния организма, ведущая себя иногда "агрессивно". С большей полнотой эта схема относится к хроническому воспалению, незажившим дефек­там, поствоспалительному склерозу и в меньшей мере — к скле­розу органов, в которых дистрофические изменения паренхимы превалируют над воспалением и не формируется грануляционная ткань. Однако и последние можно считать проявлением (исхо­дом) дисрегенерации.

Схема 24. Механизм дисрегенерации

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ СКЛЕРОЗ

Условия развития прогрессирующего склероза разнообразны; к ним относятся следующие:

▲ диффузное повреждение паренхимы, которое ведет к разру­шению структурно-функциональных элементов (гистионов, или микрорайонов) и дезинтеграции паренхиматозно-стромального взаимодействия;

▲ длительное, постоянное или возобновляющееся действие внешних либо эндогенных факторов (персистирующая вирусная или бактериальная инфекция, токсины и др.), что приводит к пер­манентным дистрофическим процессам, изменению микрососудов, расстройству кровообращения, иногда хроническому воспа­лению;

▲ полом общих и локальных регуляторных систем;

▲ врожденные или приобретенные дефекты синтеза и метабо­лизма коллагена.

В конечном счете нарушается ауторегуляция роста соедини­тельной ткани; индукция пролиферации клеток и коллагеногенеза начинает преобладать над ингибицией, а синтез коллагена — над его катаболизмом, что и приводит к прогрессированию скле­роза, завершающегося структурной перестройкой органа (цир­роз). Подобная ситуация является извращением морфогенетической функции соединительной ткани, которая как бы отмеже­вывается от паренхимы.

В заключение следует подчеркнуть, что так же, как адекват­ная воспалительной репаративная реакция в основном сохраняет свою стереотипную динамику, несмотря на специфику поврежда­ющих факторов, так и разные этиологические и патогенетиче­ские механизмы нарушения этой реакции ведут к принципиально близким морфогенетическим последствиям этого нарушения. Полом одного из звеньев последовательно ведет к изменениям всей цепи. Это необходимо учитывать при разработке комплекса лечебных мероприятий, которые должны включать как специ­фические методы, так и неспецифические воздействия на ключе­вые звенья воспалительно-репаративной реакции, усиливая ее гомеостатический характер или нормализуя патологические от­клонения ее стереотипно.

Лекция 17

РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Реакции гиперчувствительности могут быть классифицирова­ны на основе иммунологических механизмов, их вызывающих.

При реакциях гиперчувствительности I типа иммунный ответ сопровождается высвобождением вазоактивных и спазмогенных веществ, которые действуют на сосуды и гладкие мышцы, нару­шая таким образом их функции.

При реакциях гиперчувствительности II типа гуморальные ан­титела непосредственно участвуют в повреждении клеток, делая их восприимчивыми к фагоцитозу или лизису.

При реакциях гиперчувствительности III типа (иммунокомплексных болезнях) гуморальные антитела связывают антигены и активируют комплемент. Фракции комплемента затем привлека­ют нейтрофилы, которые вызывают повреждение ткани.

При реакциях гиперчувствительности IV типа возникает по­вреждение ткани, причиной которого является патогенный эф­фект сенсибилизированных лимфоцитов.