10. Адреномиметические средства.

Эффекты, вызванные повышением активности симпатического отдела

автономной нервной системы:

1) глаз:

- радужка – сокращение радиальной мышцы (a₁-Ар)

- цилиарная мышца – расслабляется (b-Ар)

2) сердце:

- синоатриальный узел, эктопические пейсмейкер – ускорение (b₁-Ар)

- сократимость – повышается (b₁-Ар)

3) ГМК сосудов:

- кожа, сосуды внутренних органов – сокращаются (a-Ар)

- сосуды скелетных мышц – расслабляются (b₂-Ар)

4) бронхиолярные ГМК: расслабляются (b₂-Ар)

5) ЖКТ:

- ГМК стенок – расслабляются (a₂, b₂-Ар)

- ГМК сфинктеров – сокращаются (a₁-Ар)

- мышечное сплетение – угнетается (a-Ар)

6) ГМК мочеполовой системы:

- стенки мочевого пузыря – расслабляются (b₂-Ар)

- сфинктер – сокращается (a₁-Ар)

- матка при беременности – расслабляется (b₂-Ар) или сокращается (a-Ар)

- пенис, семенные пузырьки – эякуляция (a-Ар)

7) кожа:

- пиломоторные ГМК - сокращаются (a-Ар)

- потовые железы: терморегуляторные – активация (М-Хр), апокриновые – активация (a-Ар)

8) метаболические функции:

- печень: глюконеогенез и глюкогенолез (a/b₂-Ар)

- жировые клетки: липолиз (b₃-Ар)

- почки: выделение ренина (b₁-Ар)

Классификация адреномиметических средств (назвать группы препаратов).

I. Адреномиметики прямого действия – вещества, действующие непосредственно на адренорецепторы:

1) стимулирующие a- и b-Ар (эпинефрин, норэпинефрин)

2) стимулирующие преимущественно a-Ар (фенилэфрин, клонидин)

3) стимулирующие преимущественно b-Ар (добутамин, изадрин)

II. Симпатомиметики (адреномиметики непрямого действия) – вещества пресинаптического действия, влияющие на высвобождение или депонирование НА (эфедрина гидрохлорид)

Классификация α-адреномиметиков.

а) a₁-адреномиметики – фенилэфрин (мезатон)

б) a₂-адреномиметики – клонидин

в) a₁- и a₂-адреномиметики – нафазолин

Место их действия на схеме ПНС: постсинаптические a-Ар.

Классификация β-адреномиметиков.

а) b₁ -адреномиметики – добутамин

б) b₂ -адреномиметики – сальметерол, сальбутамол, фенотерол, тербуталин

в) b₁ - и b₂ - адреномиметики – изопреналин (изадрин)

Место их действия на схеме ПНС: постсинаптические b-Ар.

Перечислить препараты из группы α, β -адреномиметиков.

Эпинефрин (адреналин – b₁, b₂, a₁, a₂ - агонист), норэпинефрин (норадреналин – a₁, a₂, b₁ - агонист)

Место их действия на схеме ПНС: постсинаптические a- и b-Ар.

Механизмы

механизм действия и фармакологические эффекты α₁-адреномиметиков (фенилэфрин, или мезатон)

Механизм действия: прямое стимулирующее действие преимущественно на a₁-Ар.

Фармакологические эффекты:

1) повышение ОПСС и АД (не так резко, как эпинефрин, но эффект более длительный)

2) рефлекторная брадикардия (повышение тонуса блуждающего нерва в ответ на гипертензию)

3) вазоконстикторное действие при местном применении

4) мидриаз, понижение внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме

механизм действия и фармакологические эффекты β₁-адреномиметиков (добутамин)

Механизм действия: кардиоселективное прямое стимулирующее действие на b₁-Ар.

Фармакологические эффекты:

1) положительное инотропное действие(увеличение ЧСС, УО и МОК, снижение ОПСС и сосудистого сопротивления МКК).

2) понижение давления наполнения желудочков кровью

3) увеличение коронарного кровотока, улучшение снабжения миокарда кислородом

4) повышение перфузии почек и увеличение экскреции натрия и воды (путем увеличения СВ)

механизм действия и фармакологические эффекты β₂ –адреномиметиков (сальметерол, сальбутамол, фенотерол, тербуталин)

Механизм действия: прямое стимулирующее влияние на b₂-Ар бронхов, миокарда, на поверхности эозинофилов и тучных клеток.

Фармакологические эффекты:

1) предупреждение и купирование бронхоспазма, снижение сопротивления в дыхательных путях, увеличение жизненной емкости легких

2) предотвращение выделения гистамина, медленно реагирующей субстанции из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов

3) положительное хроно- и инотропное влияние на миокард

4) расширение коронарных артерий

5) понижение тонуса и сократительной активности миометрия

механизм действия и фармакологические эффекты β_1,β₂ –адреномиметиков (изопреналин, или изадрин)

Механизм действия: прямое стимулирующее действие на β₁- и β₂ – Ар.

Фармакологические эффекты:

1) бронхолитики

2) учащение и усиление сокращений сердца, увеличение СВ, уменьшение ОПСС, снижение АД, уменьшение наполнения желудочков сердца

3) повышение потребности сердца в кислороде

4) уменьшение почечного кровоток, расширение сосудов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек

5) торможение сокращений матки

механизм действия и фармакологические эффекты α , β –адреномиметиков (эпинефрин, норэпинефрин)

Механизм действия: прямое возбуждение и a- и b-Ар.

Фармакологические эффекты:

1) увеличение частоты и силы сердечных сокращений, УО и МОК, облегчение AV проводимости, повышение автоматизма

2) увеличение потребности миокарда в кислороде

3) сужение сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, в меньшей степени - скелетных мышц

4) повышение ОПСС (в высоких дозах ) и АД (главным образом систолического).

5) расслабление ГМК бронхов

6) понижение тонуса и моторики ЖКТ

7) расширение зрачков, понижение внутриглазного давления

8) гипергликемия, повышение содержания в плазме СЖК

Побочные эффекты

побочные эффекты α-адреномиметиков.

1) нежелательно длительное повышение АД, тахикардия или рефлекторная брадикардия

2) раздражающее действие на слизистые

побочные эффекты β₁ –адреномиметиков.

1) аритмии

2) могут спровоцировать стенокардию

3) тахифилаксия

побочные эффекты β₂ –адреномиметиков.

1) ССС: преходящее расширение периферических сосудов, умеренная тахикардия. 2) ЦНС: возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота.

3) Обмена веществ: возможна гипокалиемия.

4) Аллергические реакции: ангионевротический отек, аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивница, артериальная гипотензия, коллапс.

5) Возможны тремор кистей рук, внутренняя дрожь, напряженность, парадоксальный бронхоспазм (очень редко), мышечные судороги

побочные эффекты β_1,β₂ –адреномиметиков.

1) тахикардия, аритмии

2) тошнота, сухость во рту

3) тремор рук

побочные эффекты α , β –адреномиметиков.

1) ССС: повышение АД, тахикардия, аритмии, боли в области сердца. 2) Обмен веществ: возможна гипокалиемия, гипергликемия. 3) ЦНС: возможны нервозность, двигательное беспокойство, тремор, головная боль, дезориентация.

Показания и противопоказания

основные показания и противопоказания к применению α-адреномиметиков.

Показания:

• уменьшение отечности слизистой оболочки носоглотки, конъюнктивы при простудных и аллергических заболеваниях

• повышение АД при коллапсе и артериальной гипотензии в связи с понижением сосудистого тонуса

Противопоказания:

• артериальная гипертензия

• тяжелый атеросклероз

• склонность к спазмам коронарных сосудов

• повышенная чувствительность к a-адреномиметикам

основные показания и противопоказания к применению β₁ –адреномиметиков.

Показания:

• ОСН и ХСН (при декомпенсации как временное вспомогательное средство на фоне традиционной терапии)

• низкий МОК как побочное явление ИВЛ

• диагностическое средство при ИБС

Противопоказания:

• идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз

• повышенная чувствительность к препаратам

основные показания и противопоказания к применению β₂ –адреномиметиков.

Показания:

• долговременное регулярное лечение обратимой обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме и ХОБЛ (включая хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких),

• для предупреждения симптомов в ночное и/или дневное время, вызванных обратимой обструкцией дыхательных путей, в т.ч. перед физической нагрузкой или воздействием аллергена.

• предупреждение и купирование бронхоспазма при всех формах бронхиальной астмы

• бронхообструктивный синдром у детей

• угрожающие преждевременные роды с сократительной деятельностью матки; роды до 37-38 недель беременности

• истмико-цервикальная недостаточность, урежение ЧСС плода в зависимости от сокращений матки в периоды раскрытия шейки матки и изгнания

• в профилактических целях при операциях на беременной матке (наложение циркулярного шва при недостаточности внутреннего зева матки)

• для детей: регулярное лечение обратимой обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме (в т.ч. профилактика бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой)

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к препаратам

• угроза выкидыша в I и II триместрах беременности

• преждевременная отслойка плаценты

• кровотечение или токсикоз в III триместре беременности

• детский возраст до 2 лет

основные показания и противопоказания к применению β_1,β₂ –адреномиметиков.

Показания:

• приступы бронхиальной астмы (купирование и профилактика)

• хронический бронхит с бронхообструктивным синдромом

• пневмосклероз

• нарушения AV проводимости, AV блокада (II и III степени)

Противопоказания:

• аритмии

• коронарокардиосклероз, атеросклероз.

основные показания и противопоказания к применению α и β –адреномиметиков.

Показания:

а) системное применение:

• анафилактический шок и некоторые другие аллергические реакции немедленного типа

• купирование приступов бронхиальной астмы

• передозировка инсулина

б) местное применение:

• остановка кровотечений

• пролонгирование действия местных анестетиков

• для понижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме

Противопоказания:

• артериальная гипертензия

• выраженный атеросклероз, ИБС

• аритмия

• тиреотоксикоз

• сахарный диабет

• закрытоугольная глаукома

• наркоз, вызванный фторотаном и т.д. (опасность возникновения аритмий)

ЭПИНЕФРИН(адреналина гидрохлорид)

Фармакологическое действие

Адреномиметик, оказывает прямое стимулирующее действие на α- и β-адренорецепторы.

Под действием эпинефрина (адреналина) вследствие стимуляции α-адренорецепторов происходит увеличение содержания внутриклеточного кальция в гладких мышцах. Активация α1-адренорецепторов повышает активность фосфолипазы С (через стимуляцию G-белка) и образование инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Это способствует высвобождению кальция из депо саркоплазматического ретикулума. Активация α2-адренорецепторов приводит к открытию кальциевых каналов и увеличению входа кальция в клетки.

Стимуляция β-адренорецепторов вызывает обусловленную G-белком активацию аденилатциклазы и увеличение образования цАМФ. Этот процесс является пусковым механизмом развития реакций со стороны различных органов-мишеней. В результате стимуляции β1-адренорецепторов в тканях сердца происходит увеличение внутриклеточного кальция. При стимуляции β2-адренорецепторов происходит уменьшение свободного внутриклеточного кальция в гладких мышцах.

Фармакокинетика

Метаболизируется при участии МАО и КОМТ в печени, почках, ЖКТ. T1/2 составляет несколько минут. Выводится почками.

Проникает через плацентарный барьер, не проникает через ГЭБ.

Выделяется с грудным молоком.

ПоказанияПобочное действиеПротивопоказания СМ ВЫШЕ ПРО α и β –адреномиметики

.

НОРЭПИНЕФРИН

Фармакологическое действие

Адреномиметик. Оказывает выраженное прямое действие на α-адренорецепторы, а также слабое действие β1-адренорецепторы и незначительно влияет на β2-адренорецепторы. Преобладание α-адреномиметического действия приводит к сужению сосудов, повышению ОПСС и системного АД, повышается также центральное венозное давление. Поскольку стимулирующее действие на сердце (на β1-адренорецепторы миокарда) выражено очень слабо, то превалируют компенсаторные механизмы, связанные с возбуждением вагуса в ответ на повышение АД, чтоприводит к развитию брадикардии, ноположительное инотропное действие на сердце сохраняется, поэтому МОК снижается незначительно.

Преимущества перед эпинефрином:

Незначительно влияет на потребление миокардом кислорода,

менее выраженнымаритмогенноедействие.

более сильное (в 1.5 раза) сосудосуживающее и прессорное действие,

менее выраженное стимулирующее влияние на сокращения сердца,

слабый бронхолитический эффект

очень слабое (более чем в 20 раз) гипергликемическое действие.

Противопоказания

Полная AV-блокада, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз, наркоз фторотаном, хлороформом или циклопропаном (риск фибрилляции желудочков), повышенная чувствительность к норэпинефрину.

ДОБУТАМИН

Фармакологическое действие

Бета1-адреномиметик. Оказывает положительное инотропное действие, которое связано с усилением трансмембранного тока кальция внутри кардиомиоцитов с увеличением содержания в них цАМФ в результате бета-адренергической стимуляции и активации G-протеин аденилатциклазы. Умеренно повышает ЧСС, увеличивает ударный и минутный объем, снижает конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшает ОПСС и сосудистое сопротивление малого круга кровообращения. Системное АД при этом существенно не меняется, т.к. увеличение ударного объема нивелируется уменьшением ОПСС.

Снижает давление наполнения желудочков сердца, увеличивает коронарный кровоток и способствует улучшению снабжения миокарда кислородом. Увеличение сердечного выброса может вызвать повышение перфузии почек и увеличение выведения натрия и воды.

У детей увеличение ударного объема, которое наблюдается под влиянием добутамина, сопровождается менее выраженным снижением ОПСС и давления наполнения желудочков; при этом отмечается более выраженное увеличение ЧСС и повышение АД.

Противопоказания

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тампонада сердца, феохромоцитома, желудочковые аритмии (в т.ч. фибрилляция желудочков), повышенная чувствительность к добутамину.

САЛЬБУТАМОЛ

Фармакологическое действие

Бета-адреномиметик с преимущественным влиянием на β2-адренорецепторы (локализующиеся, в частности, в бронхах, миометрии, кровеносных сосудах).

Предупреждает и купирует бронхоспазм; снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную емкость легких. Предотвращает выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов. По сравнению с другими препаратами этой группы оказывает менее выраженное положительное хроно- и инотропное влияние на миокард. Вызывает расширение коронарных артерий, практически не снижает АД. Оказывает токолитическое действие, понижая тонус и сократительную активность миометрия.

ИЗОПРЕНАЛИН

Фармакологическое действие

Бета-адреномиметик. Оказывает выраженное бронхолитическое действие. Активирует аденилатциклазу, что приводит к накоплению в клетках цАМФ, влияющей на систему протеинкиназы, лишающую миозин способности соединяться с актином, что препятствует сокращению гладкой мускулатуры и способствует расслаблению бронхов.

В терапевтических дозах оказывает выраженное неселективное стимулирующее действие на β-адренорецепторы. Вызывает учащение и усиление сокращений сердца, увеличивает сердечный выброс. Вместе с тем уменьшает ОПСС, снижает АД, уменьшает наполнение желудочков сердца. Повышает потребность миокарда в кислороде.

Блокирует выделение тучными клетками химических факторов (гистамина и лейкотриенов),

Показания

Приступы бронхиальной астмы (купирование и профилактика), хронический бронхит с бронхообструктивным синдромом, пневмосклероз. AV-блокада II и III степени.

Приступ Морганьи-Адамса-Стокса (профилактика).

Противопоказания

Острый инфаркт миокарда, стенокардия, аритмии, коронарокардиосклероз, системный атеросклероз, повышенная чувствительность к изопреналину.