32. Диуретики.

Види диуретиков по локализации действия

а) диуретиков, усиливающих фильтрацию первичной мочи.

б) диуретиков - ингибиторов карбоангидразы.

в) «петлевых» диуретиков.

г) тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков.

д) «калийсберегающих» диуретиков.

е) акваретиков

основные принципы действия диуретиков.

а) ингибиторы карбоангидразы: угнетение карбоангидразы → уменьшение реабсорбции бикарбоната натрия в проксимальных канальцах → увеличение диуреза.

б) осмотические диуретики: повышение осмоляльности канальцевой жидкости → препятствие реабсорбции воды в канальцах почек → увеличение диуреза.

в) петлевые диуретики: ингибирование Na⁺,K⁺,Cl^-- котранспортера → повышение экскреции с мочой NaCl → увеличение осмотического давления канальцевой жидкости → увеличение диуреза.

г) тиазидные диуретики: блокада Na⁺,Cl^- - котранспортера → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

д) антагонисты альдостерона: прямое влияние на натриевые и калиевые каналы → уменьшение реабсорбции натрия и секреции калия → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

е) антагонисты АДГ: собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.

механизм мочегонного действия осмотических диуретиков.

Выделяют три фазы действия мочегонного действия осмотических диуретиков:

а) 1-ая фаза – дегидратация тканей: жидкость переходит из тканей в циркулирующую кровь за счет повышения ее осмотического давления.

б) 2-ая фаза – гидремия: от момента увеличения объема циркулирующей крови до момента фильтрации осмотически активного вещества в клубочках почек.

3) 3 фаза – повышение фильтрации крови в клубочках и снижение реабсорбции воды и, в некоторой степени, ионов натрия в канальцах почек за счет повышения осмотического давления в нефроне.

Показания к применению ингибиторов карбоангидразы.

• отечный синдром (особенно в сочетании с алкалозом) при ХСН, легочном сердце, нарушении функции печени и почек

• повышение внутричерепного давления

• хроническая открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома (кратковременно в составе послеоперационной терапии для снижения внутриглазного давления); острый приступ глаукомы [ингибиторы карбоангидразы понижают скорость образования глазной влаги]

• эпилепсия (вспомогательное средство в составе комбинированной противосудорожной терапии)

• профилактика и лечение острой высотной болезни (ингибирует образование цероброспинальной жидкости и понижает ее рН)

• для повышения почечной экскреции мочевой кислоты и цистеина (растворимы в щелочной моче) и некоторых ЛС (например, слабой кислоты аспирина), фосфатов при гиперфосфатемии.

• метаболический алкалоз в связи с избыточным назначением диуретиков больным с ХСН

Показания к применению осмотических диуретиков.

• для быстрого снижения внутричерепного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе

• для быстрого снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы

• для проведения форсированного диуреза при отравлении барбитуратами и салицилатами

• олигурия при острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек

Показания к применению «калийсберегающих» диуретиков.

• состояния сопряженниые с избытком минералкортикоидов: первичная гиперсекреция (синдром Конна, эктопическая продукция АКТГ) и вторичный альдостеронизм (при ХСН, циррозе печени и т.д.).

• вспомогательное средство для лечения артериальной гипертензии (для устранения гипокалиемии в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками)

• синдром поликистоза яичников (спиронолактон)

• гирсутизм (спиронолактон)

• надпочечная гиперплазия и наличиие аденом, продуцирующих альдостерон, когда хирургия не выполнима

Показания к применению «петлевых» диуретиков.

• застойная сердечная недостаточность

• острый легочной отек

• задержка жидкости и отеки вследствие цирроза печени

• артериальная гипертензия (особенно у индивидуумов с уменьшененной почечной функцией и для купирования гипертонических кризов)

• острая гиперкальциемия

• отравления галоидными соединениями (передозировка анионами Br^-, F^-, I^-)

• острая почечная недостаточность

Показания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

• артериальная гипертензия

• задержка жидкости и отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени

• отеки при лечении глюкокортикоидами и эстрогенами

• для предупреждения образования кальциевых почечных конкрементов

• центральный и нефрогенный несахарный диабет

Побочные эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

а) электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), проявляющийся нарушениями со стороны ЦНС:

• головокружение

• смятение

• парестезии

• раздражительность

• мышечная слабость

• аритмии сердца

• увеличенная чувствительностью к дигиталис-подобным препаратам

б) гиперурикемия (в результате конкуренции за органическокислотный носитель, который также элиминирует мочевую кислоту) – симптомы подагры

в) гипергликемия (особенно у больных с диабетом в связи с нарушением выделения инсулина поджелудочной железой и с уменьшением утилизации глюкозы тканями)

г) гиперлипидемия – повышение в сыворотке крови уровня ЛПНП и холестерина

д) аллергические реакции: дерматит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый некротический панкреатит

Побочные эффекты «калийсберегающих» диуретиков.

• гиперкалиемия и гипонатрийемия

• гиперхлоремический метаболический ацидоз

• повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты

• гинекомастия

• повышение концентрации в крови

• менструальные нарушения у женщин

• эректильная дисфункция

• диспепсические явления, тошнота и рвота

• головные боли, головокружение

• мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения

• острая почечная недостаточность (при использовании комбинации триамтерен + индометацин)

• почечные камни (характерно для триамтерена, который плохо растворим и способен давать осадок в моче)

• аллергические реакции

Побочные эффекты «петлевых» диуретиков.

• гипотония и истощение объема

• гипокалиемия, гипонатриемия

• алкалоз (вследствие усиления секреции H⁺)

• гипомагниемия

• гиперурикемия (повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальном канальце в результате гиповолемии)

• ототоксичность (в основном у этакриновой кислоты и при комбинации петлевые диуретики + аминогликозиды)

• аллергические реакции: кожные высыпания, эозинофилия, интерстициальный нефрит

• желудочно-кишечные нарушения

Противопоказания к применению осмотических диуретиков.

• анурия на фоне острого некроза канальцев при тяжелом поражении почек

• тяжелые формы дегидратации

• внутричерепное кровотечение

• отек легких, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения

• повышенная чувствительность к маннитолу

Противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

• подагра или гиперурикемия

• анурия или тяжелое поражение почек (индапамид - исключение)

• сахарный диабет

• нарушение функции печени

• гиперкальциемия

• гипомагниемия

• гипокалиемия

• гипонатриемия

• гиперлипидемия

• аллергические реакции

. ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum). Синонимы: Гидрохлортиазид

Диуретическое действие дихлотиазида, обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной (а частично и в дистальной) части извитых канальцев почек; реабсорбция калия и бикарбонатов также угнетается, однако в меньшей степени. В связи с сильным увеличением натрийуреза при одновременном усилении выведения хлоридов дихлотиазид рассматривается как активное салуретическое средство; натрий и хлор выделяются из организма в эквилалентном количестве. Препарат оказывает диуретическое действие как при ацидозе, так и при алкалозе. Диуретический эффект при длительном применении дихлотиазида не снижается.

Дихлотиазид оказывает также гипотензивное действие, которое обычно наблюдается при повышенном АД.

Применяют дихлотиазид в качестве диуретического (салуретического) средства при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью; циррозах печени с явлениями портальной гипертензии; нефрозах и нефритах (за исключением тяжелых прогрессирующих форм с уменьшением скорости клубочковой фильтрации); токсикозах беременных (нефропатии, отеки, эклампсии); предменструальных состояниях, сопровождающихся застойными явлениями.

Дихлотиазид обычно хорошо переносится, однако при длительном применении могут развиться гипокалиемия (чаще умеренная) и гипохлоремический алкалоз

При заболеваниях почек комбинировать дихлотиазид с калийсберегающими и калийсодержащими препаратами не следует.

При применении больших доз дихлотиазида иногда возможны слабость, тошнота, рвота, понос; эти явления проходят при уменьшении дозы или коротком перерыве в приеме препарата. В редких случаях наблюдаются дерматиты.

Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры.

ИНДАПАМИД (Indараmidе)

По структуре и действию близок к клопамиду; является его индолинильным аналогом.

Подобно клопамиду оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У больных гипертонической болезнью снижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.

Назначают в основном при гипертонической болезни I и II стадии.

Препарат обычно хорошо переносится, однако необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, как при применении других аналогичных диуретиков.

ОКСОДОЛИН (Охоdоlinum). Синонимы:

Подобно дихлотиазиду препарат блокирует реабсорбцию натрия в проксимальной части дистальных канальцев, частично действует и на проксимальные канальцы. Особенностью действия препарата является относительная длительность диуретического эффекта, что связано с его медленным выведением почками. Диуретический эффект начинается через 2 - 4 ч после приема и длится обычно более суток (иногда по 3 сут).

Показания к применению такие же, как для дихлотиазида; назначают препарат в качестве не только диуретического, но и антигипертензивного средства.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. Выводится с мочой (около 25 %) и калом (около 75 %).

Применяют внутрь в виде таблеток (обычно утром до завтрака).

МАННИТ (Маnnitum).

Синонимы: Маннитол

Гипертонические растворы маннита оказывают сильное диуретическое действие. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды. Диуретический эффект характеризуется выделением большого количества свободной воды, что отличает маннит от других осмотических диуретиков, в частности мочевины. Препарат не влияет на клубочковую фильтрацию. Диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выдедение калия. Эффект тем выше, чем больше концентрация препарата. При нарушении фильтрационной функции почек диуретический эффект может отсутствавать.

Применяют маннит в виде 10 - 15 - 20 % раствора для понижения внутричерепного давления и уменьшения отека мозга, при острой почечной или почечно-печеночной недостаточности с сохраненной фильтрационной способностью почек и при других состояниях, требующих усиления диуреза. При острой застойной глаукоме возможно применение маннита для дегидратации В связи с дегидратирующим действием и снижением внутричерепного давления назначают также при интенсивной терапии судорожного статуса.

ФУРОСЕМИД (Furosemidum).

Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном применении. Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов Nа и Сl, причем это угнетение наблюдается не только в проксимальных, но и в дистальных извитых канальцах, и в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция калия также угнетается, но в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не вызывает. Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Диуретический эффект наиболее выражен в течение первых 2 дней приема препарата, но не исчезает даже при длительном лечении.

Препарат действует быстро. После внутривенного введения диуретический эффект начинается через несколько минут, после приема внутрь - в течение первого часа. Продолжительность действия после однократного внутривенного введения 1, 5 - 3 ч, после приема внутрь - 4 ч и более. Быстрый эффект при внутривенном введении дает возможность использовать фуросемид в неотложных случаях (отек легких, мозга и др.).

Фуросемид применяют в качестве диуретика при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, обусловленных сердечной недостаточностью, при циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, отеке легких и мозга, отравлениях барбитуратами, эклампсии.

В ряде случаев фуросемид оказывает диуретическое действие при недостаточной эффективности других препаратов.

Фуросемид оказывает также антигипертензивное действие.

При применении фуросемида возможны тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит.

Вследствие усиленного диуреза могут возникать головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда. Могут развиться гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.

Противопоказания: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей.

СПИРОНОЛАКТОН (Sрironоlасtonum).

Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком. Оказываемый спиронолактоном диуретический эффект связан с антагонизмом по отношению к гормону коры надпочечников – альдостерону.

Спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона в отношении влияния на дистальные отделы нефронов; препарат повышает выделение натрия, но уменьшает выделение калия и мочевины, понижает титруемую кислотность мочи. Натрийуретическое действие обусловливает усиление диуреза. В связи с усилением выделения ионов натрия, спиронолактон может оказывать гипотензивное действие, однако этот эффект непостоянен.

Применяют спиролактон как диуретическое средство при отеках, связанных с нарушениями сердечной деятельности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме и отеках другого происхождения. Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется обычно на 2 - 5-й день лечения.

Спиронолактон особенно показан при синдроме гипокалиемии, вызванном другими диуретиками, и при повышенной чувствительности к препаратам наперстянки, обусловленной гипокалиемией.

Имеются данные о применении спиронолактона (верошпирона) при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Препарат особенно показан больным бронхиальной астмой, осложненной правосердечной недостаточностью.

У больных с нормо- и гипотензией препарат не понижает АД.