14. Общие представления о проблеме боли и обезболивании. Средства, используемые при нейропатических болевых синдромах.

Боль- неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное повреждающим воздействием на ткани которое приводит к высвобождению медиаторов активизирующих ноцицепторы.

- ноцицептивная: возникает в результате стимуляции ноцицепторов;

- нейропатическая боль характеризуется частичным или полным соматосенсорным изменением иннервируемого участка поверхности в связи с патологией периферической или центральной нервной системы и парадоксальным развитием боли и феномена гиперчувствительности в денервированной зоне и близлежащей поверхности.

Медиаторы боли: простогландины,брадикинин,гистамин,серотонин,АТФ, катехоламин,АХ,аденозин, субстанция Р.

Медиаторы антиноцицептивной системы: опиоиды, адреналин,аденозин, ГАМК,соматостатин.

Анальгезирующий эффект – это избирательное подавление болевой чувствительности без угнетения других видов чувствительности и выключения сознания.

Анестетический эффект-Подавление всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной и т.д.) чаще с потерей сознания.

Средства, применяемые при различных невралгиях (постгерпетических, тройничного и языкоглоточного нервов): Карбамазепин, трициклические антидепрессанты.

Препараты выбора (первой линии) для лечения нейропатической боли:

• опиоидные анальгетики;

• трамадола гидрохлорид;

• трициклические антидепрессанты;

• габапентин;

• пластина с 5% лидокаина.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА). ТЦА – это первый класс препаратов, доказавших свою эффективность при лечении нейропатической боли. Доказано преимущество ТЦА по сравнению с плацебо при лечении сенсорной нейропатии при ВИЧ. Анальгезирующее действие ТЦА развивается независимо от их антидепрессивного эффекта.

Недостатки:

-неблагоприятный профиль безопасности,

-крайне осторожно пациентам с сердечно-сосудистой патологии, глаукомой, задержкой мочи или автономной нейропатией.

– могут блокировать гипотензивный эффект ряда препаратов (например, клонидина).

Примеры:

1.Амитриптилин (у пожилых много ПЭ).

2. Нортриптилин и дезипрамин (сходный аналгезирующий эффект по сравнению с амитриптилином при лечении постгерпетической невралгии, но меньше ПЭ) Рекомендуемые эффективные дозы препаратов данной группы составляют 75–150 мг/сут.

Вспомогательные средства, применяемые при острых и хронических болевых синдромах:

• клонидин (инфаркт миокарда, опухоли, послеоперационные боли)

• кетамин (опухоли)

СУМАТРИПТАН

Клинико-фармакологическая группа

Агонист серотониновых 5-HT1-рецепторов. Препарат с противомигренозной активностью

Фармакологическое действие

-возбуждает серотониновые 5-HT1-рецепторы гладких мышц сосудов системы сонных артерий и вызывает их сужение. Сонные артерии снабжают кровью ткани головы, в т.ч. мозговые оболочки; с расширением сосудов оболочек мозга связывают возникновение приступов мигрени.

-активирует рецепторы окончаний афферентных волокон тройничного нерва в твердой мозговой оболочке, в результате уменьшается выделение сенсорных нейропептидов.

-плохо проникает через ГЭБ и согласно данным экспериментов не обладает собственно болеутоляющими свойствами.

Побочные действия

Со стороны ЦНС: головокружение, слабость, сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия или кратковременное повышение АД, брадикардия или тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Дерматологические реакции: высыпания на коже, эритема, зуд.

Местные реакции: при п/к введении - кратковременная боль в месте инъекции.

Прочие: ощущение тепла, покалывания, боли, давления или сжатия в разных частях тела.

Показания

Купирование приступов мигрени и синдрома Хортона (гистаминовой цефалгии).

Противопоказания

ИБС, артериальная гипертензия; одновременный прием препаратов, содержащих алкалоиды спорыньи или близкие к ним соединения, препаратов лития, ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина; одновременный прием ингибиторов МАО и период до 14 дней после их отмены; повышенная чувствительность к суматриптану.

ЭРГОТАМИН

Клинико-фармакологические группы

Препарат с седативным и спазмолитическим действием) с противомигренозной активностью

Фармакологическое действие

1. стимулирующее действие на мускулатуру матки: терапевтическое действие при атонии и гипотонии матки и связанных с ними маточных кровотечениях.

2.альфа-адреноблокирующая активность в сочетании с выраженным прямым сосудосуживающим действием на гладкую мускулатуру периферических и мозговых сосудов: преобладает тонизирующее влияние на периферические и мозговые сосуды (терзначение при мигрени).

3.антисеротониновая активность

Фармакокинетика

Биодоступность низкая вследствие интенсивного метаболизма при "первом прохождении" через печень. При ректальном или ингаляционном введении абсорбция несколько увеличивается, однако биодоступность остается невысокой - 5% и менее.Подвергается интенсивному метаболизму в печени. Основные метаболиты (некоторые из них фармакологически активны) выделяются с желчью. Около 4% выводится с мочой в неизмененном виде.

Побочные действия

1.тошнота, рвота; редко - диарея.2. брадикардия, боли в области сердца, повышение АД 3. слабость в ногах, тремор пальцев; редко - отеки, зуд.

Показания

1.Гипо- и атонические маточные кровотечения ,меноррагии

2.предупреждение и купирование приступов мигрени и других головных болей сосудистого генеза.

3.В составе комбинированных препаратов: лечение НЦД и неврозов, климактерических расстройств.

Противопоказания

ИБС, артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, нарушения функции печени и почек, септические состояния, беременность, роды (I-II периоды), период лактации, одновременный прием ГКС, мигрень, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями, повышенная чувствительность к эрготамину и другим алкалоидам спорыньи.

КАРБАМАЗЕПИН Противосудорожный препарат

Фармакологическое действие

1.Противоэпилептическое средство, связано с понижением способности нейронов поддерживать высокую частоту развития повторных потенциалов действия посредством инактивации натриевых каналов.

2.Умеренное антиманиакальное, антипсихотическое действие, а также анальгетическое действие при нейрогенных болях.

3.Антидиуретическое действие,связано с гипоталамическим влиянием на осморецепторы, которое опосредуется через секрецию АДГ, а также обусловлено прямым действием на почечные канальцы.

Фармакокинетика

После приема внутрь карбамазепин практически полностью всасывается из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови составляет 75%. Является индуктором печеночных ферментов и стимулирует собственный метаболизм. 70% выводится с мочой (в виде неактивных метаболитов) и 30% - с калом.

Побочные действия

ЦНС - головокружение, атаксия, сонливость; возможны головная боль, диплопия, нарушения аккомодации; редко - непроизвольные движения, нистагм;

Др.: тошнота, повышение ГГТ, повышение активности ЩФ, рвота, сухость во рту- нарушения проводимости миокарда; гипонатриемия, задержка жидкости, отеки, увеличение массы тела, уменьшение осмоляльности плазмы;гинекомастия или галакторея

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд; редко - лимфаденопатия, лихорадка,, артралгии. Показания

1.Эпилепсия,эпилептические припадки

2.Болевой синдром преимущественно нейрогенного генеза, в т.ч. эссенциальная невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе, эссенциальная глоссофарингеальная невралгия.

3.Профилактика приступов при синдроме алкогольной абстиненции. Аффективные и шизоаффективные психозы (в качестве средства профилактики).

4.Несахарный диабет центрального генеза, полиурия и полидипсия нейрогормональной природы.

ПротивопоказанияAV-блокада, перемежающаяся порфирия, одновременный прием ингибиторов МАО