Подагра Определение

Подагра — гетерогенное по происхождению забо­левание, характеризующееся отложением в различ­ных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Эпидемиология

Подагра развивается пре­имущественно у мужчин наиболее час­то в течение пятого десятилетия жизни. Мужчины болеют подагрой примерно в 20 раз чаще женщин, после 50 лет это соотношение несколько уменьша­ется. Заболевание распространено во всех странах, на всех континентах. По данным эпидемиологичес­кого исследования, проведенного в 80-х годах в СССР (включая население четырех городов России), частота подагры среди жителей в возрасте 15 лет и старше составила 0,1%, что выше, чем в Японии (0,05%), но ниже, чем в большинстве стран Европы и США (0,5—3,5%). В отдельных этнических груп­пах жителей Полинезии, Филиппин и Новой Зелан­дии частота подагры достигает 10%. Изучение ди­намики заболеваемости в США показало нараста­ние частоты подагры с 1967 по 1992 г. в 7 раз. Тен­денция к росту заболеваемости отмечена и в дру­гих развитых странах.

Этиология

Подагра возникает вследствие раз­личных по происхождению нарушений метаболиз­ма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру. Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при ко­тором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболиз­ма мочевой кислоты. В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли бы вызвать ее, не обнаруживается.

Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) — составные части нуклеиновых кислот (как эндогенных, так и в значительно меньшей части поступающих с пи­щей), а также пуриновые нуклеотиды, из которых образованы АТФ и подобные соединения. Мета­болизм пуриновых оснований регулируется не­сколькими ферментами. К настоящему времени доказано наличие лишь двух ферментативных де­фектов, которые сопровождаются резким усилени­ем синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском или подростковом возрасте: дефи­цит гипоксан тингуанин фосфорибонил трансферазы (частичный или полный) и повышенная актив­ность 5-фосфорибонил-1-синтетазы. Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому заболевают только лица мужского пола. Частичный дефицит данного фер­мента характеризуется развитием подагры на вто­рой или третьей декаде жизни. Повышенное внутриклеточное разруше­ние АТФ (с образованием в большом количестве одного из пуриновых оснований — аденина), на­блюдаемое при некоторых врожденных (гликогенозы, врожденная непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, значительная физическая нагрузка, злоупот­ребление алкоголем), также может приводить к ги­перурикемии.

Среди больных первичной подагрой те, у кото­рых повышен синтез уратов, составляют лишь не­большую часть (не более 10%). Специфические фер­ментативные дефекты выявляются у этих больных только в единичных случаях. У преобладающего большинства больных первичной подагрой (не ме­нее чем у 90%) причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками. В норме примерно 1/2 мочевой кислоты выводится почками, около 1/2 с калом и менее 1% с потом. Бо­лее низкий уровень мочевой кислоты в крови в нор­ме у женщин (и более редкое возникновение гипер­урикемии и подагры) до развития менопаузы объ­ясняется большей экскрецией уратов с мочой, чем у мужчин, по-видимому, вследствие эффекта эстро­генов. Выведение уратов через почки включает че­тыре фазы. Почти вся мочевая кислота, содержа­щаяся в плазме, фильтруется в клубочках, но око­ло 95% этого количества затем реабсорбируется в проксимальных, канальцах. Вслед за этим осущес­твляется секреция уратов (таким путем выводится около 50% от реабсорбировавшегося количества), которая сменяется повторной, постсекреторной реабсорбцией (вновь всасывается около 40—44% мочевой кислоты). В итоге с мочой выводится лишь 8—12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. Известно, что у отдельных боль­ных подагрой могут наблюдаться как изолирован­ные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированные нарушения.

Хорошо известно, что подагра нередко переда­ется по наследству: случаи подагры у родственни­ков встречаются, по разным данным, у 6-81% больных, а гиперурикемия обнаруживается у 25-27% родственников больных первичной подагрой. Конкретные же биохимические нарушения в мета­болизме уратов удается в настоящее время устано­вить только в единичных случаях.

Стойкая многолетняя гиперурикемия, несомнен­но, является обязательным и главным условием развития подагры. Но у тех, кто заболевает первичной подагрой, гиперурикемия достигает максимальной выраженности уже к 25 годам, в то время как сред­ний возраст начала подагры составляет только 47 лет. По данным эпидемиологических исследований, ежегодная частота развития подагры у лиц с гиперурикемией составляет в среднем 2,7—12% и зависит от уровня гиперурикемии. Для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретаемыми во взрослой жизни факторами, как употребление в пищу боль­шого количества продуктов, содержащих много пуринов, с избыточной массой тела и с другими фак­торами, усиливающими уже имеющиеся нарушения метаболизма мочевой кислоты. Распространено мнение о существовании прямой взаимосвязи меж­ду более высоким уровнем мочевой кислоты в кро­ви и уровнем интеллекта человека, об особой пред­расположенности к развитию подагры мужчин, до­стигших больших, чем другие, успехов в жизни, об­ладающих качествами лидера, большей активностью во всех сферах деятельности.

Причины развития вторичной подагры разно­образны. Они так же, как и при первичной подаг­ре, разделяются на обусловленные повышенным образованием уратов, вызванные замедленным выведением уратов почками или комбинацией этих нарушений.

Ниже приведены основные причины развития вторичной гиперурикемии и подагры (звездочкой отмечены заболевания, при которых преимущес­твенно отмечается гиперурикемия, а подагра не развивается или редка).

Причины повышенного образования мочевой кислоты:

1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачествен­ные опухоли*.

3. Гиперпаратиреоз*.

4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью пора­жения кожи)*.

5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные ане­мии*.

6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта) *.

7. Болезнь Гоше*.

8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обыч­на в первые 10 дней болезни)*.

9. Гликогеноз I, III, V и VII типа*.

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетных мышц.

12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напит­ками.

Причины замедления выведения мочевой кислоты поч­ками

1. Хроническая почечная недостаточность*.

1. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущес­твенно интерстициальнымн (канальцевыми) изменени­ями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный из­бытком молочной кислоты.

2. Прием диуретических средств.

3. Обезвоживание.