053. Пенетрация язвы желудка и 12-п.К.: определение, причины, клиника, диагностика, лечение.

Пенетрация – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. Пенетрация язвы развивается постепенно и ее достаточно сложно выявить.

Пенетрация возникает при прогрессировании воспалительно-некротичесого процесса в хронической каллёзкой язве.

КЛИНИКА

Клиническая картина и диагностика.

К наиболее характерным симптомам пенетрации относят:

1. Изменение характера ранее имеющейся боли, она утрачивает свою связь с приемом пищи, суточную цикличность.

2. Боль при пенетрации начинает иррадиировать (отдавать) чаще всего в поясницу или имеет опоясывающий характер. Иррадиация может быть в правое подреберье и даже низ живота.

3. При осмотре пациента обнаруживаются участки местной ограниченной болезненности, если область пенетрации доступна пальпации.

4. Появляются симптомы поражения тех органов, в которых развилась пенетрация.

5. Часто отмечается подъем температуры до 37-38^?С.

Выделяют три стадии развития пенетрации:

1)стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки

2)стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа

3)стадия проникновения язвы в ткань органа.

Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает.

Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник – боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею.

Иногда боли, отдающие в область сердца, бывает тяжело отличить от приступа стенокардии. Особенно часто это происходит при пенетрации язв, расположенных в верхних отделах желудка.

При пенетрации язвы в брыжейку толстой кишки – боль иррадиирует в область пупка. При прощупывании живота порой удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).

Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.

+ еще клиника

При проникновении язвы или воспаления в глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли неправильный, исчезает ее зависимость от приема пищи и антацидов. Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. Следует иметь в виду, что при язвах на малой кривизне желудка боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии, при язвах кардиального отдела желудка в зоне мечевидного отростка, при язвах - правее передней срединной линии и на 5 - 7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево при язвах верхних отделов желудка, в правое подреберье - при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.

При поверхностной пальпации живота нередко определяется локальное мышечное напряжение, а при перкуссии и особенно при глубокой пальпации - локальная болезненность в проекции поражения органа.

При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится соматической с точной локализацией, значительной интенсивностью, постоянной иррадиацией; она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва. Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и отделов двенадцатиперстной кишки.

При пенетрации язвы в малый сальник боль отдает в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку - вверх, влево, при пенетрации язв к диафрагме появляется типичный лево- или правосторонний синдром, при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки возникает боль в области пупка. Как правило, это сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаек. Болевой синдром при этом становится полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс.

При объективном обследовании определяются локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя и болезненность при пальпации, совпадающая с субъективной локализацией боли. Нередко в области поражения удается пальпировать воспалительный инфильтрат.

ДИАГНОСТИКА

фиброгастродуоденоскопия. Пенетрирующая язва имеет характерный вид. У нее обычно округлые края, возвышающиеся вокруг язвы в виде валиков. Кроме этого язва имеет большую глубину. При рентгеноскопическом исследовании с контрастированием барием также обнаруживают увеличенную глубину язвы и уменьшение подвижности того органа, в который пенетрирует язва. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют изменения в тех органах, в которые проникла язва. Уточняют диагноз при помощи лапароскопии.

Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

В основу выбора метода оперативного вмешательства у таких больных был положен тип желудочной секреции, но необходимо учитывать общее состояние и возраст больного, сопутствующие заболевания, ранее перенесенные операции, локализацию язвы и характер пенетрации. При секреторной недостаточности мы ограничиваемся лишь локальным иссечением язвы (клиновидная резекция желудка), считая, что заживлению язвы препятствует не хлористоводородная кислота, а форма язвы, нарушение микроциркуляции и снижение регенераторных способностей слизистой оболочки желудка в зоне язвенного поражения.

При втором и третьем типе кислотовыделения рекомендуем производить селективную или стволовую ваготомию в сочетании с различными видами пилоропластики. К наложению ГЭА прибегали редко и исключительно в тех только случаях, когда пилоропластику, из-за большого язвенного инфильтрата без значительного риска для жизни больного, выполнить не представлялось возможным. У больных со вторым и третьим типом желудочного кислотовыделения можно сохранить, как правило, весь желудок. Стойкое и надежное подавление желудочной секреции в таких случаях достигается ваготомией, которая ликвидирует первую фазу пищеварения и снижает продукцию кислоты во вторую фазу желудочной секреции. Кроме того, дренирующая желудок операция также способствует снижению желудочной секреции, благодаря укорочению времени эвакуации желудочного содержимого и уменьшению тем самым продукции гастрина. Изолированная СПВ показана только при нормальной эвакуаторной функции желудка.

При гиперсекреции соляной кислоты в обе фазы пищеварения (четвертый тип кислотовыделения) методом выбора оперативного пособия должна стать ваготомия в сочетании с антрумэктомией.

У тех больных, у которых при исследовании желудочной секреции был выявлен 5-й тип кислотовыделения (гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная преимущественно антральным механизмом регуляции желудочной секреции), операцией выбора принципиально считаем резекцию 2/3 желудка.