052. Механическая желтуха калькулезного генеза: места окклюзии желчных протоков, аппаратные и инстр. Способы диагностики, эндоскопические и открытые операции.

Механическая (подпеченочная, обтурационная) развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Виды желтухи — обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная.

Причины:

Доброкачественные заболевания:

-Камни желчных протоков

-Рубцовая стриктура (сужение) желчных протоков

-Киста поджелудочной железы

-Хронический индуративный панкреатит

и др.

Злокачественные заболевания

-Опухоль печени, желчных протоков, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы

-Распространённый рак желудка

-Метастазы в печени опухолей различной локализации.

ДИАГНОСТИКА

Применяются неинвазивные и инвазивные методы исследования. К неинвазивным относятся — лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, компьтерная томография, магнитнорезонансная холангиография. К инвазивным — чрескожная чреспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография.

УЗИ, выявления дилатации жёлчных протоков, выявить непосредственную причину механической желтухи. Для прогнозирования эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяжённости и уровне стриктур протоков и других важных деталях. Наиболее точный способ определения причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей. Методом выбора служит ЭРХПГ. Используют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутри- печёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в случаев. В части случаев для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения целесообразно сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Один из распространённых способов контрастирования билиарного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы , когда крайне тяжёлое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом. Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, этот метод лишён пункционно-дренажных лечебных возможностей. Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественного заболевания и прицельная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2—3 сут с момента поступления больного в стационар. Декомпрессия жёлчных протоков Выбор способа декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия для оттока жёлчи. Наибольшее распространение получили следующие мотоды: • эндоскопическая папиллосфинктеротомия; • чрескожная чреспечёночная холангиостомия; • хирургическая холецистостомия; • пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапарос копии; • эндопротезирование жёлчных протоков; • интраоперационные (прямые) методы декомпрессии жёлчных протоков. Среди малоинвазивных методов разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия — метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в ДПК. когда размеры конкрементов велики необходимо их насильственное извлечение с предварительной литотрипсией. Плотная структура конкремента делает подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуод перфорация). В подобной ситуации необходимо предпринять билиодуоденальное стентирование (катетер проводят выше уровня конкремента) или антеградное чрескожное чрес- печёночное дренирование. В последующем, по мере разрешения желтухи, следует выполнить традиционное хирургическое вмешательство. При наличии так называемого «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют двойное наружно-внутреннее дренирование жёлчных путей. Сроки проведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печёночной недостаточности и составляют 1—4 нед. функциональное состояние организма. Прямые хирургические вмешательства на жёлчных путях Доступ. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Фёдорова). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширных реконструктивных операций используют двухподрёберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно выполняют после холецистэктомии.Идеальная холедохотомия — после удаления единичного конкремента посредством холедохотомии при отсутствии признаков холангита и хорошей проходимости дистального отдела общего жёлчного протока отверстие в нём ушивают атравматическим монофиламентным шовным материалом. Это позволяет снизить вероятность формирования послеоперационного лигатурного холедохолитиаза. Наружное дренирование общего жёлчного протока — наиболее частый способ завершения холедохотомии. проводят Т-образным дренажем (по Керу) или через культю пузырного протока (по Холстеду—Пиковскому). Холедоходуоденосгпомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью реконструктивной операции на жёлчных путях. Гепатикоеюностомия с использованием петли тонкой кишки, выключенной по Ру, дополнена наружным дренированием жёлчных протоков. эндоскопической. При высоких рубцовых стриктурах жёлчных протоков билиодигестивные соустья на различных уровнях жёлчных протоков с петлёй тонкой кишки,выключ по Ру.