2. История развития хирургии. Современное состояние хирургии. Место фельдшера в русской хирургии.

2. Понятие об асептике. Современное состояние асептики в практической хирургии (приказ № 720 Минздрава ссср от 31.07.1978года). Понятие о дезинфекции и стерилизации.

  АСЕПТИКА - это комплекс профилактических мероприятий (или: метод хирургической работы), направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»

В последние десятилетия в лечении гнойных ран достигнуты определенные успехи, благодаря совершенствованию методов антибактериальной терапии ран, появлению новых антибиотиков и химиопрепаратов, новым методам хирургической обработки гнойного очага, применению ферментов, гормонов и пр.

Вместе с тем, проблема хирургической и внутрибольничной гнойной инфекции приобрела особое значение в связи с увеличением частоты гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений. В отдельных случаях некоторые гнойные заболевания (маститы, панариции и др.) клинически протекают очень остро и нередко быстро ведут к генерализации гнойного процесса и к смерти больных. Даже такие простейшие вмешательства, как внутримышечные инъекции лекарственных препаратов, у ряда больных могут вызвать развитие тяжелых по клиническому течению постинъекционных нагноений.

Рост числа гнойных хирургических заболеваний и осложнений, в том числе и внутрибольничных, является следствием целого ряда причин: изменения среды обитания микробов и их свойств, внедрения в практику все более сложных оперативных вмешательств, увеличения числа оперированных больных пожилого возраста и пр. Наряду с этим крайне неблагоприятное влияние на развитие гнойных осложнений и возникновение внутрибольничных хирургических инфекций оказывают широкое, часто нерациональное и бессистемное, применение антибиотиков, несоблюдение правил асептики и антисептики, а также нарушение санитарно-гигиенических условий в больницах и клиниках, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и прерывание путей ее передачи.

Руководители некоторых лечебно-профилактических учреждений не всегда обеспечивают систематическое обследование медицинского персонала на носительство патогенного стафилококка и проведение в необходимых случаях санации. В ряде лечебно-профилактических учреждений больные с гнойными процессами находятся в одних палатах вместе с больными без таких процессов, в палатах и отделениях гнойной хирургии не обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим, не всегда проводится качественная уборка палат, помещений, обработка рук медицинского персонала, отсутствует систематический бактериологический контроль, имеются случаи нарушения правил стерилизации инструментов и материала. Как правило, не проводится детальное эпидемиологическое обследование при возникновении в отделениях хирургического профиля внутрибольничной инфекции, выявление ее источников, путей и факторов передачи, проведение мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения.

Послеоперационные гнойные осложнения, в т.ч. и вследствие внутрибольничной инфекции, усложняют лечение больных, удлиняют время их пребывания в стационаре, сроки временной нетрудоспособности и отрицательно сказываются на исходах лечения.

Несмотря на приказ Министерства здравоохранения СССР № 380 от 16 апреля 1975 г. «О состоянии и перспективах развития лабораторной клинико-диагностической службы в стране» в ряде больниц не обеспечен тот обязательный минимум бактериологических исследований, который определен этим приказом, что отрицательно сказывается на лечении гнойных процессов с помощью антибиотиков.

Ежегодно в институтах усовершенствования врачей планируются циклы тематического усовершенствования для заведующих и врачей-хирургов хирургических отделений больниц и поликлиник по гнойной инфекции в хирургии. Однако, органы здравоохранения совершенно недостаточно уделяют внимание вопросу направления врачей-хирургов на эти циклы. Так, заявка органов здравоохранения в целом по стране в 1977 году составила 50 мест, а в 1978 году - 18 мест.

В целях дальнейшего улучшения медицинской помощи больным с гнойными заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией:

1. Утверждаю:

1. Инструкцию по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии) (приложение № 1);

2. Инструкцию по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии) (приложение № 2).

3. Инструкцию по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации (приложение № 3);

4. Инструкцию по очистке (мойке) и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких (приложение № 4).

II. Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, министрам здравоохранения автономных республик, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения:

а) начиная с 1978 года, принять меры по организации отделений гнойной хирургии с числом 60 и более коек в каждом в крупных многопрофильных больницах для лечения больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями.

В больницах, в которых количество больных с такими заболеваниями недостаточно для организации отделений, концентрировать их в палатные секции или выделенные палаты;

б) обеспечить всеми лечебно-профилактическими учреждениями, а также санитарно-эпидемиологическими и дезинфекционными станциями, строгое выполнение утвержденных настоящим приказом инструкций (приложения №№ 1, 2, 3, 4). С этой целью обязать руководителей указанных выше учреждений в течение 1978 года разработать подробные планы по выполнению настоящего приказа и установить строгий контроль за их своевременным и безусловным выполнением;

в) до 31 декабря 1978 года создать в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем в своем составе отделения хирургического профиля, постоянно действующую комиссию под председательством заместителя главного врача по медицинской части или опытного врача-клинициста для координации организации и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных хирургических инфекций. Установить, что комиссия не реже 1 раза в квартал проводит анализ санитарно-гигиенической обстановки в лечебно-профилактическом учреждении и на основании этого анализа представляет главному врачу соответствующие предложения;

г) с целью снижения вероятности инфицирования больных вирулентными и устойчивыми к антибиотикам больничными микроорганизмами и предупреждения послеоперационных осложнений, принять меры по организации в поликлинических условиях максимально возможного обследования больных, госпитализируемых для планового оперативного лечения, и сокращению сроков пребывания больных в стационаре до операции;

д) обязать руководителей лечебно-профилактических учреждений:

- проводить эпидемиологическое расследование каждого случая возникновения постинъекционного гнойного осложнения у больных и принимать необходимые меры по предупреждению подобных осложнений;

- для предупреждения развития в поздние сроки нагноений послеоперационных инфильтратов выписку больных с подобными осложнениями производить из стационара только после их излечения;

е) в течение 1978 года:

- определить сроки организации в крупных лечебно-профилактических учреждениях централизованных стерилизационных с учетом возможности обеспечения их необходимым оборудованием и оснащением;

- изучить потребность лечебных учреждений в установках для кондиционирования воздуха с конденсатором (воздушного и водяного охлаждения) УКВ-2 и аппаратах воздухоочистительных передвижных рециркуляционнных ВОПР-0,9 и ВОПР-1,5 для операционных, палат реанимации и интенсивной терапии, перевязочных и в соответствии с потребностью представлять заявки на эти установки во В/О «Союзмедтехника» в установленном порядке;

- принять меры по улучшению бактериологического контроля в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 380 от 16 апреля 1975 г. «О состоянии и перспективах развития лабораторной клинико-диагностической службы в стране». Установить, что лечение антибиотиками больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями должно обязательно проводиться с учетом данных антибиотикограммы;

2. Министрам здравоохранения союзных республик ежегодно определять потребность в повышении квалификации врачей-хирургов больниц и поликлиник по вопросам гнойной хирургии и в установленные сроки представлять заявку на их подготовку в Главное управление учебных заведений Министерства здравоохранения СССР.

3. Президенту Академии медицинских наук СССР, директорам научно-исследовательских институтов хирургического профиля, ректорам медицинских институтов союзного подчинения и институтов усовершенствования врачей, имеющих отделения хирургического профиля в клиниках, в течение 1978 года разработать мероприятия по выполнению настоящего приказа.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи тов. Шаткина И.В., и начальника Главного санитарно-эпидемиологического управления тов. Ковшило В.Е.

Дезинфекция (обеззараживание) - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или удаление возбудителей заразных болезней в окружающей человека среде, в том числе и в живых организмах (членистоногие и грызуны). Цель дезинфекции - прерывание путей распространения инфекционных болезней. Принято различать следующие дезинфекционные мероприятия: собственно дезинфекцию, дезинсекцию и дератизацию.

Стерилиза́ция — полное освобождение какого-либо предмета от всех видов микроорганизмов, включая бактерии и их споры, грибы, вирионы, а также от прионного белка, находящихся на поверхностях, оборудовании, в пищевых продуктах и лекарствах. Осуществляется термическим, химическим, радиационным, фильтрационным методами

Вопрос № 19 (частная хирургия)

Язвенная болезнь.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Факторы возникновения заболевания различны, это и нарушения режима, характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и конституциональным факторам.

Вызвать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой кислоты, глюкокоргикоидов, резерпина, кофеина и др.). Предполагается, что особую роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении играет Helicobacter pylori, паразитирующий в слизистой оболочке желудка и повышающий ее чувствительность к воздействию соляной кислоты желудочного сока.

Симптомы и виды

Основным симптомом язвенной болезни являются боли, возникающие чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30 – 60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки – через 2 – 3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»). Близки по механизму возникновения к «голодным» болям ночные боли (возникают обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной.

Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Часто возникают и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей.

Кроме того, нередко встречаются бессимптомные формы язвенной болезни. У таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста.

Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения часто носят сезонный характер, возникают восновном весной и осенью; продолжительность их от 3 – 4 до 6 – 8 нед и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Осложнения: кровотечение, перфорация и пенетрация язв, перивисцерит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.

Наиболее частым осложнением, является кровотечение. Клинически оно проявляется рвотой содержимым, напоминающим кофейную гущу и (или) черным дегтеобразным стулом (мелена). Появление в рвотных массах примеси неизмененной крови может указывать на массивный характер кровотечения или низкую секрецию соляной кислоты. Иногда кровотечение может вначале проявиться общими симптомами желудочно-кишечного кровотечения – слабостью, головокружением, падением АД, бледностью кожи и др., тогда как его прямые признаки, например мелена, появляются лишь через несколько часов.

Перфорация язвы возникает у 5–15% больных, чаще у мужчин, оказываясь у некоторых больных первым симптомом заболевания. Предрасполагающими факторами являются физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Признак перфорации язвы – острые («кинжальные») боли в подложечной области, нередко сопровождающиеся развитием коллапса, рвотой. Внезапность и интенсивность боли не бывают выражены в такой степени ни при каком другом заболевании. Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены («доскообразный» живот), отмечаются выраженная болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. В результате (иногда после кратковременного периода мнимого улучшения) развивается картина разлитого перитонита.

Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие органы (поджелудочную железу, малый сальник, печень и желчные пути и др.). Характеризуется утратой прежней периодичности болей, которые становятся постоянными, иррадиируют в ту или другую область (например, в поясничную при пенетрации язвы в поджелудочную железу). Температура тела поднимается до субфебрильных цифр, отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Стеноз привратника развивается вследствие рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальном отделе двенадцатиперстной кишки, а также, у больных, перенесших операцию ушивания прободной язвы этой области. Больные жалуются на дискомфорт в подложечной области, отрыжку с запахом сероводорода, рвоту (иногда пищей, принятой накануне). При осмотре выявляются «шум песка», видимая судорожная перистальтика. Прогрессирование процесса приводит к истощению больных, тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.

Малигнизация, которая характерна для язв желудка, может сопровождаться изменением симптоматики, например утратой периодичности и сезонности обострений и связи болей с приемом пищи, потерей аппетита, нарастанием истощения, появлением анемии.

Диагностика

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах осмотра, лабораторного и инструментального исследований. При сборе анамнеза обращают внимание на предшествующие заболевания (например, гастрит, дуоденит), нервно-эмоциональные нагрузки, в том числе связанные с профессиональной деятельностью, нарушения питания, курение, злоупотребление алкоголем, сезонность обострений, отягощенную наследственность. При оценке жалоб больных большое значение придают периодичности и характерному ритму болей.

При пальпации живота во время обострения часто удается выявить локальную болезненность в эпигастральной области, нередко в сочетании с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Перкуторно там же определяется ограниченная зона болезненности. Болезненность может отмечаться слева или справа от позвоночника при надавливании на него в области X грудного, I поясничного позвонков.

Особое место в диагностике язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные результаты реакций Грегерсена и Вебера (при исключении других причин кровопотери) могут служить подтверждением обострения заболевания.

рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики язвенной болезни, а также ее осложнений является. Рентгенодиагностика заболевания основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков – ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса. Специальные методики позволяют выявить Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с хроническими холециститом и панкреатитом. При хроническом холецистите боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде «полукольца» или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений.

Лечение и профилактика

При неосложненном течении болезни в большинстве случаев проводится консервативная терапия. При обострении заболевания больных госпитализируют в гастроэнтерологическое или общетерапевтическое отделение. В стационаре им обеспечивается лечебно-охранительный режим с максимальным ограничением физических и эмоциональных нагрузок. При стихании обострения пациентов переводят в реабилитационное (загородное) отделение. В поликлинике осуществляют диспансеризацию и противорецидивное лечение.

Питание должно быть дробным (5 – 6 раз в сутки), пища – механически и химически щадящей. Большинству больных как в период обострения, так и в процессе дальнейшего, в том числе противорецидивного, лечения показана диета № 1. Из рациона питания традиционно исключают жареные блюда, сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (капусту, груши, персики и др.), маринады, соления, копчености, крепкие бульоны, специи, газированные напитки, кофе, какао.

Пища должна содержать достаточное количество белка и витаминов. Наиболее предпочтительны молоко и молочные продукты, по утрам яйцо всмятку и овсяная или манная каша. Мясо и рыбу употребляют в виде блюд, приготовленных на пару, яблоки, свеклу, морковь, черную смородину – только протертыми.

Применяют холинолитики периферического действия (атропин подкожно или внутрь, метацин, платифиллин парентерально и внутрь, а также селективный м-холинолитик гастроцепин, обладающий меньшим побочным действием). У больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, а также с язвами желудка, протекающими на фоне сохраненной и повышенной секреции соляной кислоты, холинолитики периферического действия часто комбинируют с антацидными средствами (окисью магния, карбонатом кальция, нитратом висмута, гидроокисью алюминия и фосфатом алюминия, входящими в состав препаратов альмагель, алмагель-А и фосфалюгель), которые целесообразно применять через 1,5 – 2 ч после еды, приурочивая их эффект к моменту возникновения болей.

Для боле эффективного воздействия применяют противоязвенные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, оказывающие выраженное антисекреторное действие (циметидин, ранитидин, фамотидин). Эти средства, однако, следует продолжать принимать в поддерживающих дозах и после рубцевания язвы в течение 1,5 – 2 мес.

Быстрое прекращение приема блокаторов Н2-рецепторов гистамина при достижении эффекта может привести к развитию «синдрома отмены», заключающегося в рецидивировании болезни, иногда с гастродуоденальным кровотечением и перфорацией язвы вследствие повышения желудочной секреции. Избежать «синдрома отмены» позволяет применение холинолитических средств, и в первую очередь гастроцепина, в комбинации с антацидными препаратами в момент прекращения поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина. По эффективности Н2-гистаминовым блокаторам не уступает омепразол; важная его особенность – отсутствие «синдрома отмены».Широко применяются при язвенной болезни препараты, способствующие повышению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны – сукралфат, представляющий комплекс сульфатированной сукрозы и гидроокиси алюминия, и де-нол – коллоидный субцитрат висмута. При приеме внутрь эти препараты образуют комплекс с некротическими массами зоны язвенного кратера, создающий барьер для кислотно-пептического фактора. Они также способствуют уменьшению активности пепсина, увеличению выработки слизи, ускорению регенерации эпителиальных клеток, повышению содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка; де-нол, кроме того, угнетает жизнедеятельность Helicobacter pylori. При выявлении в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori к терапии де-нолом, ранитидином или омепразолом добавляют антибактериальные средства – амоксициллин, метронидазол, тетрациклин.

При труднорубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки используют гипербарическую оксигенацию, лазерную терапию (5–10 сеансов по 1–3 мин 2 – 3 раза в неделю). Применяются также различные способы местного воздействия на язву через эндоскоп: механическое очищение дна и краев язвы, промывание язвенного дефекта спиртом и колларголом, орошение язвы антибиотиками, облепиховым маслом, солкосерилом и другими , препаратами, введение веществ, блокирующих нервные окончания (например, раствора новокаина) и образующих пленку на поверхности язвы (гастрозоля, лифузоля и др.).

Физиотерапевтическое лечение можно назначать лишь при стихании обострения и отсутствии признаков кровотечения. Рекомендуются тепловые процедуры (грелки, припарки, парафиновые и озокеритовые аппликации), электрофорез 3 – 5% раствора новокаина, микроволновое излучение и др.

На бальнеологических курортах лечение показано не ранее чем через 2 – 3 мес после стихания обострения. Помимо основного лечебного фактора – минеральных вод, – используют грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, климатические факторы.

Оперативное лечение проводят по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные кровотечения.Оперативное лечение также возможно при часто рецидивирующем течении язвенной болезни, длительно не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. При пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке, а при прободении язвы единственным надежным методом лечения является экстренная операция. В послеоперационном периоде всем больным, оперированным по поводу язвенной болезни, проводят инфузионную терапию (в день операции и в первые два дня после нее больной обычно получает внутривенно капельно 1,5 – 2 л жидкости) под контролем данных лабораторных исследований и диуреза. Адекватность проведения инфузионной терапии имеет особое значение для больных, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, а также при развившихся после операции нарушениях эвакуации из желудка.

В первые дни послеоперационного периода больным дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Лицам с нарушенной эвакуацией из желудка показана постоянная аспирация содержимого желудка через желудочный зонд. Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в первый день после операции (не считая дня операции). Со 2–3-го дня больной может пить практически без ограничения. Пищу дают со 2–3-го дня (диета № 0) каждые 2–3 ч малыми порциями. Постепенно диету расширяют, и на 6–7-й день больные получают диету № 1А с исключением блюд, приготовленных на цельном молоке; питание дробное – 6 раз в сутки.Оперированным больным показана двигательная активность. Движение ногами (как пассивное, так и активное) разрешается сразу же при пробуждении после наркоза. Начиная с первого дня послеоперационного периода, назначается дыхательная гимнастика. Вставать с постели при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости) разрешается на 2 – 3-й день после операции. При благоприятном течении процесса швы снимают на 7 – 8-й день, выписывают больных из стационара после органосохраняющих операций с ваготомией на 10-й день, после резекции желудка (антрумэктомии) – на 12 – 14-й день.Прогноз зависит во многом от возраста и пола больного, локализации язвенного дефекта, особенностей течения осложнений, сопутствующих заболеваний, условий труда и быта. При своевременном распознавании и полноценном комплексном лечении в случае отсутствия осложнений он, как правило, благоприятный, возможно полное выздоровление.

Профилактика направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация режима труда и отдыха, правильного питания. Больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Противорецидивное лечение должно быть комплексным, длительным (курсы продолжительностью 1,5 – 2 мес в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения). При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях – 3–4 раза в год.

Вопрос № 19 (общая хирургия )

Травматизм — совокупность травм, возникших в определенной группе населения за определенный отрезок времени. Наибольший уровень травматизма отмечается у мужчин в возрасте 20-49 лет, а у женщин — 30-59 лет, причем во всех возрастных группах этот показатель значительно выше у мужчи.

Деление травм

Непроизводственные травмы бытовые, уличные, дорожно-транспортные, спортиные, школьные, детские и пр.

Производственный травматизм

Производственная травма — травма, полученная работником на производстве и вызванная несоблюдением требований охраны труда.

Причины производственного травматизма

Организационные: недостатки в организации и содержании рабочего места, применение неправильных приемов работы, недостаточный надзор за работой, за соблюдением правил техники безопасности, допуск к работе неподготовленных рабочих, плохая организация трудового процесса, отсутствие или неисправность средств индивидуальной защиты.

Технические: возникают из-за несовершенства технологических процессов, конструктивных недостатков оборудования, приспособлений, инструментов, несовершенства защитных устройств, сигнализаций, блокировок и т. п.

Санитарно-гигиенические: отсутствие специальной одежды и обуви или их дефекты, неправильное освещение рабочих мест, чрезмерно высокая или низкая температура воздуха в рабочих помещениях, производственная пыль, недостаточная вентиляция, захламленность и загрязненность производственной территории.

Социально-психологические: складываются из отношения коллектива к вопросам безопасности, микроклимата в коллективе.

Климатические: зависят от специфики особенностей климата, времени суток, условий труда.

Биографические: связаны с полом[источник не указан 188 дней], возрастом, стажем, квалификацией, состоянием здоровья.

Психофизиологические: зависят от особенностей внимания, эмоций, реакций, физических и нервно-психологических перегрузок.

Экономические: вызваны неритмичностью работы, нарушением сроков выдачи заработной платы, недостатками в жилищных условиях, в обеспечении детскими учреждениями.

Профилактика производственного травматизма

Различают 2 основных метода: ретроспективный, прогностический

Ретроспективные методы(статистический, топографический, экономический)требуют накопления данных о несчастных случаях. В этом и кроется один из главных недостатков.

Прогностические методы позволяют изучать опасность на основе логико-вероятностного анализа, правил техники безопасности, мнений экспертов, специальных экспериментов (монографический).

Пути предупреждения производственного травматизма

механизация, автоматизация и дистанционное управление процессами и оборудованием, применением роботов; адаптация человека в производственной среде к условиям труда

профотбор людей, соответствующих условиям подготовки, воспитание положительного отношения к охране труда, система поощрений и стимулирования, дисциплинарные меры воздействия, применение СИЗ и др.;

создание безопасной техники, машин и технологий, средств защиты и приспособлений, оптимизация их параметров производственной среды.

Статистика

В России в 2008 году число пострадавших на рабочих местах составило 58 тыс. (по сравнению со 152 тыс. в 2000 году), погибших — 2548 (в 2000 году — 4400). Основная причина снижения-увеличение безработицы.Российский показатель производственной смертности в 2008 году составил 11 на 100 000 работников (во Франции 2,7, в Италии 2,6, в Великобритании — 1,4).[1]

Травматизм бытовой

Бытовые травмы включают несчастные случаи, возникшие вне связи с производственной деятельностью пострадавшего — в доме, квартире, во дворе и т. д. Бытовой травматизм весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Ведущей причиной этих травм (около трети случаев) является выполнение домашней работы — приготовление пищи, уборка и ремонт помещений и т. д. Среди травм преобладают ушибы, ранения, ожоги и др. Наиболее часто повреждается кисть. Около четверти бытовых травм возникает при падении во дворе, в квартире и т. д. Реже повреждения получают в различных бытовых эксцессах. В их возникновении значительная роль принадлежит алкогольному опьянению, особенно в праздничные и выходные дни. Бытовые травмы у мужчин встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин, причем у лиц 18-25 лет они возникают в 4-5 раз чаще, чем у людей 45-50 лет.

Профилактика бытового травматизма улучшение условий быта; расширение коммунальных услуг населению; рациональную организацию досуга; проведение разнообразных культурно-массовых мероприятий; широкую антиалкогольную пропаганду; целенаправленную работу по созданию здорового быта; организацию при жилищных конторах специальных комиссий по борьбе с бытовым травматизмом; широкое привлечение общественности.

Дорожно-транспортный травматизм Дорожно-транспортными являются травмы, нанесенные различного вида транспортными средствами при их использовании (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших, независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия в транспортном средстве (водитель, пассажир) или вне его (пешеход). Транспортным средством считается любое средство, используемое для транспортировки грузов, предметов, людей (автомобиль, мотоцикл, велосипед, самолет, пароход, тро лейбус, трамвай, железнодорожный, гужевой транспорт и пр.). Травматизм при дорожно-транспортных происшествиях обусловлен большим комплексом причин. Пострадавшие в ДТП нередко становятся инвалидами.

Причины гибели и травматизма людей на дорогах

Специалисты признают халатное отношение соблюдению правил дорожного движения: превышение скорости; проезд на красный свет; вождение автомобиля в нетрезвом состоянии; не пристегнутый ремень безопасности; переход улицы в неположенном месте и на красный свет и т. д.

Наибольшее количество дорожно-транспортных происшествий наблюдается зимой и в первые осенние месяцы. Дорожно-транспортные травмы учащаются в последние дни недели и во второй половине дня. Реже они возникают ночью, однако их последствия намного тяжелее. В городах основной причиной транспортного травматизма считается наезд на пешеходов, преимущественно легковыми автомобилями, на автотрассе преобладают столкновения автомобильного транспорта. В сельской местности дорожно-транспортные происшествия больше связаны с мотоциклетным и грузовым транспортом. Борьба с дорожно-транспортным травматизмом и его последствиями — одна из наиболее острых проблем современности. В нашей стране предусмотрены осуществление общегосударственных мероприятий, направленных на предотвращение дорожно-транспортных происшествий; совершенствование государственной системы оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и расширение научных исследований в области безопасности дорожного движения.

Уличный травматизм

К уличным относятся травмы, полученные пострадавшими вне производственной деятельности на улицах, в открытых общественных местах, в поле, в лесу и пр., независимо от вызвавших их причин (кроме транспортных средств). Они связаны с падением (особенно во время гололедицы), поэтому их число значительно увеличивается в осенне-зимний период. Выявляется зависимость данного вида травматизма от времени суток. При падении людей на улицах переломы костей встречаются в 68-70 % случаев, ушибы и растяжения в 20-22 %, ранения мягких тканей в 4-6 %. Главным образом повреждаются конечности (83-85 %).

Причины уличного травматизма плохая организация уличного движения, узкие улицы с интенсивным движением, недостаточная освещенность и сигнализация; нарушение пешеходами правил уличного движения; неисправное состояние уличных покрытий, гололед и т. п. паркур, алакурти и др экстремальные виды спорта.

Детский травматизм

Травматизм детский во всех странах становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц и работников различных специальностей. В настоящее время от травм и несчастных случаев умирает во много раз больше детей, чем от детских инфекционных заболеваний. В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т. п. При анализе детского и школьного травматизма учитывают, что каждая возрастная группа имеет свои особенности. Необходимо обучать детей правильному поведению дома, на улице, в общественных местах, при занятиях спортом. Выделяют следующие виды детского травматизма: 1) бытовой; 2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный); 3) школьный; 4) спортивный; 5) прочий. К детскому бытовому травматизму относят травмы, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях. Наиболее тяжелыми из них являются ожоги (преимущественно у детей грудного возраста) и переломы. Довольно часто у детей от 1 до 3 лет встречаются повреждения связочного аппарата локтевого сустава как следствие резкого потягивания ребенка за руку. Среди причин выделяют ушибы (30-35 %), травмы при падении (22-20 %), повреждения острыми предметами (18-20 %), термическое воздействие (15-17 %). Травмы объясняются преимущественно недостаточным надзором за детьми.

Причины детского бытового травматизма неправильный уход и недостаточный надзор за ребенком; отсутствие порядка в содержании домового хозяйства (незакрытые выходы на крыши, незащищенные перила лестничных проемов, открытые люки подвалов, колодцев, не огражденные траншеи при земляных работах, отсутствие ограждений ремонтируемых зданий, небрежное хранение материалов на стройках и др.); недостаток специальной мебели и ограждений в квартирах, игровых площадок, невоспламеняющейся одежды; дефекты воспитания дома и в школе, отсутствие навыков правильного поведения в местах общего пользования и др.