
3. Признаки острого томбофлебита глубоких вен голени
То, как протекает эта форма тромбофлебита зависит от количества вовлеченных в воспалительный процесс вен и их протяженности. Начинается заболевание обычно с болей в икроножных мышцах, при распространении процесса боли резко усиливаются, появляется чувство распирания в голени, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. В нижнем отделе голени может появляться отек. На 2-3 сутки заболевания появляется сеть поверхностных расширенных вен. Температура голени, как правило, повышена, появляется болезненность мышц голени при надавливании в переднезаднем направлении (при сдавливании Тромбофлебит и его классификация: тромбозе глубоких вен
Статья предоставлена клиникой регенерации "Женнес" липосакция и маммопластика
Диагностика тромбофлебита далеко не всегда легка. Особенные затруднения возникают при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, таза, нетипично протекающем тромбофлебите подмышечной и подключичной вен и при так называемых идиопатических формах.
Учитываются общие и частные симптомы тромбофлебита, а также лабораторные исследования.
Важны анамнестические указания и учет того, что болезнь развивается чаще всего после травм, операций, родов, беременности, у пожилых. Важно установить наличие варикозного расширения вен, изменения гемостатических свойств крови и гемодинамических особенностей кровообращения. При тромбофлебите поверхностных вен обострения — нерезко выраженные признаки общей реакции организма (субфебрильная температура, озноб, нарастающее учащение пульса). Кривая нарастания при нормальной температуре частоты пульса напоминает лестницу (симптом Mahler).
Болезненность и инфильтрат по ходу тромбированной вены, боли усиливаются при сдавлении мышц (перифлебит), при поражении глубоких вен (конечностей, таза). Быстрый, иногда молниеносный отек конечности (области лодыжки, нижней трети голени). Изменяется окраска кожи в легкий цианотический оттенок. Расширяются подкожные вены (из-за повышенного в них в 3—4 раза против нормы давления). При тромбозе вен голени отмечают иногда повышенную болевую и тактильную чувствительность (невриты). Болезненность в икроножных мышцах нарастает при энергичном сгибании стопы, в голеностопном суставе, она усиливается во время кашля.
Heinrich (1957) обращал внимание на замедление самостоятельных движений при расслабленных конечностях на стороне заболевания. Некоторые придают значение так называемому «симптому манжетки» (Opitz— Ramines и другие).
Если при наложении манжетки в нижней трети бедра и доведения в ней давления до 100—150 мм рт. ст. ощущается боль, то это считают признаком тромбофлебита.
Широкое применение в диагностике тромбофлебита нашли такие методы исследования, как измерение температуры кожи, осциллография, флеботонометрия и флебография.
Флеботонометрия. С помощью флеботонометрии определяют давление в пораженных венах, а тем самым судят о состоянии клапанов. При оценке полученных данных руководствуются тем, что давление в поверхностных венах бывает повышено во время ходьбы на месте. При недостаточности клапанной системы, тромбозе крупных стволов все заметные напряжения (кашель, глубокие дыхательные экскурсии) вызывают повышение давления в венах.
Осциллография при тромбофлебитах выявляет высокие пульсовые колебания из-за сдавления артерий (периваскулярный отек Heinrich, 1957).
Важное значение в диагностике хронических стадий тромбофлебита, постфлебитического симптомокомплекса придается флебографии.
Флебография. На флебограммах при тромбофлебите определяют многочисленные дефекты наполнения. Ниже места непроходимости при хроническом течении тромбофлебита венозные стволы расширяются, образуются коллатеральные пути оттока, раскрываются резервные вены.
У больных с остро или подостро развивающимся тромбофлебитом глубоких вен определяются закупорки, пристеночные дефекты наполнения, равномерно расширенные коллатеральные сосуды. Флебосклероз без тромбозов характеризуется «натянутостью» и сужением венозных стволов (Р. П. Аскерханов, 1966).
Флебография при флебосклерозе напоминает примерно те же изменения, которые мы встречаем и на артериограммах у страдающих атеросклеротическими типами поражения артерий.
Значительные трудности представляются при определении верхней и нижней границы блокирующего процесса в венах способом флебографии. Р. П. Аскерханов (1966) считает, что опорными данными для указанной цели могут служить следующие. Верхний уровень расположения контрастного вещества в вене обычно указывает на начало тромба. Нередко соответственно этому месту вена бывает расширена. Наличие полос по ходу вены подтверждает процесс реканализации или наличие щелей между тромбом и стенкой вены, т. е. состояние частичной непроходимости вены.
Р. П. Аскерханов среди 72 больных тромбозами и тромбофлебитами наблюдал, что в 60%, т. е. более часто в патологический процесс были вовлечены подколенная и бедренная вены. Реже (40%) закупорка обнаруживалась в малоберцовой или больше-берцовой венах или у места их слияния
с боков болезненность отсутствует). Длительность острого периода здесь также около 20 дней.
Билет №24
1.
Почечная колика
Каковы причины возникновения почечной колики?
Почечная колика развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почечной лоханки. Чаще всего почечная колика развивается вследствие перемещения камня или прохождения по мочеточнику конгломерата плотных кристаллов, а также из-за нарушения проходимости мочеточника при перегибе, воспалительных процессах.
Какова клиническая картина приступа почечной колики?
Приступ начинается внезапно. Чаще всего он бывает вызван физическим напряжением, но может наступить и среди полного покоя, ночью во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами затишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдание. Приступ почечной колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями может длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начинается в поясничной области и распространяется в подреберье и в живот и, что особенно характерно, по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенсивность боли оказывается большей в животе или на уровне половых органов, чем в области почек. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре.
Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, а при пиелонефрите - повышением температуры.
Какая неотложная помощь необходима больному?
Доврачебная помощь обычно ограничивается тепловыми процедурами - грелкой, горячей ванной, которые дополняются приемом спазмолитических и обезболивающих средств из домашней аптечки (обычно имеющейся у больного с частыми приступами почечной колики): ависан - 0,5-1 г, цистенал - 10-20 капель, папаверин - 0,04 г, баралгин - 1 таблетка. По назначению врача вводится атропин и наркотические аналь-гетики.
2.
Степени разрыва промежности:
I степень: нарушается задняя спайка ( небольшой участок кожи промежности между входом во влагалище и прямой кишкой ) и стенки влагалища. Мышцы промежности остаются невредимы.
II степень: нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.
III степень: разрыв II степени углубляется, захватывая сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенку.
Когда необходим разрез промежности?
Существуют следующие показания к рассечению промежности:
Угрожающий разрыв промежности ( встречается при крупном плоде, высокой промежности, ригидности – плохой растяжимости тканей промежности и т.д. ). Чаще всего разрыв начинается с задней спайки, а затем переходит на промежность и стенки влагалища. Разрыв начинается не внезапно – ему предшествуют изменения внешнего вида промежности.
К признакам, свидетельствующим о готовящимся разрыве, относятся характерное выпячивание промежности, синюшность, отек, а затем бледность кожи. Если акушеры замечают признаки угрожающего разрыва, то производят ее разрез. Делается это потому, что гладкие края резаной раны заживают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны.
Преждевременные роды - во избежание давления тканей промежности на хрупкие кости черепа недоношенного ребенка.
Необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы ( повышенное артериальное давление, врожденные и приобретенные пороки сердца, миопия и т.д. ).
Внутриутробная гипоксия плода ( разрез помогает уменьшить давление со стороны промежности на головку ребенка и ускорить процесс рождения ).
Оперативные роды ( при необходимости наложения щипцов, вакуум-экстрактора ).
Тазовое предлежание плода - чтобы избежать затруднений рождения головки, размер которой превосходит размер уже родившихся ягодиц.
Выбор метода разреза промежности
Эпизиотомия или перинеотомия
Разрезы промежности могут быть двух типов: перинеотомия – разрез, направленный прямо, к прямой кишке, и эпизиотомия, при которой разрез направлен вбок ( если представить себе промежность в виде циферблата, то можно сказать, что перинеотомию проводят на 5 или 8 часах ).
Метод рассечения промежности во время родов выбирают с учетом особенностей и патологических изменений промежности, акушерской ситуации, размеров плода.
Перинеотомию проводят при нормальном механизме родов в случае угрозы разрыва «высокой» промежности ( увеличенное по сравнению с нормой расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом ), а также при преждевременных родах.
Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности ( когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое ), острый подлобковый угол ( угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода, рубцовые изменения промежности, акушерские операции ( наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора ).
Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения ( например, при опухолях ) – такие разрезы хуже заживают.
Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.
Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия ( отсутствие кровоснабжения ) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.
Уход за швами
Чтобы выявить травмы, после родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается. Будет ли применяться обезболивание, и какое именно – зависит от степени повреждения родовых путей.
Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки, то обезболивания не требуется, так как в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. На разрывы шейки матки накладываются швы рассасывающимися нитями ( кетгутом или викрилом ). Снимать их не требуется.
Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ, их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используются рассасывающиеся нити.
Если была повреждена промежность, в зависимости от глубины раны делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз ( при этом женщина погружается в сон на непродолжительное время ). Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия, то женщине просто вводят дополнительную дозу анестетика.
Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы – глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5-7 день после родов.
В послеродовой период швы на промежности и половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки» 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были глубокими, то возможно назначение антибактериальных препаратов – из-за близости прямой кишки и возможности инфицирования.
При болях в области швов назначают обезболивающие средства в первые трое суток после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом.
ПЕРИНЕОТОМИЯ
Перинеотомия (греч. perineos промежность + tome разрез, рассечение) — рассечение промежности по ее средней линии у женщин. Рассечение промежности под углом 30—40° к средней линии от задней спайки больших половых губ или несколько отступя в сторону называют соответственно срединно-латеральной и латеральной (боковой) эпизиотомией.
Перинео- или эпизиотомию (рис.) проводят во время родов с целью предотвращения травмы мягких тканей женщины (разрыва промежности, прямой кишки и др.), обеспечения более бережных родов для плода, ускорения родов (например, при острой гипоксии плода, тяжелом состоянии роженицы).
Метод рассечения промежности во время родов выбирают с учетом топографических особенностей и патологических изменений промежности, акушерской ситуации, размеров плода. П. проводят при нормальном механизме родов в случае угрозы разрыва «высокой» промежности (увеличенное по сравнению с нормой расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом), а также при преждевременных родах. Показаниями к срединно-латеральной эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности, острый подлобковый угол, тазовые предлежания плода, рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора). Латеральную эпизиотомию осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применить другой метод ее рассечения (например, при опухолях).
Перинеотомию и эпизиотомию проводят во II периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновения признаков угрозы ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии — акушерка. Обезболивание местное: инфильтрационная или пудендальная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина. Кожу промежности обрабатывают раствором йодоната. Оперирующий, стоя слева от роженицы, правой рукой вне потуги под контролем пальцев левой руки вводит браншу тупоконечных ножниц между предлежащей частью плода (головкой, ягодицами) и задней стенкой влагалища и на высоте потуги разрезает промежность по одному из перечисленных методов; длина разреза — 3—4 см. После родов рассеченную промежность зашивают, на кожу обычно накладывают шелковые швы. При этом используют местное (инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина, пудендальная новокаиновая анестезия) или общее (внутривенное введение сомбревина, кеталара, ингаляция смеси закиси азота и кислорода) обезболивание. Метод обезболивания выбирают с учетом состояния родильницы, имеющихся у нее экстрагенитальных заболеваний, а также тяжести позднего токсикоза беременных.
В области швов могут возникать боль, отек, раневая инфекция, гематомы, абсцессы. Наибольшее число осложнений наблюдается при латеральной эпизиотомии. В послеродовом периоде необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, важное значение для предотвращения запоров имеет соблюдение диеты. При отсутствии противопоказаний ходить женщине разрешают к концу первых суток после родов, сидеть — через 2—3 дня после снятия швов. При болях в области швов назначают аналгезирующие средства в первые 3 сутки после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом. Швы обрабатывают 1% раствором перманганата калия 3 раза в день. Кожные швы снимают на 5—6-е сутки послеродового периода.
Рассечение промежности (обычно латеральную эпизиотомию) выполняют также при некоторых гинекологических операциях с влагалищным доступом для облегчения подхода к оперируемому органу.
3.
Все диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
К основным клиническим методам относятся:
• расспрос;
• осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация;
• измерения.
Эти методы позволяют определить дальнейшую тактику работы врача, выбрать оптимально необходимые методы дополнительного исследования.
Билет №25
Травматический шок
Травматический шок — это общая реакция организма, развивающаяся в ответ на тяжелое повреждение и характеризующаяся расстройством жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, обмена). Возникают нарушения регуляции жизненно важных систем и органов.
Шок может быть вызван множеством факторов; переломами, ранениями, кровоизлияниями, размозжением конечности, прободением внутренних органов, хирургической операцией, длительным наложением жгута.
В течение шока различают эректильную и торпидную фазы. Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 3 степени (1 степень — легкий шок, II степень — тяжелый шок и III степень — терминальное состояние). Наиболее тяжелые степени шока развиваются у пострадавших с множественными и сочетанными переломами
При шоке I степени (компенсированная кровопотерей, обычно в объеме 5—10 мл/кг) артериальное давление не занижено, пульс не учащен.
При шоке IIстепени систолическое артериальное давление снижается до 90—100мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.
При шоке III степени состояние тяжелое. Артериальное давление 60—80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 в 1мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот. При шоке IVстепени состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов пятнистый рисунок. Артериальное давление ниже бОммрт. ст. Пульс определяется только на крупных сосудах.
Неотложная помощь
В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае и наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д. Затем нужны следующие меры оказания помощи:
— поднятие ножного конца носилок увеличит приток крови к головному мозгу;
— закрепление отломков костей;
— предупреждение переохлаждения и согревание больного;
— обильное питье, если нет травмы живота и рвоты;
— быстрая транспортировка в больницу.
2.
Инъекция
Инъекция. Существует несколько способов введения лекарственных средств. Тяжелобольным лекарственные препараты чаще вводят парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт), т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно и др. с помощью шприца с иглой. Этот способ (а он и называется инъекцией) дает возможность быстро получить необходимый лечебный эффект, обеспечить точное дозирование лекарственного средства, создать его максимальную концентрацию в области введения. И. используется также при части диагностических исследований, парентерально применяют некоторые профилактические средства.
Инъекции проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, т. е. стерильными шприцем и иглой, после тщательной обработки рук производящего И. и кожи больного в месте ее предстоящего прокола.
Шприц — это простейший насос, пригодный для нагнетания и отсасывания. Его главные составные части — полый цилиндр и поршень, который должен плотно прилегать к внутренней поверхности цилиндра, свободно скользя по ней, но, не пропуская воздуха и жидкости. Цилиндр, стеклянный, металлический или пластиковый (в одноразовых шприцах), может быть различной емкости. На одном конце он переходит в оттянутый наконечник или конус в виде воронки для насадки иглы; другой конец остается открытым или на нем бывает съемная крышечка с отверстием для стержня поршня (рис. 1). Поршень шприца насажен на стержень, на котором имеется рукоятка. Проверка шприца на герметичность проводится так: закрывают конус цилиндра вторым или третьим пальцем левой руки (в которой держат шприц), а правой двигают поршень вниз, а затем отпускают его. Если поршень быстро вернулся в исходное положение — шприц герметичен.
Промышленность выпускает шприцы типа «Рекорд» (с металлическим конусом и ободком на стеклянном цилиндре) и шприцы Люэра (цилиндр вместе с наконечником изготовлены целиком из стекла). Недостатком шприца «Рекорд» является то, что степень изменения объема стекла и металлического поршня при нагревании и охлаждении различна, поэтому при нагревании неразобранного шприца стеклянный цилиндр лопается, ввести поршень в цилиндр невозможно, пока шприц не остынет.
Выпускают также и комбинированные шприцы, у которых цилиндр с металлическим подыгольным конусом, но без ободка, а поршень — стеклянный, а также шприцы для введения инсулина. Получили распространение шприцы, изготовленные из поливинилхлорида, которые предназначены только для однократного введения лекарственного средства. Их изготавливают и стерилизуют в фабричных условиях и выпускают в герметизированной оболочке. Такие шприцы особенно удобны при оказании первой помощи. Удобны для этой же цели и шприцы-тюбики (рис. 2) — стерильные шприцы однократного применения, уже заполненные лекарственными средствами.
Инъекционная игла представляет собой узкую металлическую трубочку, один конец которой срезан и заострен, а другой плотно прикреплен к короткой металлической муфте. Иглы имеют различную длину (от 16 до 90 мм) и диаметр (от 0,4 до 2 мм). Так, для внутрикожной инъекции используется игла длиной 16 мм и диаметром 0,4 мм, для подкожной — длиной 25 мм и диаметром 0,6 мм, для внутривенной — длиной 40 мм и диаметром 0,8 мм, для внутримышечной — длиной 60 мм, диаметром 0,8—1 мм. Заточка игл бывает различной формы. Игла для внутривенных вливаний срезана под углом 45°, а игла для подкожных инъекций имеет более острый угол среза. Иглы должны быть очень острыми, без зазубрин. Иглы хранят с введенным в их просвет мандреном.
Перед использованием шприцы и иглы должны подвергаться стерилизации. В домашних условиях она проводится путем дезинфекции кипячением в огневом или электрическом дезинфекционном кипятильнике (стерилизаторе). Механически очищенные и промытые шприцы разбирают, обертывают марлей и укладывают на сетку стерилизатора. Сюда же помещают иглы (для каждого шприца не менее двух), пинцет, крючки для сетки, чтобы обеспечить стерильные условия для сборки шприца. В стерилизатор наливают дистиллированную или кипяченую воду так, чтобы она покрывала шприцы полностью. Длительность стерилизации (дезинфекции) кипячением — 45 мин с момента закипания. После этого снимают крышку кипятильника и кладут ее внутренней поверхностью кверху. Стерильным пинцетом достают из стерилизатора крючки и с их помощью поднимают сетку со шприцами и иглами и ставят ее наискосок на стерилизатор. Стерильным пинцетом кладут на внутреннюю сторону крышки стерилизатора цилиндр, поршень и две иглы, после чего стерильным пинцетом захватывают цилиндр шприца и перекладывают его в левую руку. Затем тем же пинцетом берут за рукоятку поршень и вводят его в цилиндр. Стерильным пинцетом захватывают за муфту иглу (после извлечения из нее мандрена) и вращательными движениями надевают ее на подыгольник шприца. Для проверки проходимости иглы движением поршня внутри цилиндра пропускают через иглу воздух.
Прежде чем набрать в шприц лекарство, необходимо внимательно прочесть его название на ампуле или флаконе и уточнить метод введения. Для каждой инъекции необходимы 2 иглы: одна для набора лекарственного раствора в шприц, другая непосредственно для инъекций.
Пилочкой или наждачным резчиком надпиливают узкую часть ампулы, затем ватным шариком, смоченным спиртом, обрабатывают шейку ампулы (на случай, если игла коснется наружной поверхности ампулы при наборе лекарственного вещества) и отламывают ее. Лекарство из ампулы набирают путем всасывания его в полость шприца. Для этого в левую руку берут вскрытую ампулу, а правой вводят в нее иглу, надетую на шприц, и, оттягивая медленно поршень, набирают необходимое количество раствора, которое можно определить по делениям, нанесенным на стенке цилиндра. Снимают иглу, которой набирали раствор и надевают на подыгольный конус иглу для инъекций. Шприц устанавливают вертикально иглой вверх и из него осторожно удаляют воздух.
Выбор места для подкожной инъекции зависит от толщины подкожной клетчатки. Наиболее удобными участками являются наружная поверхность бедра, плеча, подлопаточная область (рис. 3). Кожу в месте предстоящей инъекции тщательно обрабатывают этиловым спиртом. Можно использовать также спиртовой раствор йода. Большим и указательным пальцами левой руки собирают кожу и подкожную клетчатку в складку.
Держать шприц и делать укол можно двумя способами. Первый способ: цилиндр шприца удерживают I, III и IV пальцами, II палец лежит на муфте иглы, V — на поршне. Вкол делают в основание складки снизу вверх, под углом 30° к поверхности тела. После этого шприц перехватывают левой рукой, II и III пальцами правой руки удерживают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня. Затем правой рукой прикладывают ватный шарик, смоченный этиловым спиртом, к месту вкола и быстро вынимают иглу. Место введения лекарственного вещества слегка массируют.
Второй способ: наполненный шприц держат вертикально иглой вниз. V палец лежит на муфте иглы, II — на поршне. Быстро вводя иглу, II палец передвигают на рукоятку поршня и, надавливая на него, вводят лекарственное вещество, после чего иглу извлекают.
При любой методике подкожных инъекций срез иглы должен быть обращен вверх, а игла вводится приблизительно на 2/3 длины.
Для достижения более быстрого эффекта при введении лекарственных средств, а также для парентерального введения плохо рассасывающихся препаратов производят внутримышечные инъекции. Место инъекции выбирают таким образом, чтобы в этом участке был достаточный мышечный слой и не произошло случайного ранения крупных нервов и сосудов. Внутримышечные инъекции (рис. 4) чаще всего производят в ягодичную область — в ее верхненаружную часть (квадрант). Пользуются длинными иглами (60 мм) с большим диаметром (0,8—1 мм). Шприц держат в правой руке иглой вниз, перпендикулярно поверхности тела, при этом II палец располагается на поршне, а V — на муфте иглы. Кожу натягивают пальцами левой руки. Быстро вводят иглу на глубину 5—6 см, подтягивают поршень для исключения попадания иглы в сосуд, и только после этого вводят медленно лекарственный препарат. Извлекают иглу быстро, одним движением. Место инъекции обрабатывают ватным шариком, смоченным этиловым спиртом.
Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба. Инъекции производят в положении больного сидя или лежа, разогнутую руку помещают на стол, кверху локтевым сгибом. На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти, при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми. Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным шариком, смоченным этиловым спиртом, затем пальцами правой руки берут шприц, соединенный с иглой, а двумя пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45°, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня, кровь в шприц поступать не будет. При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры.
При внутривенной инъекции жгут снимают и, медленно надавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену. Постоянно следят за тем, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку.
Профилактика постинъекционных осложнений. Основной причиной осложнений являются ошибки, допускаемые при выполнении инъекций. Наиболее часто это нарушение правил асептики, в результате чего могут развиться гнойные осложнения. Поэтому перед инъекцией нужно проверить целостность флакона или ампулы, убедиться в их стерильности по маркировке. Пользоваться нужно только стерильными шприцем и иглой. Ампулы с лекарственными веществами, крышки флакона перед употреблением тщательно протирают этиловым спиртом. Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом.
При появлении уплотнения или покраснения кожи в месте укола нужно сделать согревающий водный компресс, поставить грелку и обязательно сообщить врачу.
Другая причина осложнений — нарушение правил введения лекарственных средств. Если неправильно выбрана игла, происходит чрезмерная травматизация тканей, образуются гематома, уплотнение. При резком движении игла может сломаться и часть ее остается в тканях. Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего возможен перелом иглы. Поэтому никогда не следует погружать в ткани всю иглу. Если возникло такое осложнение, то нужно немедленно сообщить об этом врачу, так как инородное тело надо удалить как можно раньше.
3.
Урогенитальные мазки (мазок на флору): за сутки до взятия мазка не спринцеваться, не пользоваться вагинальными свечами; за сутки до анализа воздержаться от половых контактов; за неделю прекратить прием антибиотиков; в случае взятия мазка из уретры не опорожнять мочевой пузырь за 1,5-2 часа. Когда применяется микроскопическое исследование
Описание
Определение бактериальной причины заболевания и обоснование рациональной антибиотикотерапии.
Функции
Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору мочеполовой системы, составляют ее биоценоз. Он, у женщин, представлен строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно в меньшей степени аэробными и микроаэрофильными. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов или появление несвойственных данному месту обитания бактерий причина инфекционно-воспалительных заболеваний.
Такие изменения микрофлоры являются причиной возникновения бактериального вагиноза, трихомониаза. Их возбудителями могут быть Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и грибы рода Candida. Наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. Инфицирование T.vaginalis мужчин нередко протекает бессимптомно, и лишь у некоторых проявляется негонококковым гнойным уретритом.
Типичными симптомами урогенитального кандидоза у женщин являются зуд и выделения из влагалища. Инфицирование гонококком описано в тесте №449. Рациональный выбор антибиотиков - основа радикального излечения - возможен только с помощью микробиологической диагностики.
Показания к назначению анализа
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых путей и контроль после лечения (на 7 - 14 день после отмены антибактериальных препаратов).
Материал для исследования: Отделяемое вагины, шейки матки, цервикального канала, уретры, содержимое полости матки, секрет простаты, эякулят.
ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ МАЗКОВ У ЖЕНЩИН ДЛЯ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО (БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО) ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Используйте только новые стекла с матовым краем, которые выдает лаборатория ИНВИТРО (или, если у вас в нужный момент не оказалось наших стекол, вы можете использовать свои, но обязательно новые, проверьте, чтоб они были чистыми).
2. Перед тем, как взять мазок очень важно убрать из влагалища избыток выделений и слизи сухой стерильной марлевой салфеткой (т.к. там содержатся разрушенные клетки и лейкоциты, детрит и мертвые микробные клетки). При несоблюдении этого требования описанная нами микроскопическая картина введёт вас в заблуждение, т.к. ядра эпителиальных клеток и детрит встречаются при таком патологическом состоянии, как цитолитический вагиноз, которого на самом деле может и не быть, а часть микробов не удастся правильно идентифицировать, в связи с тем, что они потеряют способность правильно воспринимать красители.
3. Нанесите мазок в центре стекла и распределите материал равномерно тонким слоем.
4. Маркируйте стекло на противоположной от мазка стороне.
5. Отметьте на стекле локализацию каждого мазка, если их наносится на стекло более одного (например "С", "V", "U") .
6. На матовом крае простым карандашом укажите ФИО пациента, дату рождения.
7. Дайте мазку хорошо высохнуть прежде, чем упаковать перед отправкой.
8. Сроки и режим хранения уточняйте у менеджеров Независимой лаборатории
Подготовка к исследованию: Диагностическое исследование проводится до начала антибактериальной терапии. При исследовании отделяемого уретры, сбор материала проводят до или не ранее 2 - 3 часов после мочеиспускания. У женщин культуральное исследование не проводится во время менструации, так как в этот период микробная обсемененность резко снижается из-за кровотечения. Материал исследуют не ранее 5 - 7 дня месячного цикла и до его окончания.
Выделяемые возбудители: Энтеробактерии, коринебактерии, стрептококки, энтерококки, стафилококки, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, гемофилы и дрожжеподобные грибы.
Результат
Дается информация:
- об отсутствии или наличии роста;
- о количестве выросших в посеве условно-патогенных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов;
- о роде и виде представителей условно-патогенной флоры;
- о чувствительности возбудителей к антибиотикам (если количество более 104 кое/тампон);
- описательная картина микроскопии (бактериоскопии) мазка.
!!! Определение вида грибов и постановка чувствительности к антимикотическим средствам в этот анализ не входит (при подозрении на грибковую инфекцию назначается 442 тест).
Интерпретация: В норме нет роста или идентифицирован рост условно-патогенных микроорганизмов в низком титре (до 104 кое/тамп, мл).
При патологии выявляется рост УПМ в диагностическом титре (более 104 кое/тамп, мл),
S. agalactiae и S. pyogenes расцениваются как патогенные стрептококки, к ним всегда определяется чувствительность к антибиотикам независимо от титра.
Сроки исполнения: 3 - 6 рабочих дней.
Билет №26
1.
В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно редко. Их классифицируют следующим образом:
1. разрывы во время половых сношений;
2. повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
3. травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
4. ушибы половых органов, размозжения;
5. колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.
6. При ушибах и повреждениях наружных половых органов наружное кровотечение чаще всего возникает в связи с повреждением области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое повреждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная жалуется на распирающую боль и невозможность сидеть.
7. Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на область наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты (1 мл 50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится прибегать к тампонаде влагалища.
Госпитализация. При сильном кровотечении из глубокого разрыва девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме наружных половых органов с повреждением окружающих тканей необходима госпитализация в гинекологическое или На догоспитальном этапе при обильном кровотечении из раневых участков на наружных половых органах показано наложение давящей Т-образной повязки. При массивной кровопотере, шоке следует срочно начинать введение кровезамещающих растворов, витаминов (аскорбиновая кислота), сердечных препаратов. Это же лечение продолжается в процессе транспортировки больной.
Во всех случаях травматизма половых органов обязательна срочная госпитализация в гинекологическое отделение. Так как без специального гинекологического исследования трудно правильно оценить тяжесть повреждения, госпитализацию больной необходимо осуществлять на носилках с передачей ее непосредственно врачу стационара.
Лечение травм половых органов, как, правило, хирургическое. Оно заключается в тщательной обработке раны, остановке кровотечения путем лигирования сосудов или с помощью тампонады. Реже производят наложение швов на разрыв (при условии свежей "незагрязненной" раны). При повреждениях, проникающих во влагалищные своды, показана лапаротомия. Одновременно выполняют противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячную сыворотку, обеспечивают профилактику и лечение воспалительного процесса.
8. хирургическое отделение.
2.
Инъекция
Инъекция. Существует несколько способов введения лекарственных средств. Тяжелобольным лекарственные препараты чаще вводят парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт), т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно и др. с помощью шприца с иглой. Этот способ (а он и называется инъекцией) дает возможность быстро получить необходимый лечебный эффект, обеспечить точное дозирование лекарственного средства, создать его максимальную концентрацию в области введения. И. используется также при части диагностических исследований, парентерально применяют некоторые профилактические средства.
Инъекции проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, т. е. стерильными шприцем и иглой, после тщательной обработки рук производящего И. и кожи больного в месте ее предстоящего прокола.
Шприц — это простейший насос, пригодный для нагнетания и отсасывания. Его главные составные части — полый цилиндр и поршень, который должен плотно прилегать к внутренней поверхности цилиндра, свободно скользя по ней, но, не пропуская воздуха и жидкости. Цилиндр, стеклянный, металлический или пластиковый (в одноразовых шприцах), может быть различной емкости. На одном конце он переходит в оттянутый наконечник или конус в виде воронки для насадки иглы; другой конец остается открытым или на нем бывает съемная крышечка с отверстием для стержня поршня (рис. 1). Поршень шприца насажен на стержень, на котором имеется рукоятка. Проверка шприца на герметичность проводится так: закрывают конус цилиндра вторым или третьим пальцем левой руки (в которой держат шприц), а правой двигают поршень вниз, а затем отпускают его. Если поршень быстро вернулся в исходное положение — шприц герметичен.
Промышленность выпускает шприцы типа «Рекорд» (с металлическим конусом и ободком на стеклянном цилиндре) и шприцы Люэра (цилиндр вместе с наконечником изготовлены целиком из стекла). Недостатком шприца «Рекорд» является то, что степень изменения объема стекла и металлического поршня при нагревании и охлаждении различна, поэтому при нагревании неразобранного шприца стеклянный цилиндр лопается, ввести поршень в цилиндр невозможно, пока шприц не остынет.
Выпускают также и комбинированные шприцы, у которых цилиндр с металлическим подыгольным конусом, но без ободка, а поршень — стеклянный, а также шприцы для введения инсулина. Получили распространение шприцы, изготовленные из поливинилхлорида, которые предназначены только для однократного введения лекарственного средства. Их изготавливают и стерилизуют в фабричных условиях и выпускают в герметизированной оболочке. Такие шприцы особенно удобны при оказании первой помощи. Удобны для этой же цели и шприцы-тюбики (рис. 2) — стерильные шприцы однократного применения, уже заполненные лекарственными средствами.
Инъекционная игла представляет собой узкую металлическую трубочку, один конец которой срезан и заострен, а другой плотно прикреплен к короткой металлической муфте. Иглы имеют различную длину (от 16 до 90 мм) и диаметр (от 0,4 до 2 мм). Так, для внутрикожной инъекции используется игла длиной 16 мм и диаметром 0,4 мм, для подкожной — длиной 25 мм и диаметром 0,6 мм, для внутривенной — длиной 40 мм и диаметром 0,8 мм, для внутримышечной — длиной 60 мм, диаметром 0,8—1 мм. Заточка игл бывает различной формы. Игла для внутривенных вливаний срезана под углом 45°, а игла для подкожных инъекций имеет более острый угол среза. Иглы должны быть очень острыми, без зазубрин. Иглы хранят с введенным в их просвет мандреном.
Перед использованием шприцы и иглы должны подвергаться стерилизации. В домашних условиях она проводится путем дезинфекции кипячением в огневом или электрическом дезинфекционном кипятильнике (стерилизаторе). Механически очищенные и промытые шприцы разбирают, обертывают марлей и укладывают на сетку стерилизатора. Сюда же помещают иглы (для каждого шприца не менее двух), пинцет, крючки для сетки, чтобы обеспечить стерильные условия для сборки шприца. В стерилизатор наливают дистиллированную или кипяченую воду так, чтобы она покрывала шприцы полностью. Длительность стерилизации (дезинфекции) кипячением — 45 мин с момента закипания. После этого снимают крышку кипятильника и кладут ее внутренней поверхностью кверху. Стерильным пинцетом достают из стерилизатора крючки и с их помощью поднимают сетку со шприцами и иглами и ставят ее наискосок на стерилизатор. Стерильным пинцетом кладут на внутреннюю сторону крышки стерилизатора цилиндр, поршень и две иглы, после чего стерильным пинцетом захватывают цилиндр шприца и перекладывают его в левую руку. Затем тем же пинцетом берут за рукоятку поршень и вводят его в цилиндр. Стерильным пинцетом захватывают за муфту иглу (после извлечения из нее мандрена) и вращательными движениями надевают ее на подыгольник шприца. Для проверки проходимости иглы движением поршня внутри цилиндра пропускают через иглу воздух.
Прежде чем набрать в шприц лекарство, необходимо внимательно прочесть его название на ампуле или флаконе и уточнить метод введения. Для каждой инъекции необходимы 2 иглы: одна для набора лекарственного раствора в шприц, другая непосредственно для инъекций.
Пилочкой или наждачным резчиком надпиливают узкую часть ампулы, затем ватным шариком, смоченным спиртом, обрабатывают шейку ампулы (на случай, если игла коснется наружной поверхности ампулы при наборе лекарственного вещества) и отламывают ее. Лекарство из ампулы набирают путем всасывания его в полость шприца. Для этого в левую руку берут вскрытую ампулу, а правой вводят в нее иглу, надетую на шприц, и, оттягивая медленно поршень, набирают необходимое количество раствора, которое можно определить по делениям, нанесенным на стенке цилиндра. Снимают иглу, которой набирали раствор и надевают на подыгольный конус иглу для инъекций. Шприц устанавливают вертикально иглой вверх и из него осторожно удаляют воздух.
Выбор места для подкожной инъекции зависит от толщины подкожной клетчатки. Наиболее удобными участками являются наружная поверхность бедра, плеча, подлопаточная область (рис. 3). Кожу в месте предстоящей инъекции тщательно обрабатывают этиловым спиртом. Можно использовать также спиртовой раствор йода. Большим и указательным пальцами левой руки собирают кожу и подкожную клетчатку в складку.
Держать шприц и делать укол можно двумя способами. Первый способ: цилиндр шприца удерживают I, III и IV пальцами, II палец лежит на муфте иглы, V — на поршне. Вкол делают в основание складки снизу вверх, под углом 30° к поверхности тела. После этого шприц перехватывают левой рукой, II и III пальцами правой руки удерживают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня. Затем правой рукой прикладывают ватный шарик, смоченный этиловым спиртом, к месту вкола и быстро вынимают иглу. Место введения лекарственного вещества слегка массируют.
Второй способ: наполненный шприц держат вертикально иглой вниз. V палец лежит на муфте иглы, II — на поршне. Быстро вводя иглу, II палец передвигают на рукоятку поршня и, надавливая на него, вводят лекарственное вещество, после чего иглу извлекают.
При любой методике подкожных инъекций срез иглы должен быть обращен вверх, а игла вводится приблизительно на 2/3 длины.
Для достижения более быстрого эффекта при введении лекарственных средств, а также для парентерального введения плохо рассасывающихся препаратов производят внутримышечные инъекции. Место инъекции выбирают таким образом, чтобы в этом участке был достаточный мышечный слой и не произошло случайного ранения крупных нервов и сосудов. Внутримышечные инъекции (рис. 4) чаще всего производят в ягодичную область — в ее верхненаружную часть (квадрант). Пользуются длинными иглами (60 мм) с большим диаметром (0,8—1 мм). Шприц держат в правой руке иглой вниз, перпендикулярно поверхности тела, при этом II палец располагается на поршне, а V — на муфте иглы. Кожу натягивают пальцами левой руки. Быстро вводят иглу на глубину 5—6 см, подтягивают поршень для исключения попадания иглы в сосуд, и только после этого вводят медленно лекарственный препарат. Извлекают иглу быстро, одним движением. Место инъекции обрабатывают ватным шариком, смоченным этиловым спиртом.
Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба. Инъекции производят в положении больного сидя или лежа, разогнутую руку помещают на стол, кверху локтевым сгибом. На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти, при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми. Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным шариком, смоченным этиловым спиртом, затем пальцами правой руки берут шприц, соединенный с иглой, а двумя пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45°, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня, кровь в шприц поступать не будет. При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры.
При внутривенной инъекции жгут снимают и, медленно надавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену. Постоянно следят за тем, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку.
Профилактика постинъекционных осложнений. Основной причиной осложнений являются ошибки, допускаемые при выполнении инъекций. Наиболее часто это нарушение правил асептики, в результате чего могут развиться гнойные осложнения. Поэтому перед инъекцией нужно проверить целостность флакона или ампулы, убедиться в их стерильности по маркировке. Пользоваться нужно только стерильными шприцем и иглой. Ампулы с лекарственными веществами, крышки флакона перед употреблением тщательно протирают этиловым спиртом. Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом.
При появлении уплотнения или покраснения кожи в месте укола нужно сделать согревающий водный компресс, поставить грелку и обязательно сообщить врачу.
Другая причина осложнений — нарушение правил введения лекарственных средств. Если неправильно выбрана игла, происходит чрезмерная травматизация тканей, образуются гематома, уплотнение. При резком движении игла может сломаться и часть ее остается в тканях. Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего возможен перелом иглы. Поэтому никогда не следует погружать в ткани всю иглу. Если возникло такое осложнение, то нужно немедленно сообщить об этом врачу, так как инородное тело надо удалить как можно раньше.
3.
Билет №27
1.
• На догоспитальном этапе в по¬рядке самопомощи производят высасывание яда из ран¬ки. Показаны инъекции новокаина (3 мл 0,5% раствора) и адреналина (0,3 мл 0,1% раствора) в место укуса, местно — холод, ...На догоспитальном этапе в по-рядке самопомощи производят высасывание яда из ран¬ки. Показаны инъекции новокаина (3 мл 0,5% раствора) и адреналина (0,3 мл 0,1% раствора) в место укуса, местно — холод, удаление жала насекомых пинцетом, промывание ранки 1% раствором перманганата калия, инъекции димедрола (1 % раствор) или пипольфена (2,5% раствор) —2 мл под кожу, внутрь дают амидо¬пирин (0,25 г), анальгин (0,5 г) и преднизолон (0,005 г) При укусе змей необходимо раннее введение специфиче¬ской поливалентной противозмеиной сыворотки (10— 30 мл в мышцу), противостолбнячной сыворотки; повязка с перманганатом калия на отечную конечность и ее иммо¬билизация (руку — на косынку, ногу — на шину Белле-ра). При укусах змей все больные подлежат госпита¬лизации, а пр Укус животного
Чаще всего ранению подвергаются верхние и нижние конечности, реже встречаются раны лица, шеи и грудной клетки. В ротовой полости животных и людей обитает большое количество микроорганизмов, вызывающих различные заболевания с тяжелыми последствиями. Наиболее опасные и распространенные заболевания - бешенство и столбняк.
Признаки укуса животного Оставить комментарий
Оставить комментарий
o Нарушение целостности кожных покровов, рана.
o Может быть кровотечение.
Помощь при укусе животного
o Личная безопасность.
o Проверить ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
o Остановите кровотечений (артериальное или венозное), если оно есть.
o Обильно промыть рану мыльной водой.
o Наложите на рану салфетку, пропитанную перекисью водорода для профилактики инфицирования.
o Наложите на рану чистую повязку.
o При обширной травме зафиксируйте конечность.
o Направьте пострадавшего в травматологический пункт для профилактики бешенства и столбняка. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Укус ядовитой змеи
Помните - змея не нападает первой. Укус ядовитой змеи - это акт самообороны. В средней полосе России чаще всего встречаются укусы ядовитой гадюки.
Признаки укуса змеи Оставить комментарий
Оставить комментарий
o Одна или две точечные раны.
o Нарастающий отек вокруг укуса змеи.
o Боль в месте укуса змеи.
o Лихорадка, сильная тошнота, рвота, мышечная слабость, сонливость, холодный пот.
o Ослабление зрения.
o Затрудненное дыхание.
o Во рту, на ушах и коже появляются кровоподтеки. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Помощь при укусе змеи
o Личная безопасность.
o Проверить ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
o Вызовите "скорую медицинскую помощь" (тел. 03) или быстро доставьте пострадавшего в ближайшую больницу для введения противозмеиной сыворотки и проведения дезинтоксикации.
o Уложите пострадавшего и не позволяйте ему двигаться.
o Отсасывайте яд из ранки в течение 10-15 минут. Для этого лучше использовать маленькую банку или пузырек. Создайте разряженное пространство в полости банки, поднеся пламя, и быстро наложите банку горлышком на рану. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Внимание: При укусе кобры и других змей с ядом нервно-паралитического действия не отсасывайте яд ртом, так как яд может попасть в ваш организм. Оставить комментарий
Оставить комментарий
o Дайте обильное питье.
o К конечностям прикладывайте грелки.
o Обездвижьте укушенную конечность, наложив шину.
o Обеспечьте пострадавшему покой. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Внимание: Накладывать жгут нельзя. Исключение составляют укус кобры и других змей с ядом нервно-паралитического действия. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Укус насекомого
Насекомые нападают при приближении человека к их гнездам либо для самки пьют кровь для продолжения рода.
Новости
Снижение уровня триглицеридов при приеме симвастатина никак не связано с влиянием на обмен свободных жирных кислот
Курс "профилактики" SARS закончился алкогольным отравлением
Зелёный чай лучше антибиотиков справляется с бактериями и вирусами
Человек может вынести более 100 укусов насекомых, но у людей с повышенной чувствительностью организма даже один укус может вызвать смерть. Наибольшую опасность представляют укусы медоносной пчелы, осы-шершня, оводов и шмелей.
Признаки укуса насекомого Оставить комментарий
Оставить комментарий
o После укуса появляется покраснение и отек в месте укуса, местное повышение температуры тела.
o При множественных укусах - недомогание, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, озноб и повышение температуры тела.
o Возможны токсические проявления и признаки аллергии (высыпания на коже, отек , нарушение дыхания, частое сердцебиение, судороги, потеря сознания, боли в пояснице, суставах, области сердца). Оставить комментарий
Оставить комментарий
Помощь при укусе насекомого
o Личная безопасность.
o Осмотр.
o Вызовите "скорую медицинскую помощь" (тел. 03)
§ при множественных укусах насекомых,
§ если раньше была тяжелая реакция на укусы насекомых,
§ при токсических проявлениях или аллергической.
o Удалите жало насекомого из ранки тупой стороной лезвия ножа или ногтем.
o Приложите ватку с нашатырным спиртом, разведенным водой 1:5.
o Положите пузырь со льдом на место укуса.
o Дайте пострадавшему таблетку супрастина или димедрола. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Укус клеща таежного
Иксодовые клещи - временные кровососущие насекомые присасываются практически безболезненно.
Клиники
Страховой отдел больницы святой преподобномученицы Елизаветы
Центр здоровья и красоты в Братеево
Центр традиционной и нетрадиционной медицины «РИН+Мед»
Клещи являются переносчиками возбудителей ряда заболеваний: клещевого энцефалита, туляремии и т.д.
Признаки укуса таежного клеща Оставить комментарий
Оставить комментарий
o После укуса появляется местная воспалительная нередко с нагноением и зудом.
Помощь при укусе клеща таежного
o Личная безопасность (старайтесь не касаться клеща рука если коснулись, то помойте руки).
o Сделайте петлю из толстой нитки.
o Накиньте петлю на насекомое и затяните.
o Натяните нить, одновременно подкручивая ее.
o Постепенно, без резких движений удалите насекомое.
o Обработайте место укуса раствором йода.
o Если при извлечении клеща оторвалась головка клеща (в виде черной точки на коже), протрите место присасывания ватой или бинтом, смоченными спиртом, а затем удалите головку стерильной иглой, предварительно прокаленной на огне.
o Помыть руки с мылом, т. к. через порезы и микротрещины возбудители инфекций могут проникнуть в организм.
o Клеща сохранить и доставить в ближайшую лабораторию для проведения анализа на инфицированность вирусом клещевого энцефалита.
o Укушенного проконсультировать у врача, поставить на учет для наблюдения за общим состоянием. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Профилактика укуса клеща таежного
o Вакцинация - лучший способ профилактики клещевого энцефалита.
Статьи
Асцит
Кератопатия
Подреза доступ
o В целях предотвращения укусов используйте спецодежду и репиленты ("Бибан" и другие).
o Перед выходом в лес наденьте головной убор, застегните рукава, заправьте рубашку в брюки, штанины брюк заправьте в носки.
o Осмотры всей поверхности тела каждые 20 минут. Клещи после присасывания к коже не сразу начинают питаться кровью, поэтому при быстром их обнаружении и удалении уменьшается риск быть зараженным возбудителями инфекций, которые находятся в клеще. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Укус медузы-крестовика
Медузы-крестовики обитают на морском мелководье в теплой воде с большим количеством водорослей. Пик активности приходится на июнь-август. Чаще всего от стреканий страдают люди в алкогольном опьянении, эмоционально-лабильные люди. Поражаются чаще всего чувствительные места: тыльные стороны кистей и стоп, лицо, шея и паховая область.
Признаки укуса медузы Оставить комментарий
Оставить комментарий
o Пораженный возбужден, эмоционален, требует оказать ему помощь.
o Боли по всему телу.
o Жжение в месте стрекания.
o Часто наблюдается мучительный кашель.
o Повышение температуры тела. Оставить комментарий
Оставить комментарий
Помощь при укусе медузы
o Личная безопасность.
o Промыть проточной водой место поражения.
o Успокоить больного.
o Обильное питье.
o Обратиться в приемное отделение больницы или вызвать "скорую помощь" (тел
и укусах насекомых — только при явлени¬ях общей интоксикации
2.
Инъекция
Инъекция. Существует несколько способов введения лекарственных средств. Тяжелобольным лекарственные препараты чаще вводят парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт), т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно и др. с помощью шприца с иглой. Этот способ (а он и называется инъекцией) дает возможность быстро получить необходимый лечебный эффект, обеспечить точное дозирование лекарственного средства, создать его максимальную концентрацию в области введения. И. используется также при части диагностических исследований, парентерально применяют некоторые профилактические средства.
Инъекции проводят с соблюдением правил асептики и антисептики, т. е. стерильными шприцем и иглой, после тщательной обработки рук производящего И. и кожи больного в месте ее предстоящего прокола.
Шприц — это простейший насос, пригодный для нагнетания и отсасывания. Его главные составные части — полый цилиндр и поршень, который должен плотно прилегать к внутренней поверхности цилиндра, свободно скользя по ней, но, не пропуская воздуха и жидкости. Цилиндр, стеклянный, металлический или пластиковый (в одноразовых шприцах), может быть различной емкости. На одном конце он переходит в оттянутый наконечник или конус в виде воронки для насадки иглы; другой конец остается открытым или на нем бывает съемная крышечка с отверстием для стержня поршня (рис. 1). Поршень шприца насажен на стержень, на котором имеется рукоятка. Проверка шприца на герметичность проводится так: закрывают конус цилиндра вторым или третьим пальцем левой руки (в которой держат шприц), а правой двигают поршень вниз, а затем отпускают его. Если поршень быстро вернулся в исходное положение — шприц герметичен.
Промышленность выпускает шприцы типа «Рекорд» (с металлическим конусом и ободком на стеклянном цилиндре) и шприцы Люэра (цилиндр вместе с наконечником изготовлены целиком из стекла). Недостатком шприца «Рекорд» является то, что степень изменения объема стекла и металлического поршня при нагревании и охлаждении различна, поэтому при нагревании неразобранного шприца стеклянный цилиндр лопается, ввести поршень в цилиндр невозможно, пока шприц не остынет.
Выпускают также и комбинированные шприцы, у которых цилиндр с металлическим подыгольным конусом, но без ободка, а поршень — стеклянный, а также шприцы для введения инсулина. Получили распространение шприцы, изготовленные из поливинилхлорида, которые предназначены только для однократного введения лекарственного средства. Их изготавливают и стерилизуют в фабричных условиях и выпускают в герметизированной оболочке. Такие шприцы особенно удобны при оказании первой помощи. Удобны для этой же цели и шприцы-тюбики (рис. 2) — стерильные шприцы однократного применения, уже заполненные лекарственными средствами.
Инъекционная игла представляет собой узкую металлическую трубочку, один конец которой срезан и заострен, а другой плотно прикреплен к короткой металлической муфте. Иглы имеют различную длину (от 16 до 90 мм) и диаметр (от 0,4 до 2 мм). Так, для внутрикожной инъекции используется игла длиной 16 мм и диаметром 0,4 мм, для подкожной — длиной 25 мм и диаметром 0,6 мм, для внутривенной — длиной 40 мм и диаметром 0,8 мм, для внутримышечной — длиной 60 мм, диаметром 0,8—1 мм. Заточка игл бывает различной формы. Игла для внутривенных вливаний срезана под углом 45°, а игла для подкожных инъекций имеет более острый угол среза. Иглы должны быть очень острыми, без зазубрин. Иглы хранят с введенным в их просвет мандреном.
Перед использованием шприцы и иглы должны подвергаться стерилизации. В домашних условиях она проводится путем дезинфекции кипячением в огневом или электрическом дезинфекционном кипятильнике (стерилизаторе). Механически очищенные и промытые шприцы разбирают, обертывают марлей и укладывают на сетку стерилизатора. Сюда же помещают иглы (для каждого шприца не менее двух), пинцет, крючки для сетки, чтобы обеспечить стерильные условия для сборки шприца. В стерилизатор наливают дистиллированную или кипяченую воду так, чтобы она покрывала шприцы полностью. Длительность стерилизации (дезинфекции) кипячением — 45 мин с момента закипания. После этого снимают крышку кипятильника и кладут ее внутренней поверхностью кверху. Стерильным пинцетом достают из стерилизатора крючки и с их помощью поднимают сетку со шприцами и иглами и ставят ее наискосок на стерилизатор. Стерильным пинцетом кладут на внутреннюю сторону крышки стерилизатора цилиндр, поршень и две иглы, после чего стерильным пинцетом захватывают цилиндр шприца и перекладывают его в левую руку. Затем тем же пинцетом берут за рукоятку поршень и вводят его в цилиндр. Стерильным пинцетом захватывают за муфту иглу (после извлечения из нее мандрена) и вращательными движениями надевают ее на подыгольник шприца. Для проверки проходимости иглы движением поршня внутри цилиндра пропускают через иглу воздух.
Прежде чем набрать в шприц лекарство, необходимо внимательно прочесть его название на ампуле или флаконе и уточнить метод введения. Для каждой инъекции необходимы 2 иглы: одна для набора лекарственного раствора в шприц, другая непосредственно для инъекций.
Пилочкой или наждачным резчиком надпиливают узкую часть ампулы, затем ватным шариком, смоченным спиртом, обрабатывают шейку ампулы (на случай, если игла коснется наружной поверхности ампулы при наборе лекарственного вещества) и отламывают ее. Лекарство из ампулы набирают путем всасывания его в полость шприца. Для этого в левую руку берут вскрытую ампулу, а правой вводят в нее иглу, надетую на шприц, и, оттягивая медленно поршень, набирают необходимое количество раствора, которое можно определить по делениям, нанесенным на стенке цилиндра. Снимают иглу, которой набирали раствор и надевают на подыгольный конус иглу для инъекций. Шприц устанавливают вертикально иглой вверх и из него осторожно удаляют воздух.
Выбор места для подкожной инъекции зависит от толщины подкожной клетчатки. Наиболее удобными участками являются наружная поверхность бедра, плеча, подлопаточная область (рис. 3). Кожу в месте предстоящей инъекции тщательно обрабатывают этиловым спиртом. Можно использовать также спиртовой раствор йода. Большим и указательным пальцами левой руки собирают кожу и подкожную клетчатку в складку.
Держать шприц и делать укол можно двумя способами. Первый способ: цилиндр шприца удерживают I, III и IV пальцами, II палец лежит на муфте иглы, V — на поршне. Вкол делают в основание складки снизу вверх, под углом 30° к поверхности тела. После этого шприц перехватывают левой рукой, II и III пальцами правой руки удерживают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня. Затем правой рукой прикладывают ватный шарик, смоченный этиловым спиртом, к месту вкола и быстро вынимают иглу. Место введения лекарственного вещества слегка массируют.
Второй способ: наполненный шприц держат вертикально иглой вниз. V палец лежит на муфте иглы, II — на поршне. Быстро вводя иглу, II палец передвигают на рукоятку поршня и, надавливая на него, вводят лекарственное вещество, после чего иглу извлекают.
При любой методике подкожных инъекций срез иглы должен быть обращен вверх, а игла вводится приблизительно на 2/3 длины.
Для достижения более быстрого эффекта при введении лекарственных средств, а также для парентерального введения плохо рассасывающихся препаратов производят внутримышечные инъекции. Место инъекции выбирают таким образом, чтобы в этом участке был достаточный мышечный слой и не произошло случайного ранения крупных нервов и сосудов. Внутримышечные инъекции (рис. 4) чаще всего производят в ягодичную область — в ее верхненаружную часть (квадрант). Пользуются длинными иглами (60 мм) с большим диаметром (0,8—1 мм). Шприц держат в правой руке иглой вниз, перпендикулярно поверхности тела, при этом II палец располагается на поршне, а V — на муфте иглы. Кожу натягивают пальцами левой руки. Быстро вводят иглу на глубину 5—6 см, подтягивают поршень для исключения попадания иглы в сосуд, и только после этого вводят медленно лекарственный препарат. Извлекают иглу быстро, одним движением. Место инъекции обрабатывают ватным шариком, смоченным этиловым спиртом.
Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба. Инъекции производят в положении больного сидя или лежа, разогнутую руку помещают на стол, кверху локтевым сгибом. На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти, при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми. Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным шариком, смоченным этиловым спиртом, затем пальцами правой руки берут шприц, соединенный с иглой, а двумя пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45°, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня, кровь в шприц поступать не будет. При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры.
При внутривенной инъекции жгут снимают и, медленно надавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену. Постоянно следят за тем, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку.
Профилактика постинъекционных осложнений. Основной причиной осложнений являются ошибки, допускаемые при выполнении инъекций. Наиболее часто это нарушение правил асептики, в результате чего могут развиться гнойные осложнения. Поэтому перед инъекцией нужно проверить целостность флакона или ампулы, убедиться в их стерильности по маркировке. Пользоваться нужно только стерильными шприцем и иглой. Ампулы с лекарственными веществами, крышки флакона перед употреблением тщательно протирают этиловым спиртом. Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом.
При появлении уплотнения или покраснения кожи в месте укола нужно сделать согревающий водный компресс, поставить грелку и обязательно сообщить врачу.
Другая причина осложнений — нарушение правил введения лекарственных средств. Если неправильно выбрана игла, происходит чрезмерная травматизация тканей, образуются гематома, уплотнение. При резком движении игла может сломаться и часть ее остается в тканях. Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего возможен перелом иглы. Поэтому никогда не следует погружать в ткани всю иглу. Если возникло такое осложнение, то нужно немедленно сообщить об этом врачу, так как инородное тело надо удалить как можно раньше.
3.задача -
Билет №28
1.
Укусы ядовитых змей
Опасны укусы гадюки, щитомордника, гюрзы, эфы и кобры. Яд содержит много активных веществ, в частности ферментов (протеазы, десмолазы, гиалуронидазы и др.), которые вызывают нарушение сосудистой и клеточной проницаемости, внутрисосудистое свертывание крови с вторичным геморрагическим синдромом, что дополнительно повреждает ткани.
Различают собственно токсическое действие ядов и аллергические реакции на них, которые часто протекают крайне тяжело и служат причиной скоропостижной смерти пострадавших.
Тяжесть интоксикации зависит от вида змеи, количества введенного при укусе яда, возраста, массы тела и исходного состояния здоровья пострадавшего, локализации укуса, степени васкуляризации тканей, с Укусы ядовитых змей (Симптомы)
При укусах кобры в первые же минуты появляется боль и онемение в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и туловище. В первые 15–20 мин развивается начальный коллапс, затем через 2–3 ч артериальное давление нормализуется, но еще позднее при ослаблении деятельности сердца могут возникнуть поздний шок и отек легкого.
Рано нарушается координация движений (шатающаяся походка, невозможность стоять), быстро прогрессирует паралич двигательной мускулатуры — нарушается функция языка, мускулатуры глотки, глазодвигательных мышц (хриплость голоса, нарушение глотания, диплопия и др.). Дыхание становится редким и поверхностным. Позднее проявляется аритмия.
При укусах гадюк и щитомордников рано возникают петехиальные и пятнистые кровоизлияния в зоне укуса, быстро прогрессирует отек мягких тканей пораженной конечности (в тяжелых случаях он захватывает всю конечность и переходит на туловище). В первые 20–40 мин возникают явления шока: бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, частый и малый пульс, снижение артериального давления, возможна периодическая потеря сознания. Кровоизлияния и отек быстро распространяются. В связи с этим прогрессирует гиповолемия, шок, острая постгеморрагическая анемия.
В почках, печени и легких возникает блокада микроциркуляции, что приводит к развитию отека и дистрофических изменений, в тяжелых случаях — признаки острой недостаточности паренхиматозных органов. В пораженной части тела на фоне синюшности и кровоизлияний может возникнуть некроз тканей (гангрена конечности). Наибольшей выраженности все симптомы достигают к концу первых суток.
воевременности и правильности проводимого лечения. Укусы ядовитых змей (Неотложная помощь)
Сразу же после укуса должен быть обеспечен полный покой в горизонтальном положении. Раскрытие ранок надавливанием и энергичное отсасывание содержимого ранок ртом позволяют удалить от 20 до 50% введенного яда. Отсасывание ртом производят в течение 15 мин (для оказывающего помощь это не опасно), после чего ранку дезинфицируют перекисью водорода и накладывают стерильную повязку, которую по мере развития отека периодически ослабляют, чтобы она не врезалась в мягкие ткани.
Проводится иммобилизация пораженной части тела, что замедляет распространение яда. Пострадавшему дают обильное питье (алкоголь противопоказан). Нельзя накладывать жгут, применять прижигания и другие травмирующие мероприятия — это способствует развитию некроза. После чего пострадавшего немедленно необходимо доставить в ближайшее лечебное учреждение.
Противозмеиную сыворотку, поливалентную или специфическую, обычно вводят внутримышечно проксимальнее места укуса в количестве 20 мл, но в случае развернутой картины общей реакции — внутривенно в дозе 50 мл.
С целью профилактики осложнений от введения сыворотки, которые нередко могут быть опаснее укуса из-за развития анафилактического шока, перед введением сыворотки внутривенно вводят 60–90 мг преднизолона и 2 мл 1%-го раствора димедрола. Противошоковые мероприятия. Для предупреждения осложнений используют антибиотики и противостолбнячную сыворотку.
2.
Определение группы крови и Rh
Как происходит деление групп крови по системе АВО?
В настоящее время больным переливают исключительно одногруппную кровь. В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека. По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Основой гёмотрансфузий являются группы системы АВО. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглюти-ногенов) А и В, а в сыворотке крови - соответствующих им антител (агглютининов) а и b. Присоединении соответствующих агглютиногенов (А и а или В и b) происходят агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз).
Группа крови человека является его биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни. Известно 4 группы системы АВО.
Группы крови системы АВО
Обозначение группы крови Агглютиногены, содержащиеся в эритроцитах Агглютинины, содержащиеся в сыворотке крови
0(I) 0 a и b
A(II) A b
B(III) B a
AB(IV) A и B 0
Как проводится определение группы крови человека "простой реакцией"?
Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглютинирующие сыворотки 4 групп двух серий.
Определение крови с помощью стандартных сывороток называется "простой реакцией". Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят-обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1-2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10-15 раз меньше, чем сыворотки. За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации.
Различают 4 классические реакции, характерные для 4 групп крови.
Возникновение агглютинации эритроцитов (+) при смешивании крови со стандартными сыворотками
Группа крови Группа стандартной сыворотки
. 0(I) А(II) В(III) AB(IV)
0(I) - - - +
А(II) + - + +
В(III) + + - +
АВ(IV) + + + -
Агглютинация, образование "песка" в капле со смесью свидетельствуют о наличии группового антигена.
Как проводится двойная перекрестная реакция в сыворотке крови больного?
Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции - определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих соответственно А(II) и В(III) группы крови.
В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови О (I) группы и отсутствие агглютинации в крови АВ (IV) группы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА
Понятие "резус-фактор"
У 85 % людей в крови имеется еще один агглютиноген — резус фактор (Rh), а у 15 % он отсутствует. На основании этого кровь всех людей делят на резус-положительную (Rh+) и резус отрицательную (Rh-). Резус-характеристика является наследственной и постоянна в течение всей жизни. При любом переливании крови необходимо точно определить резус-принадлежность реципиента и донора.
Определение резус-фактора методом конглютинации
Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46—48 С и стандартные ан-тирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, од-ногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева — одной серии, справа — другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете.
Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее — об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.
Определение резус-фактора экспресс-методом
В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на полиглюкине.
В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.
Определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом
Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.
На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.
Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.
3.
Подготовка больных и проведение рентгенологических исследований желудка и тонкого кишечника
Как осуществляется подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка и тонкого кишечника?
Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка.
При патологии желудка и кишечника за 2-3 дня до исследования исключают из рациона исследуемого продукты, способствующие газообразованию (черный хлеб, овощи, фрукты, бобовые, молоко и т. д.). За 14 часов до обследования больной прекращает прием пищи, вечером принимает 30 мл касторового масла, а через 2- 3 часа ему ставят очистительную клизму с 1-1,5 л теплой воды, настоем ромашки или мыльным раствором (5 г детского мыла). За 2-3 часа до исследования ставят повторную очистительную клизму комнатной температуры. В день исследования больной не должен пить и курить.
При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2-3 часа до исследования.
При резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5-2 часа до исследования.
Как проводится рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки?
В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 мл воды.
Подготовка больных и проведение рентгенологических исследований желчного пузыря и желчевыводящих путей
Как осуществляется подготовка больных к рентгенологическому исследованию желчного пузыря и желчевыводящих путей?
Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей применяют чаще всего два основных метода: холецистографию (рентгенологическое исследование желчного пузыря с предварительным пероральным приемом рентгеноконтрастного препарата) и холеграфию (рентгенологическое исследование желчных протоков с внутривенным введением контрастного вещества). Перед проведением холецистографии и холеграфии пациент в течение 3 дней должен соблюдать диету с целью предупреждения метеоризма (исключение сырой капусты, черного хлеба, молока и т. д.). Скопления газа в кишечнике, давая при рентгенологическом изображении округлые очаги просветления, могут накладываться на тень желчного пузыря, затрудняя правильную трактовку получаемых данных. Специальных обязательных очистительных клизм, равно как и так называемых "жирных завтраков" накануне исследования не требуется. Очистительную клизму ставят лишь при выраженном метеоризме.
Как проводится холецистография?
При холецистографии больной накануне исследования принимает рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат (холевид, йопагност и др.) из расчета 1 г на 20 кг массы тела больного, запивая его сладким чаем, по 0,5 г через каждые 5 минут в течение получаса. Контрастное вещество, попадая в печень, выделяется с желчью и накапливается в желчном пузыре. При этом максимальная концентрация препарата в желчном пузыре наблюдается через 15-17 часов после приема; поэтому если холецистография назначена на 9-10 часов утра, то препарат следует принять накануне вечером в 17-19 часов. Необходимо предупредить больных о возможности появления у них тошноты и жидкого стула после приема указанных рентгеноконтрастных препаратов.
На следующий день делают рентгеновские снимки (рентгенограммы) желчного пузыря.
Как проводится анализ рентгенограмм желчного пузыря?
При анализе рентгенограмм оценивают интенсивность тени желчного пузыря, его форму, величину, положение, наличие или отсутствие деформации, конкрементов (камней) и др.
Как проводится исследование двигательной функции желчного пузыря?
Для уточнения двигательной функции желчного пузыря больному дают так называемый желчегонный завтрак (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100-150 мл воды), после чего через 30-45 минут (лучше серийно, через каждые 15 минут) делают повторные снимки и определяют сократительную способность желчного пузыря.
Как проводится холеграфия?
При проведении холеграфии контрастное вещество (билигност, билитраст и др.), которое также выделяется с печенью и контрастирует желчные протоки, вводят внутривенно. С учетом возможности аллергических реакций вначале внутривенно вводят пробную дозу (1-2 мл) 50 % раствора билигноста или билиграфина, подогретого до температуры тела. При отсутствии через 5-10 минут аллергических реакций (зуда, озноба) медленно вводят основную часть препарата. Более интенсивное наполнение протоков происходит после дополнительного введения больному 0,5 мл 1 % раствора морфина. Последующие снимки проводят через 20, 30-40 и 45-60 мин после введения контрастного препарата.
Как проводится анализ рентгенограмм желчных протоков?
На рентгенограммах оценивают размеры, контуры, просвет внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, уточняют концентрационную и сократительную функции желчного пузыря. Для более точного определения состояния общего желчного протока внутривенную холеграфию часто дополняют проведением рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (дуоденография).
Каковы противопоказания для проведения холецистографии и холеграфии?
Холецистографию не проводят при тяжелых поражениях печени, повышенной чувствительности к йоду, а холеграфию, кроме того, - при острых воспалительных заболеваниях желчных протоков, протекающих с повышением температуры (холангитах), выраженной гиперфункции щитовидной железы.
Подготовка больных и проведение рентгенологического исследования толстого кишечника
С какой целью проводится рентгенологическое исследование толстой кишки?
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании ее различных заболеваний - опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости.
Как проводится подготовки к ирригоскопии?
Для подготовки больного к ирригоскопии в его рационе в течение 3 дней исключают пищу способствующую метеоризму, назначают каши, кисели, омлеты, отварные мясные и рыбные продукты. Трижды в день дают внутрь настой ромашки, вставляют газоотводную трубку;
Накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом в 1 час. Больной не ужинает. Утром больному дают легкий завтрак и вновь ставят 2 очистительные клизмы.
Как проводится рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия)?
В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (из расчета 400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы.
Подготовка больных и проведение рентгенологического исследования мочевой системы
Как осуществляется подготовка к рентгенологическому исследованию мочевой системы (урографии)?
Перед обзорным снимком почек в течение 2-3 дней исключают из пищи больного газообразующие продукты (черный хлеб, картофель, квашеную капусту, бобовые, сладкие фрукты, цельное молоко и др.), не назначают солевых слабительных. Накануне вечером ставят очистительную клизму из теплой воды с настоем ромашки. Утром за 3 часа до исследования повторно ставят очистительную клизму. В день процедуры больной не должен есть и пить.
При рентгенологическом исследовании с контрастными йодсодержащими веществами за день до процедуры ставят пробу на чувствительность. При аллергической реакции исследование противопоказано.
Как проводится процедура урографии?
За 30 минут до исследования больной освобождает мочевой пузырь и рентгенологически проверяют наличие газов в кишечнике. При большом количестве газов повторно ставят клизму и спустя 45 минут делают обзорный снимок почек.
При ретроградной урографии контрастное вещество вводят через катетер в мочевой пузырь (цистография) или через специальные катетеры в почечные лоханки. Затем делают рентгенологические снимки.
Подготовка больных к рентгенологическому исследованию бронхов, трахеи, и грудной клетки
Как проводится подготовка больного к бронхографии?
Бронхография - это рентгенологическое исследование бронхов и трахеи с помощью контрастных веществ. Во время подготовки проверяют чувствительность больного к йодистым препаратам, осуществляют постуральный дренаж бронхов, назначают отхаркивающие, бронхорасширяющие средства, антибиотики. Перед процедурой подкожно вводят атропин, при необходимости - пипольфен, седуксен.
Каковы особенности проведения процедуры?
Бронхографию проводят под наркозом или местной анестезией.
После процедуры в течение 3 часов больному не дают есть.
Катетеры для введения контрастного вещества стерилизуют кипячением.
Как проводится рентгенологическое исследование грудной клетки?
Исследование грудной клетки (рентгенологическое и рентгенографическое) проводят без специальной подготовки больного. Метод фотографирования рентгеновского изображения на пленке 7x7 см или 10x10 см носит название флюорографии.
Билет №29
1.
примерный алгоритм оказания первой помощи в поликлинике и бригадой смп
Самопроизвольные выкидыши (аборты)
Причины самопроизвольных абортов нередко остаются неясными. Важное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшествовавшие искусственные аборты (особенно прерывание первой беременности); дисфункция желез внутренней секреции; истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; резус-конфликт; опухоли половых органов и др. Физические факторы (ушибы, поднятие тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.
Диагностика
При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими клиническими признаками являются: боль и кровотечение.
В диагностике широко используется УЗИ.
Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением (стадии самопроизвольного аборта): угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш.
- Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально.
- Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне вполне удовлетворительного состояния. Экстренных мероприятий по остановке кровотечения в этих случаях как правило не требуется. Показана госпитализация в стационар, где решается вопрос о сохранении беременности и дальнейшем лечении. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.
- Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; меняется общее состояние, которое зависит от величины кровопотери. Необходима срочная госпитализация. Сохранение беременности в этом случае невозможно.
- При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительными. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота.
- Полный самопроизвольный выкидыш наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается, так как плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. В стационаре проводится диагностическое выскабливание полости матки, чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.
2.
Определение на индивидуальную резус-совместимость совместимость крови.
1-ый способ.
На чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки больного и в 10 раз меньший объем донорской крови. После перемешивания капли чашку помещают в водяную баню при температуре 46-480С на 10 мин. Если агглютинации нет, то кровь совместима и ее можно переливать.
2-ой способ.
Проба, разработанная в Белорусском институте переливания крови. Она проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин в следующей последовательности:
а) внесите на дно пробирки пастеровой пипеткой 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;
б) перемешайте полученную в пробирке смесь и, наклоняя пробирку до горизонтального положения, поворачивайте ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки в нижней ее трети;
в) по истечении 5 мин долейте в пробирку 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешайте содержимое путем 2-3-кратного переворачивания пробирки (не взбалтывать!).
Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.
Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови донора с кровью больного.
Совместимость по АВО-системе.
1. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавляют каплю крови донора, чтобы соотношение их было 10:1.
2. Пластинку слегка покачивают, наблюдая за ходом реакции 3 мин. Добавляют каплю физраствора и наблюдают еще 2 мин.
Если появилась агглютинация, то кровь несовместима и переливать ее нельзя.
Проба на индивидуальную совместимость
Пробы на совместимость групп крови АВ0 и Rh производятся отдельно. Выполняются эти пробы разными методами в связи с тем, что антитела системы АВ0 и резус-системы имеют разные свойства и проявляют свое действие при различных условиях.
Целью пробы на индивидуальную совместимость является предотвращение трансфузий несовместимых эритроцитов. Проба на совместимость производится врачом, переливающим кровь, непосредственно перед трансфузией. Для этого используют сыворотку больного и кровь донора из флакона, подготовленного для переливания.
Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора – наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе гемолитические. Проведение такой пробы позволяет: подтвердить АВ0-совместимость донора и реципиента; выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора.
Техника проведения пробы на индивидуальную совместимость
Во всех случаях, кроме срочных трансфузий, проба проводится в два этапа (первый – без использования антиглобулинового реагента, второй – с антиглобулиновым реагентом).
Первый этап:
Поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку.
Добавить 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в физиологическом растворе (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы (LISS), поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с антиглобулиновым реагентом).
Немедленно центрифугировать при 2000 об./мин в течение 15–20 с.
Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать:
несовместимость по системе АВ0;
присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител по специфичности АВ0 (анти-S, анти-P1 и др.).
Второй этап:
Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, инкубировать пробирку 30–40 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10–15 мин) при +37°С.
Центрифугировать пробирку (см. п. 3) и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора.
Если агглютинация и гемолиз отсутствуют, отмыть эритроциты 3–4 раза большим объемом (не менее 5 мл) физиологического раствора (недостаточное отмывание может привести к инактивации антиглобулинового реагента и ложноотрицательному результату теста, поскольку сыворотка даже в разведении 1:4 000 инактивирует равный объем антиглобулинового реагента); удалить полностью физиологический раствор после последнего отмывания.
Добавить 1–2 капли антиглобулиновой сыворотки и тщательно смешать.
Центрифугировать пробирку (см. п. 3), мягко разбить осадок и просмотреть пробирку на наличие агглютинатов.
В случае необходимости срочной трансфузии можно ограничиться только 1–4-й стадиями пробы на совместимость. В этом случае допускается также проведение теста на индивидуальную совместимость на плоскости путем смешивания 1 капли сыворотки реципиента с маленькой каплей крови донора (соотношение сыворотки и крови должно быть около 10:1). В такой постановке проба на индивидуальную совместимость сводится фактически к выявлению несовместимости только по системе АВ0.
Интерпретация результатов пробы
Донор считается совместимым, если ни на одной стадии пробы на индивидуальную совместимость не наблюдается ни гемолиза, ни агглютинации. Агглютинация свидетельствует о наличии аллоантител в сыворотке реципиента, специфичность которых может быть выявлена в специальной серологической лаборатории исследованием с панелью типированных эритроцитов. Такие реципиенты нуждаются в специальном подборе донора.
Качество антиглобулинового реагента гарантируется изготовителем. Не следует использовать реагент с истекшим сроком годности или после повторного замораживания–оттаивания. Полезно в качестве контроля (если у вас возникли сомнения в качестве реагента) провести антиглобулиновый тест с резус-положительными эритроцитами, сенсибилизированными неполными анти-0-антителами.
3.
Билет №30
1.
Интоксикации
При воздействии различных ядовитых веществ может-произойти интоксикация организма, проявляющаяся разнообразными симптомами, среди которых преобладают признаки поражения нервной системы: возникает возбуждение или резкое угнетение (наркотизирующие, парализующие нервную систему яды и др.). Кроме этого, при остром отравлении бывают симптомы, обусловленные воздействием яда в месте его введения в организм: при приеме ядов внутрь — явления раздражения слизистых оболочек полости, рта, гортани, пищевода, желудка (появляются слюнотечение, тошнота, рвота), при вдыхании ядовитых паров — симптомы раздражения верхних дыхательных путей (чиханье, кашель, ларингоспазм, слезотечение и др.).
Симптомы интоксикации при введении токсического вещества подкожно или внутривенно появляются после всасывания его. При некоторых интоксикациях резко изменяется? состав крови, развивается аноксия, бывает угнетено тканевое дыхание, происходит расстройство кровообращения: стазы капилляров в головном мозгу, отек вокруг сосудов и; нервных клеток, отек мозговой ткани и нарушение деятельности центральной нервной системы. Поражение центральной* вегетативной иннервации, вазомоторного и сердечно-сосудистого центров приводит к развитию коллаптоидных состояний и различных соматических расстройств.
Здесь кратко описаны лишь те интоксикации, при которых преобладают симптомы поражения нервной системы и при которых поэтому невропатолог может быть привлечен к оказанию неотложной помощи.
Часто при оказании помощи отравленному возникают-большие затруднения: 1) если он находится в бессознательном состоянии; 2) если пострадавший или окружающие-скрывают истинную причину и сообщают неправильные, часто дезориентирующие врача, анамнестические сведения;. 3) если при интоксикации нельзя обнаружить признаков, характерных для определенного ядовитого вещества. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, нередко приходится дифференцировать интоксикацию от нарушения-мозгового кровообращения, острого периода травмы черепа, экзогенные интоксикации — от аутоинтоксикаций.
Оказывая помощь при интоксикациях надо быстро выяснить анамнестические данные, критически их оценить, от-
.мичая истинные факты от различных догадок и умозаключений. При расспросе надо внимательно ознакомиться с обстановкой, осмотреть находящиеся неподалеку пузырьки, пакеты и посуду, не забыв при этом установить, нет ли какого-либо специфического запаха. Внимательно обследовав 'больного, следует как можно быстрее птупить к оказанию помощи.
Принципы неотложной помощи при интоксикациях. Прежде всего необходимо при наличии признаков интоксикации принять меры к устранению действия токсического вещества. При раздражении дыхательных путей следует вывести пострадавшего на свежий воздух, при приеме токсического вещества через рот — промыть желудок теплой водйй (3—4 стакана) с адсорбирующими средствами: с углем (1—2 столовые ложки угля развести в воде) или с жженой магнезией, или же вяжущими веществами (0,1% раствора танина), дезинфицирующими препаратами (розовый раствор марганцовокислого калия), обволакивающими веществами (слизистые растворы, крахмал). Помогает введение после промывания желудка антидота при отравлении мышьяком или введение антидота до промывания желудка при интоксикации металлами. Можно выводить токсические вещества, вызывая рвоту. При проникновении ядовитых веществ в кишечник необходимо его опорожнить.
В целях борьбы с развивающейся при интоксикациях гипоксией надо усилить поступление кислорода в легкие — давать вдыхать его из баллона (через маску) или из подушки. При так называемой серой гипоксемии, когда имеются явления коллапса, необходимо давать дышать карбогеном через каждый час по 15 минут. Одновременно следует уменьшить потребность организма в кислороде: создать покой, освободить от стесняющей одежды, обеспечить организму тепло. При резком нарушении дыхания вводят лобелии (1 мл 1% раствора подкожно). При сгущении крови можно поставить пиявки. Кровопускание надо делать при повышении артериального давления, при начинающемся отеке легких (250—300мл). При большой вязкости крови внутривенное введение глюкозы противопоказано. При обезвоживании организма вводят 1—2 л физиологического раствора подкожно, ставят капельную клизму из 1 л 5% раствора глюкозы.
Для оказания неотложной помощи при интоксикациях надо иметь прибор для вдыхания кислорода или карбогена. Карбоген для ингаляции готовят так: из баллона с углекислотой вводят в спирометр 2,5 л углекислоты, отключают баллон и вводят углекислоту в подушку (емкость подушки 40—50 л), которую затем для получения необходимой смеси (5—7% углекислоты и 95—93% кислорода) полностью заполняют кислородом из другого баллона. Эту смесь (карбоген) дают вдыхать больному через воронку. Надо иметь аппараты для искусственного дыхания, стерилизатор, стерильный перевязочный материал, шприцы емкостью 2 мл и 20 мл,. иглы для инъекций и венепункции, резиновые трубки. Необходимо иметь также желудочный зонд, роторасширитель, языкодержатель, лекарственные средства (в ампулах): кофеин (1 мл 10% раствора), камфару (1—2 мл 20% раствора), коразол (1 мл 10% раствора), кордиамин (! мл), лобелии (1 мл 1% раствора), цититон (1 мл), апоморфин (5 мл 1% раствора), соду, марганцовокислый калий; снотворные— мединал (5 мл 10% раствора и в виде свечей по 0,5 г), хлоралгидрат (1% раствор); обезболивающие—морфин (1 мл 1% раствора), пантопон (1 мл 1% раствора), дионин (1 мл 1% раствора), а также другие средства, как глюкозу (20 мл 40% раствора) с аскорбиновой кислотой (1% раствор), гипосульфит (10 мл 30% раствора), амил-нитрит (в ампулах), метиленовую синь (50 мл 1% раствора), физиологический раствор, антидоты мышьяка, сернокислую магнезию (5—10 мл 25% раствора).
Дезинтоксикационные средства: глюкоза (40%. раствор по 20 мл в ампулах), известковая вода внутрь для обезвреживания ядов (по 1- столовой ложке или промывать желудок, растворив 100 мл известковой воды в 1 л воды), белковая вода, марганцовокислый калий (0,1% раствор для промывания желудка, 0,4% раствор внутрь чайными ложками), жженая магнезия (взвесь 50 г жженой магнезии в 600 мл воды для промывания желудка), сернокислая магнезия (15—20 г на прием или 5—10 мл 25% раствора внутримышечно), двууглекислый натрий (1—2% раствор для промывания желудка, 2% раствор внутрь столовыми ложками), сернокислый натрий (20 г как слабительное, 1 % раствор* для промывания желудка), хлотый натрий (0,85% раствор подкожно и внутривенно по 1—2 л для обезвреживания-ядов и против обезвоживания организма). Противоядия: а) от металлов и б) от мышьяка; танин (0,2% раствор для промывания желудка, 2% раствор внутрь столовыми ложками), активированный уголь (1 столовую ложку в 2 стаканах воды для приема смеси внутрь, 1 столовую ложку на 500 мл воды для промывания желудка).
Острая алкогольная интоксикация. Характеризуется угнетением функции коры головного мозга, мозжечка, нарушением деятельности жизненно важных центров продолговатого» мозга. Вначале бывает возбуждение, сменяющееся затемнением сознания, сонливостью. Наблюдается дизартрия, шаттиформными припадками, гипертонией мышц. Иногда преобладают явления коллапса и падения сердечной деятельности. Дыхание типа Чейн-Стокса, отек легких.
Помощь. Промывание желудка бикарбонатом натрия (3—5% раствор), уголь, апоморфин, холод на голову, вдыхание кислорода, высокое положение головы, кровопускание (200 мл) и введение глюкозы (30 мл 40% раствора внутривенно) с аскорбиновой кислотой (1% раствор), теплая ванна при охлаждении головы, камфара (2 мл 20% раствора подкожно), кофеин (1 мл 10% раствора подкожно), стрихнин (1 мл 0,1% раствора подкожно), новокаин (5 мл 0,5% раствора в 10 мл физиологического раствора внутривенно ИЛИ' внутримышечно). При расстройстве дыхания дают вдыхать карбоген, вводят лобелии (1 мл 1% раствора внутримышечно или 0,5 мл внутривенно). Показана люмбальная пункция; (извлечь 10 мл спинномозговой жидкости). Назначают также эуфиллин (2 мл 24% раствора внутримышечно или Шмл 2,4% раствора внутривенно), углекислый аммоний (по 1 чайной ложке каждые 2 часа на полстакана воды), витамины С и В-.
Отравление грибами. Происходит при случайном употреблении ядовитых грибов (поганок, мухоморов) или же съедобных грибов, перестоявших на корню или длительно' хранившихся сорванными; такие грибы могут стать ядовитыми в результате гнилостного разложения белков (в них образуются азотистые ядовитые вещества, аналогичные пег своему действию птомаинам). Восприимчивость к грибному яду различна: одни плохо переносят даже съедобные грибы, другие же могут употреблять в пищу грибы, относящиеся к ядовитым (строчки). Этим объясняется тот факт, что иногда из людей, одновременно употребляющих в пищу одинаковые грибы, заболевает только один человек. Различают гастро-интестинальную, холероподобную, гемолитическую и психотическую форму грибного отравления.
Симптомы при отравлении различными грибами: слабость, тошнота, рвота, жажда, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, головокружение, замедление пульса, одышка, цианоз, бред, судороги, кома. При отравлении мухоморами, в которых содержится мускарин, микоатропин и холиноподобные образования, признаки отравления возникают быстро. Помимо болей в животе, поноса, иногда кровавого, слюнотечения и упорной рвоты, расстраивается зрение, возникает мидриаз, возбуждение, бред, угасает сознание, конечности холодеют, появляются судороги в икроножных мышцах, потливость, слюнотечение, цианоз, нарушается дыхание, ускоряется, а затем замедляется пульс, развивается отек легких, коллапс, часто олигурия или анурия. При отравлений поганками явления отравления возникают через 5—6 часов после употребления их в пищу: рвота, понос, увеличение печени, желтуха. При отравлении грибами, содержащими гемолизин, разрушающий эритроциты, или при отравлении ядовитыми поганками явления интоксикации развиваются через 12—48 часов: гастроэнтерит (рвота, холеропо-добный понос), желтуха, возбуждение, иногда оглушенность, головокружение, бред, судороги, паралич, кома. При отравлении строчками (реже — при отравлении некоторыми видами сморчков), в которых содержится гельвеллозая кислота, обладающая гемолитическими свойствами, возникает рвота, желтуха, понос, который может быть кровавым, температура тела понижается, конечности холодеют, пульс, вначале ускоренный, затем замедляется, зрачки сужаются, а затем расширяются, дыхание становится затрудненным, начинаются судороги, сознание угасает. Около трети всех вспышек грибных отравлений вызывают строчки. Употреблять в пищу строчки и сморчки можно только в том случае, если они предварительно выварены и прокипячены в воде в течение 5—7 минут. Отвар после кипячения строчков обязательно должен быть уничтожен, так как в нем содержатся ядовитые вещества. В пищу можно употреблять жареные строчки только после того, как они были хорошо проварены или после сушки.
Помощь. Рвотное, промывание желудка и кишечника '0,2% раствором танина, животный уголь (50—60 г), танин 3 г на 30 мл воды (по 1 чайной ложке несколько раз); слабительное (1 столовую ложку касторового масла); при замедлении пульса — атропин (1 мл 0,1% раствора подкожно) ; при упадке сердечной деятельности — строфантин (по .2 капли в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно), кофеин (1 мл 10% раствора подкожно), камфара (2 мл 20% раствора подкожно), стрихнин (1 мл 0,1% раствора подкожно); при нарушении дыхания—лобелии (0,5—1 мл 1% раствора подкожно); при нарушении функции печени — внутривенное введение глюкозы (40 мл 40% раствора) с инсулином (10 единиц), камполон (2 мл внутримышечно), метио-нин (по 0,5—1,5 г 3—4 раза в день), витамины Bt (по 2 мл 5% раствора внутримышечно) и В12 (200 у внутримышечно); при рвоте — кусочки льда; при возбуждении — хлоралгидрат внутрь (по 1 столовой ложке 2% раствора) или в виде клизмы (50 мл), морфин (1 мл 1% раствора подкожно или в свечах по 0,01 г) или опий (по 0,01—0,03 г 2 раза в день); холод на голову; при асфиксии — физиологический раствор, иногда переливание крови.
Отравление болиголовом (пятнистым омегом). Происходит при ошибочном употреблении его корней вместо хрена: появляются желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос, боли в животе), признаки поражения нервной системы: парестезии, невралгии, восходящий паралич нижних, а затем верхних конечностей, расстройство глотания, слюнотечение, головокружение, мидриаз, брадикардія, затруднение дыхания, обмороки, судороги. При тяжелой интоксикации наступает кома и смерть в результате паралича дыхания.
Помощь. Промывание желудка марганцовокислым калием (0,05% раствор) или танином (0,2% раствор), или же апоморфин (0,05 г в 200 мл воды по 1 столовой ложке для вызывания рвоты), слабительное (сернокислая магнезии или сернокислый натрий), уголь; при падении сердечной деятельности и дыхания — кофеин (1 мл 10% раствора подкожно), коразол (1 мл 10% раствора подкожно), стрихнин (1 мл 0,1% раствора подкожно), при судорогах — хлоралгидрат в виде клизмы (50 мл 2% раствора), теплое обертывание; при остановке дыхания — искусственное дыхание, переливание крови.
Отравление ракитником (цветок «золотой дождь»). Пру ошибочном употреблении его в пищу возникает рвота, боль в животе, понос, холодный пот, слюнотечение, жажда, мидриаз, малый учащенный пульс, бледность лица, мышечные подергивания, судороги, бред, галлюцинации, кома. Дыхание типа Чейн-Стокса.
Помощь. Промывание желудка, внутрь уголь, сернокислая магнезия (15 г), кофеин, камфара, лобелии.
Отравление сабиной (можжевельник донской). Вызывает рвоту, понос, частое мочеиспускание, судороги, обморок и кому.
Помощь. Промывание желудка и кишечника или рвотное, сернокислая магнезия (5—10 мл 25% раствора внутримышечно), мочегонные средства, кофеин (1 мл 10% рас* твора подкожно), камфара (2 мл 20% раствора подкожно).
2.
Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака.
Выбор трансфузнонной среды, способа трансфузии. Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, например эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемо- фильного глобулина. При гипс- и афибриногенемии необходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибриноген, достаточно ввести его 10-12 г. Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбоциты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяжелых осложнений при повторных переливаниях крови или беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во время операций на открытом сердце.
При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители .
Основной способ переливания крови- внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.
Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 0С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора-глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов
Критериями пригодности крови или эритроцитной массы для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного ( красное окрашивание плазменного слоя) гемолиза, равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.
При бактериальном загрязнении крови, эритроцитной массы цвет плазмы становится тусклым, серовато-буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок (а иногда трансфузионная среда при вскрытии емкости имеет резкий неприятный запах); такую кровь, эритроцитную массу переливать нельзя.
Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный антиген гепатита В и сифилис. При переливании цельной консервированной крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, обязан, независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования: 1) определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными истории болезни; 2) определить групповую принадлежность эритроцитов доноров и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или бутылки; 3) провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе АВО, резус-фактору Rh(D); 4) провести биологическую пробу (см. ниже). Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми системами.
3. Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики в случаях необходимости первичного осмотра беременной в поздние сроки, уточнения состояния родовых путей и определения размера диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование роженицы производят при поступлении ее в родовспомогательное учреждение и после отхождения околоплодных вод, в дальнейшем - строго по показаниям.
Исследование производят в следующем порядке: определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, форму, консистенцию и степень сглаживания шейки (сохранена, укорочена, сглажена) и ее зрелость (зрелая, незрелая); определяют состояние краев зева (мягкие и ригидные, толстые или тонкие) и степень его открытия (один палец, введенный в зев, соответствует 1,5-2 см); определяют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, напряжен) и предлежащую часть, ее отношение к плоскостям таза и опознавательные пункты на ней (на головке - швы и роднички, на тазовом конце - крестец, задний проход, половые органы); в целях выявления деформации костей таза роженицы ощупывают внутренние поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза; в конце влагалищного исследования измеряют диагональную конъюгату.
В родах известное представление о продвижении головки дает метод Пискачека - кончиками указательного и среднего пальцев производят давление вглубь, по боковому краю правой большой половой губы. Пальцы достигают головки при нахождении ее в полости или в выходе из полости
Первый период (период открытия) характеризуется сглаживанием и открытием шейки матки. Он начинается с момента возникновения регулярных схваток и заканчивается полным открытием шейки матки. Полным открытием называется такое состояние шейки матки, при котором отверстие в матке (маточный зев) достигает величины 10 см, края шейки матки не определяются при вагинальном осмотре. о начале первого периода говорит появление родовой деятельности - схваток Схватками называются регуля;:шые непроизвольные (не зависящие от воли роженицы) ритмичные сокращения маточной мышцы. Регулярными считаются схватки, возникающие через небольшие равные промежутки времени (в начале первого периода - каждые 10-15 мин), с примерно одинаковой продолжительностью (в начале первого периода родов - по 10-15 с), с постоянно увеличивающейся интенсивностью и болезненностью. При правильно протекающем родовом акте сила, частота и продолжительность схваток постоянно увеличиваются, и к концу первого периода они возникают через 1,5-2 мин, их продолжительность увеличивается до 50-80 с. Схватки, имеющие место в первом периоде родов, называются схватками раскрытия, или раскрывающими схватками, так как их результатом является постепенное сглаживание и открытие шейки матки. Для схваток первого периода родов (схваток раскрытия) характерна болезненность. Выраженность болевых ощущений зависит от индивидуальных особенностей роженицы (ее болевого порога: чем он выше, тем менее болезненны схватки). В норме боль локализуется в нижних отделах живота, в области поясницы, крестца, в промежности, боль может отдавать в пах, бедра. У очень эмоциональных женщин (чаще у первородящих) схватки могут сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой, покраснением кожи, желанием помочиться.
Одновременно с открытием шейки матки в первом периоде родов происходит приспособление головки плода к тазу женщины, ее правильная установка по отношению к костям таза и некоторое продвижение головки по родовому каналу. К концу первого периода головка плода занимает положение, способствующее наиболее легкому и быстрому продвижению по родовому каналу: шея плода согнута, головка прижата к груди, сам малыш повернут спинкой к одной из боковых стенок матки (правой или левой). В конце первого периода головка располагается гораздо ниже (по отношению к материнскому тазу), чем в его начале.
При раскрытии шейки матки на 6-8 см во время одной из схваток происходят разрыв плодных оболочек (самопроизвольное вскрытие плодного пузыря) и отхождение околоплодных вод. В норме количество околоплодных вод невелико - около 200-300 мл, они прозрачные (похожи на водопроводную воду) или белесоватые, не имеют запаха. После отхождения околоплодных вод головка плода плотнее прижимается к тазу женщины, схватки становятся интенсивнее, чаще, болезненнее.
Роды - активный процесс, они требуют непосредственного участия женщины. Чем более активным будет поведение роженицы, тем легче и быстрее пройдут роды. В первом периоде нормальных родов роженице рекомендуется чередовать прогулки по родовой палате с отдыхом в положении лежа на левом боку или в полусидящем положении. Положение лежа на спине не рекомендуется, так как в нем может возникнуть синдром нижней полой вены. В это время можно использовать немедикаментозные способы облегчения родовых болей: самомассаж, гимнастические упражнения, дыхательную гимнастику и другие расслабляющие методики. Если роды проходят в присутствии родственника (матери), мужа или подруги (партнерские роды), присутствующий должен активно помогать роженице: ободрять, отвлекать разговорами, выполнять массажные приемы, недоступные самой женщине, помогать найти и принять удобное положение.
Во время выполнения медицинских манипуляций (внутримышечных, внутривенных инъекций) роженица должна лечь на кровать на правый бок. Некоторые методы лечения (например, родостимуляция) проводятся в течение длительного времени (несколько часов), и все это время женщина должна лежать. Применение наркотических обезболивающих препаратов также требует горизонтального положения (во избежание падений и травм).
Весь родовой акт проходит под тщательным наблюдением медицинского персонала - врача и акушерки. При возникновении вопросов, появлении новых, необычных ощущений, чувства страха роженица должна обратиться к ним. Не надо стесняться или бояться - работники родильного дома всегда с пониманием относятся к роженицам и делают все от них зависящее, чтобы развеять страхи и сомнения. Со своей стороны женщина не должна препятствовать персоналу выполнять свои обязанности - мешать осмотру, выполнению процедур и манипуляций. В первом периоде родов врач регулярно контролирует общее состояние женщины, выясняет наличие жалоб (на усталость, настроение, интенсивность болевых ощущений, наличие головной боли, головокружений, нарушений зрения и слуха), проверяет артериальное давление, пульс, частоту, продолжительность и силу схваток, наличие пауз (расслабления матки) между схватками, сердцебиение плода. Сердцебиение плода является основным показателем его благополучия. В норме оно должно быть ясным, ритмичным, с частотой от 120 до 140 ударов в минуту вне схватки. Нарушение частоты, ритмичности или приглушенность сердечных тонов плода свидетельствуют о его страдании, что может быть при преждевременной отслойке плаценты, пережатии пуповины, чрезмерно сильных или некоординированных схватках и других состояниях. Контроль за сердцебиением плода производится при помощи акушерского стетоскопа (трубочки) или кардиомонитора. Кардиомонитор - это аппарат, в состав которого входят датчик, подключенный к животу женщины при помощи широкой эластичной ленты, и записывающее устройство для фиксации результатов измерения ЧСС плода на специальной ленте. При оценке сердцебиений плода учитывается частота, ритмичность сердцебиений, их изменчивость во время шевелений плода и маточных сокращений.
Акушерка следит, чтобы роженица регулярно мочилась (не реже чем через каждые 2-3 ч). После мочеиспускания наружные половые органы обрабатываются обеззараживающим (антисептическим) раствором. При длительном первом периоде (дольше 12 ч) роженице повторно выполняется очистительная клизма. Для контроля за изменением со стороны родовых путей регулярно (каждые 4 ч) врач проводит вагинальный осмотр женщины, во время которого определяют степень открытия шейки матки, состояние родовых путей, местонахождение головки плода. Влагалищное исследование производится в положении роженицы лежа на спи¬не на кровати или на специальном гинекологическом кресле.
При плотных плодных оболочках, недостаточно сильных схватках и некоторых других состояниях плодные оболочки не могут самостоятельно разорваться, и при раскрытии шейки матки на 7-8 см плодный пузырь остается целым. В этом случае проводится инструментальное вскрытие плодного пузыря - процедура необходимая и абсолютно безболезненная.
В большинстве родильных домов роженицам не разрешают принимать пищу, объясняя это тем, что при применении обезболивающих препаратов после еды может возникнуть рвота и заброс рвотных масс в дыхательные пути. При нормальном течении родов и отсутствии тошноты и рвоты роженице разрешается пить небольшими порциями минеральную воду без газа, травяной чай или черный сладкий чай.
Продолжительность первого периода неодинакова и индивидуальна для каждой женщины. В среднем у первородящей женщины при нормальном течении родов первый период длится 10-11 ч, у повторнородящих женщин - 5-6 ч
Билет №31
1.
ОТЕК МОЗГА
Клиническая характеристика отека мозга. К острому отеку головного мозга ведут прежде всего закрытые (сотрясения, ушибы, сдавление мозга) и открытые черепно-мозговые травмы, токсические воздействия — отравление алкоголем и его суррогатами, наркотиками.
Клиника. Отек головного мозга характеризуется остро наступающим повышением внутричерепного давления с сонливостью, затруднением ориентировки в месте и времени, неадекватностью поведения; все может закончиться комой, т. е. бессознательным состоянием с отсутствием реакции на любые раздражители. Сухожильные, периостальные и роговичные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, в терминальной стадии ослабляется сердечная деятельность и снижается АД.
Дифференциальный диагноз. Поскольку характер неотложной помощи при отеке мозга имеет некоторые особенности, кому, обусловленную отеком мозга, следует дифференцировать с комами другого происхождения. При алкогольной коме отмечается запах алкоголя изо рта, цианоз лица, рук (но бывает сочетание алкогольной комы с травмой черепа). Уремическая кома развивается постепенно, характеризуется бледностью кожи, запахом мочи изо рта. При печеночной коме имеется желтуха, увеличена печень, на коже — сосудистые «звездочки» и «паучки». Диабетической коме свойственны запах ацетона изо рта, резкое, шумное дыхание, сухая кожа, мягкие глазные яблоки. При гипогликимической коме дыхание нормальное, обильная потливость, клонические судороги.
Неотложная помощь при отеке головного мозга: местная гипотермия — голова должна быть обложена пузырями со льдом или другими источниками холода;
внутривенно вводят 20–40 мл 40%-ной глюкозы;
введение лазикса от 20 до 40 мл на физиологическом растворе;
введение глюкокортикоидов — 30–60 мг преднизолона; 6–8 мл дексаметазона;
в комплексном лечении отека мозга имеют большое значение ингаляции кислорода, внутривенные введения раствора пирацетама от 10 до 20 мл.
Больной должен быть госпитализирован в неврологический, а при травме черепа — в нейрохирургический стационар. Отек мозга токсического генеза (отравление), особенно при наличии комы предполагают госпитализацию в реанимационное или токсикологическое отделение. Следует вызвать, если есть возможность, бригаду реанимации или неврологическую бригаду скорой помощи.
2.
Промывание желудка
Показания к промыванию желудка
Промывание желудка - прием, при котором из желудка через пищевод удаляется его содержимое - застойная, забродившая жидкость (пища); недоброкачественная пища или яды; кровь; желчь.
Промывание применяется как с лечебной, так и с диагностической целью при:
• заболеваниях желудка - атонии стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;
• отравлении пищевыми веществами, различными ядами;
• непроходимости кишечника: парезы, механическая непроходихмость.
Технические приемы промывания желудка
Для промывания желудка применятся простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5-1,0 л с награвированными делениями по 100 см3, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной 1 - 1,5 м и диаметром около 1 - 1,5 см.
Промывание осуществляется водой комнатной температуры (18- 20°С). Кроме воды, можно использовать 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия, светлый раствор перманганата калия.
Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро.
Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком, простыней и предупреждают, что введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту, которые он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос.
Необходимо объяснить больному, что манипуляция эта безопасна и безболезненна. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.
Нужно учитывать индивидуальные особенности больных (рост, сложение, конституция), поэтому до введения зонда следует измерить расстояние от пупка до резцов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь, - тогда зонд точно попадет в полость желудка.
Медицинская сестра стоит справа. Больной широко раскрывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Медицинская сестра быстрым движением вводит зонд за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, после чего медицинская сестра проталкивает зонд по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует быстро извлечь и ввести снова.
Этапы промывания желудка
Промывание желудка состоит из двух этапов. Первый этап: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Следует помнить, что нельзя ждать, пока вся вода войдет из воронки в желудок, так как в этом случае в него насасывается воздух, что затрудняет удаление содержимого желудка.
Второй этап начинается с момента, когда вода доходит до горла воронки. После этого воронку опускают до уровня колен больного и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка.
Тогда воронку опрокидывают над тазом или ведром и, как только жидкость перестанет вытекать из нее, вновь наполняют воронку раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока из желудка не будет поступать чистая вода. Обычно для промывания желудка расходуется 8-10 л воды или промывной жидкости.
Во время промывания желудка необходимо следить за состоянием больного и промывными водами. При появлении прожилок крови процедуру следует прекратить, если промывание не связано с отравлением кислотами, при котором промывание желудка необходимо.
В подобных случаях промывание желудка надо производить осторожно, небольшими порциями, стараясь не вызвать рвотных движений.
Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок. Чтобы промывная жидкость не затекла в гортань, голову надо расположить низко и тоже повернуть набок.
Беззондовый метод промывания желудка
Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим образом: больному дают выпить 1-2 л теплого раствора гидрокарбоната натрия и, если рвота не наступит, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки шпателем или тампоном.
Процедуру повторяют несколько раз. Полностью удалить содержимое желудка таким образом не удается, поэтому применять ее следует только в тех случаях, когда невозможно промыть желудок обычным способом с помощью зонда.
Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после него и часть пищи уже попала в кишечник, заканчивая промывание желудка, нужно ввести в него через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25%-ного раствора сульфата магния).
По окончании промывания желудка снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд тщательно промывают струей горячей воды, пропуская ее через трубку и несколько раз отжимая сверху вниз, а затем
3.
Цель измерения базальной температуры.
Измерение базальной температуры позволяет установить:
происходит ли у женщины овуляция (созревание и выход яйцеклетки из яичника) или нет,
если овуляция есть, то приблизительно в какой день менструального цикла она происходит
в достаточном ли количестве вырабатывается яичниками прогестерон - гормон, который
подготавливает внутреннюю оболочку матки - эндометрий - к возможной беременности каждый менструальный цикл. Прогестерон начинает продуцироваться яичниками вскоре после овуляции и, в случае не наступления беременности в данном цикле, его продукция прекращается через 12-14 дней.
Кому рекомендуется измерение базальной температуры.
Данный метод применяют при обследовании и некоторых видах лечения бесплодных супружеских пар, а так же тех, у кого происходит повторное самопроизвольное прерывание беременности.
Когда начинать измерения базальной температуры.
Начинать измерение базальной температуры следует сразу после окончания менструации, но не позднее 5-го дня менструального цикла*, т.е. если менструация длится более 5 дней необходимо начинать измерение температуры, несмотря на продолжающуюся менструацию.
Обычно базальную температуру измеряют втечение 3-х менструальных циклов. Ваш лечащий врач скажет как долго Вам следует проводить измерения.
Как измерять базальную температуру.
Измерять базальную температуру следует утром, сразу после того как Вы проснулись, не вставая с кровати. Любая min физическая активность, даже простой разговор может изменить показатели измерения. Лучше всего подготовить термометр заранее накануне вечером: стряхнуть предыдущую температуру и положить градусник рядом с кроватью. Измерение проводится втечение 5 мин (если термометр ртутный) или 30-60 сек. (электронный термометр).
Измерение следует проводить в одно и тоже время +/- 30 минут, пользуйтесь будильником, если необходимо. Если Вы обычно измеряете температуру в 7.00 утра, то ничего страшного не произойдет если однажды измерение произойдет между 6.30-7.30, но чем ближе к 7.00, тем лучше. Такая пунктуальность необходима, поскольку в норме температура может варьировать до +/- 0.2 градуса/час – ниже, если Вы измеряете температуру раньше установленного времени и выше, если позже.
Измерять базальную температуру следует после min 5 часов сна. Измерять температуру можно во рту (положить термометр под язык, сомкнуть губы) или во влагалище (термометр вводиться во влагалище на 1/2 длины без применения смазывающих средств), или в прямой кишке (термометр вводиться в прямую кишку на 1/2 длины, можно использовать смазывающие средства для облегчения введения). Выбрав локализацию для измерения, следует придерживаться этого варианта в течение всего данного менструального цикла.
Если термометр ртутный, то его следует вынимать из влагалища/прямой кишки/ротовой полости держа за верхнюю часть, так чтобы пальцы руки не обхватывали термометр в месте расположения ртути, иначе возможно изменение (обычно повышение) температуры пока Вы извлекаете термометр и смотрите результаты измерения.
Занесите результаты измерения в график.
Интерпретация результатов измерения.
Базальная температура до овуляции немного ниже, чем после овуляции. После того как овуляция произошла базальная температура поднимается приблизительно на 0.4-0.5 градуса и остается в этих пределах до начала следующей менструации, т.е. повышение температуры на 0.4-0.5 градуса втечение 3 дней указывает на то, что у Вас произошла овуляция в данном цикле.
Поэтому при наличии овуляции график выглядит как двухфазный:
I фаза (до овуляции) - фолликулярная фаза - обычно температура ниже 37С
II фаза (после овуляции) - лютеальная фаза - обычно температура выше 37С
Вероятность зачатия наиболее высока за 2-3 дня до повышения базальной температуры и в день овуляции.
Некоторые женщины имеют снижение температуры в день овуляции, поэтому, если Вы видите такое снижение, то Вам следует иметь интимную близость в этот день, так как вероятность зачатия высока.
Если повешение температуры выше 37С сохраняется втечение 10-12 дней - это говорит о нормальной продукции прогестерона яичниками - гормона II фазы менструального цикла.
Если температура остается выше 37С более чем 18 дней после овуляции, то Вам необходимо сделать тест на беременность.
При отсутствии овуляции график выглядит как монофазный: температура все время ниже 37С, нет повышения температуры на 0.4-0.5 градуса, которое держится 3 и более дней.
У небольшого количества женщин, несмотря на наличие овуляции, график базальной температуры может быть монофазным. В этом случае для доказательства наличия овуляции проводятся специальные гормональные исследования.
Отсутствие овуляции или нечастая овуляция - причина бесплодия у женщин.
Дефекты лютеальной фазы (низкая продукция прогестерона или его синтез втечение более короткого, чем это нужно периода времени) могут способствовать бесплодию и повторным самопроизвольным прерываниям беременности.
У разных женщин может быть разная длина менструального цикла. Однако, несмотря на это, продолжительность II фазы цикла (лютеальной) одинакова практически у всех и составляет 14(+/-1) дней. Зная о том, что II фаза цикла начинается сразу же после овуляции, можно приблизительно просчитать день овуляции исходя из известной продолжительности циклов у данной женщины.
Например, если длина цикла равняется 24 дням, то 24 дня (весь цикл) -14 дней (II фаза) = 10, т.е. на 10-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 24 дня.
Цикл 28 дней: 28 дней (весь цикл) - 14 дней (II фаза) = 14, т.е. на 14-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 28 дней.
Цикл 34 дня: 34 дня (весь цикл) - 14 дней (II фаза) = 20, т.е. на 20-ый день происходит овуляция при продолжительности цикла 34 дня.
* Первый день менструального цикла - это первый день менструации.
** Продолжительность менструального цикла высчитывается от первого дня одной менструации до первого дня следующей менструации.
Билет №32
1.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК
Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу. В течении гиповолемического шока выделяются 4 степени обезвоживания, соответствующие объему потери жидкости в соотношении с массой тела.
Диагностика
На основании желудочно-кишечного расстройства и эпиданамнеза следует распознать острую кишечную инфекцию, при установлении связи с приемом недоброкачественной пищи - пищевую токсикоинфекцию, обеспечить забор проб выделений больного и остатков пищи, выявить наличие гиповолемического и (или) инфекционно-токсического шока (см. выше) решить вопрос о способе регидратации.
Первая степень обезвоживания - гиповолемический шок 1 степени - характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3-10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Это соответствует потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.
Вторая степень обезвоживания - гиповолемический шок II степени - характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи, 3-10-кратной рвотой, частотой стула до 10-20 раз в сутки. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела.
Третья степень обезвоживания - гиповолемический шок III степени - характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 7-10% к массе тела.
Четвертая степень обезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.
Дифференциальный диагноз
Учитывая полиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе следует установить диагноз острой кишечной инфекции, при выявленной связи с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов - пищевой токсикоинфекции, при конкретной эпидемиологической ситуации - холеры. Перед проведением терапии следует исключить диагноз острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и хирургических осложнений (кишечных повреждений) острых кишечных инфекций, а также острого инфаркта миокарда.
При идентификации судорожного синдрома, особенно у детей, а также в III и особенно IV степени гиповолемического шока следует не упустить из вида предшествующие клинические проявления обезвоживания (эксикоза).
Учет медико-социальной характеристики больного позволяет дифференцировать гиповолемический шок при острой кишечной инфекции (пищевой токсико-инфекции) на фоне алкогольно-абстинентного синдрома или алкогольного делирия, что исключает регидратацию, но с учетом угрозы возникновения и прогрессирования отека мозга требует дополнительных медикаментозных мероприятий (см. ниже).
Неотложная помощь
Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.
Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелых степенях, в сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно начать с энтеральной регидратации, затем перейти на инфузионную.
Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
При оральной регидратации используется медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38...40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид - пищевой солью, натрия бикарбонат - питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы из ампул.
Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. На капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД на рабочих цифрах.
Прессорные амины (в отличие от инфекционно-токсического шока) и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.
Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсико-инфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида) внутривенно - для стимуляции выделительной функции почек и снятия судорожного синдрома.
Основные опасности и осложнения
Нераспознавание дегидрационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при гиповолемическом шоке IV степени обезвоживания и алкогольно-абстинентном синдроме.
2.
Срок беременности и дату родов определяют:
- По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.
- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.
- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).
- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.
- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.
- По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый
3.
Оказание первой медицинской помощи при переломах ребер
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР стоят на первом месте по частоте повреждений грудной клетки. Причины таких повреждений различны: падение с высоты, сдавление грудной клетки, автоаварии. Чаще возникают у пожилых людей, чем у молодых. Обычно повреждается наиболее выпуклая часть ребра с линией перелома в поперечном направлении. Переломы бывают полными и неполными, обычно закрытыми. При неполных переломах отломки ребер не смещаются, при полных — смещены.
Признаки. Во время травмы возникает резкая боль в груди, усиливающаяся при дыхании, движении, кашле. Иногда начинается кровохарканье. Отломки ребра нередко разрывают плевру, покрывающую грудную клетку изнутри, ткань легкого, сосуды грудной клетки. В результате в плевральной полости скапливается кровь или воздух. Вследствие деформации грудной клетки развиваются тяжелые нарушения дыхания и кровообращения. В ближайшие дни после травмы нередко развивается пневмония.
Оказание помощи. Стянуть грудную клетку повязкой или полосками пластыря. Дать пострадавшему обезболивающее средство и в полусидячем положении отправить его в ближайшую больницу или вызвать «скорую помощь».
Переломы ребер. Возникает обычно при падении с высоты, сдавлении грудной клетки, прямом ударе. Основным симптомом являются резкие боли, возникающие при дыхании, кашле, изменении положения тела. Больной старается не делать глубоких вдохов, поэтому дыхание становится поверхностным. Основной опасностью является возможное повреждение плевры и легкого острыми краями костных отломков. В случае повреждения легкого у больного может возникнуть подкожная эмфизема, т.е. проникновение воздуха в подкожную клетчатку. В этом случае заметно сглаживание межреберных промежутков, похожее на отек. Однако, в отличие от отека, при ощупывании места повреждения легко определить возникающее под пальцами "похрустывание" (как будто лопаются мелкие пузырьки). Первая помощь заключается в адекватном обезболивании пострадавшего и наложении тугой круговой повязки на грудную клетку. Если для наложения повязки не хватит бинта - можно использовать полосы ткани, полотенце. Больного транспортируют в лечебное учреждение в положении сидя или полулежа с приподнятым головным концом.
Билет №33
1.
Инфекционно-токсический шок является наиболее частым синдромом, требующим интенсивной терапии. Он проявляется развитием острой циркуляторной недостаточности, которая обусловливает полиорганную недостаточность на фоне тяжелых метаболических расстройств. ИТШ чаще наблюдается при бактериальных инфекциях, характеризующихся массивной бактериемией.
ИТШ имеет первично-сосудистый генез. Под влиянием бактериальных токсинов происходит поражение вазомоторных механизмов, регулирующих вместимость венозных бассейнов. нарушается переход крови из венозных отделов сосудистого русла в артериальный. В результате паралитической дилятации венозных сосудов в них депонируются и выключаются из системного кровотока значительные количества крови. Объем циркулирующей крови критически падает, что приводит к развитию шока. Развиваются прогрессирующие расстройства микроциркуляции с нарушением функций свертывающей системы крови, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В литературе ИТШ принято обозначать как септический, бактериологический или эндотоксический шок.
Различают три степени ИТШ:
I степень (компенсированный) - тяжелая инфекционная интоксикация, характерная для данной нозологической формы, гипертермия с потрясающими ознобами, миальгии, боли в животе, головная боль, заторможенность, иногда возбуждение, одышка, тахикардия, АД остается нормальным, как правило, снижается мочеотделение:
II степень (субкомпенсированный) - признаки циркуляторной недостаточности, кожные покровы бледные, холодные, влажные, гипертермия и озноб сменяются снижением температуры тела до субнормальных цифр, появляется акроцианоз, критически падает АД (до 90 мм рт.ст. и ниже). тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабого наполнения, иногда аритмичный, нарастает одышка до 40-50 в минуту, в легких появляются влажные хрипы, запустевают периферические вены (уменьшение венозного возврата), тоны сердца ослабленной звучности, на ЭКГ- признаки гипоксии миокарда, развивается ДВС-синдром, олигурия переходит в анурию, нарастают азотемия, метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс.
III степень (декомпенсированный) - прострация, нарушение сознания вплоть до комы, кожные покровы холодные, землистые, цианотичные пятна на туловище и конечностях, пульс нитевидный, АД менее 50 мм рт. ст. рт. ст., дыхание аритмичное, мочеотделение отсутствует, непроизвольная дефекация.
При различных инфекциях патогенез шока неодинаков, что обусловливает и некоторые клинические особенности. Так, при грамположительных бактериальных инфекциях в ранней стадии преобладает артериальная гипотензия, а нарушения микроциркуляции и мочеотделения появляются позднее. При грам-отрицательных инфекциях артериальная гипотензия появляется позднее, в то же время одышка, гипотермия, тахикардия, цианоз кожных покровов возникают в начале ИТШ. Раньше возникает и ДВС-синдром, резко выражены нарушения ЦНС.
До купирования проявлений шока, стабилизации гемодинамики этиотропная терапия должна проводиться бактериостатическими антибиотиками (хлорамфеникол, макролиды/азалиды, другие). При снижении АД проводят внутривенное (в/в) капельное введение допамина или добутамида. Стабилизация кровообращения, улучшение реологических свойств крови и восстановление перфузии органов достигается непрерывной инфузионной терапией под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Целесообразно ее начинать кристаллоидными растворами (дисоль, трисоль, квартасоль, раствор Лабори) с последующим переходом на коллоидные растворы (реополиглюкин, реоглюман, альбумин), которые способствуют уменьшению интерстициального отека тканей с перемещением жидкости в кровяное русло. Объем инфузии в течение суток не должен превышать суточный диурез, а ЦВД должно быть до 20 см водного столба. Инфузионную терапию необходимо сочетать с введением сердечных гликозидов (коргликон 0,06% 2-3 мл), коррекцией электролитов (в первую очередь калия и натрия, а также магния, хлора, кальция) и кислотно-основного состояния (КОС). При выраженном ацидозе применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия по 200-400 мл.
Массивная глюкокортикоидная терапия (дозы кортикостероидов не ограничивают до получения клинического эффекта), проводимая при тяжелых формах шока, также способствует восстановлению микроциркуляции. С целью профилактики или ликвидации ДВС-синдрома и развития микротромбозов назначают гепарин 10-20 тыс ЕД с последующими инъекциями каждые 4-6 ч под контролем свертывания крови или фраксипарин по 0,3 мл 1-2 раза в сутки.
При II и III степени ИТШ обязательно введение ингибиторов фибринолиза (?-аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота) и ингибиторов протеиназ (контрикал, трасилол, гордокс), которые вводят в/в капельно с малыми дозами гепарина (2,5-5 тыс ЕД). В комплексное лечение шока обязательно включают оксигенотерапию — сначала путем ингаляции, а при стабилизации гемодинамики - с помощью гипербарической оксигенации. Основным показателем эффективности противошоковых мероприятий является
Лечение
У взрослых компенсированый инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует и при доставке в стационар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств: анальгин 50% раствор - 2 и димедрол 1% раствор - 2 внутримышечно; при возбуждении и судорогах - седуксен 0,5% раствор - 2-4 внугримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% раствор - 10 (15) внутримышечно.
При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мл или равнодействующие дозы других препаратов - дексаметазон, метилпреднизолон и т. д.).
При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта стабилизации гемонадинамики - 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.
Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 0,5% раствора седуксена в дозе 2-4 мл или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.
При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мл/кг массы тела, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).
Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) y-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора кальция глюконата внутривенно.
Основные опасности и осложнения
Нераспознавание инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как показателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менингитом и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.
Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке
• Восстановление микроциркуляции
• Детоксикация
• Нормализация гемостаза
• Коррекция метаболического ацидоза
• Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Проводится не последовательно, а параллельно!!!
Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке
• Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
• Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют <разведению> токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
• Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
• Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
• Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!
Фармакотерапия инфекционно-токсического шока
Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.
• Глюкокортикостероиды.
o Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
o Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.
• Гепарин.
o Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
o Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
• Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
o Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.
o Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
o Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
• Допамин.
o Цель применения - восстановление почечного кровотока.
o Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.
• Пентоксифиллин (трентал).
o Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
• Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
• Сердечные гликозиды - при необходимости.
• Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
2.
ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ
ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмыгрудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже)бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34).Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломкамисломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней вмомент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться приотбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося сбольшой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха вплевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадениелегкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключе-нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышаетсядавление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения вздоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательнойнедостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, иликлапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс являетсяопасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести ксмерти.
Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной не-достаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного.Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ос-лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой.При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательнойнедостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выраженаодышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствиеили резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД,может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому упострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) исимптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноззатруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травмугруди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука.Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательныхшумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении си-дя).
Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтан-ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно-го с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствиикашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этомнет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внут-римышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляциякислорода.
При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев-моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднек-лючичной линии (см.). Убедившись, что воздух поступает через иглу вшприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одно-разовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки.Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксевидны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фура-цилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лей-копластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе
Неотложные мероприятия при спонтанном пневмотораксе должны быть направлены на устранение дыхательной, сердечной и сосудистой недостаточности. При оказании первой помощи на догоспитальном этапе больному следует придать положение полусидя с опорой для спины или лежа с поднятым головным концом носилок, удалить лишних присутствующих, оставив лишь тех, кто необходим; открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень, чтобы облегчить дыхательные экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Эти простые мероприятия достаточно эффективны и должны быть выполнены в первую очередь.
Неотложный характер приобретают мероприятия при напряженном клапанном и двустороннем пневмотораксе, а также при гемопневмоторак-се. Для уменьшения тяжелых нарушений дыхания и кровообращения стараются снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют из нее не менее 500 - 600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во втором межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции методом Сельдингера можно ввести плевральный микродренаж (стандартный катетер для подключичной вены), подсоединить к нему систему для внутривенных вливаний, опустив ее конец во флакон с водой. Подтверждением правильности расположения плеврального микродренажа служит поступление пузырей воздуха через воду (200 - 300 мл в стандартном флаконе и высота водяного столба 5 - 6 см) при каждом глубоком вдохе и при кашле. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного в поясничной области (подвязывают к носилкам). Экстренная госпитализация больного спонтанным пневмотораксом обязательна и должна быть проведена в отделение грудной хирургии или (при отсутствии такого отделения) - в общехирургическое.
Во время транспортировки необходимо предусмотреть условия, обеспечивающие возможность свободного дыхания: приподнятое положение или полусидя, свежий воздух, ингаляции кислорода. При наличии осложнений больного направляют в операционную (перевязочную), минуя приемное отделение. Следует возможно реже перекладывать больного с одних носилок на другие.
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят сразу же по поступлении больного в стационар.
Боль уменьшают введением морфина, фентанила, других наркотиков или анальгетиков. Если возможно, выполняют вагосимпатическую блокаду. Кашель подавляют мощными противокашлевыми препаратами (кодеин, тусупрекс, либексин и др.).
3.
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Вы наверняка слышали гордое родительское — «моего ребеночка в роддоме врачи на 10 баллов оценили». Если же мама узнает, что ее малышу «поставили» 8 баллов, то сильно расстраивается. А зря, ведь ее ребенок скорее всего совершенно здоров. Так давайте же разберемся, что за оценки выставляют врачи новорожденным детям.
Шкала Апгарбыла предложена американским врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар в 1952 году. Изначально, она предназначалась для среднего медперсонала, чтобы быстро определить, какому малышу следует оказывать больше внимания. Состояние здоровья младенца оценивается по пяти показателям: дыханию, сердцебиению, мышечному тонусу, рефлексам и цвету кожных покровов.
Младенца не подвергают особенным тестам, его просто осматривают и присваивают 0,1 или 2 балла по каждому из признаков. Оценка «два» в родильном зале, в отличие от школы, считается высшей и означает, что признак ярко выражен. 1 балл — признак выражен слабо, 0 баллов — признак отсутствует. При самом лучшем стечении обстоятельств общий счет баллов равен 10. Подсчет баллов обычно проводят на первой и пятой минуте жизни. Поэтому оценки по Апгар всегда две, например 8/9 баллов. Редко, если вообще это бывает, младенцы набирают 10 баллов в первую минуту жизни. Состояние детей, которые набирают результат от 7 до 10 баллов, считается хорошим или превосходным, и им обычно требуется лишь обычный уход; те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры; и тем, чей результат ниже 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни.
Итак, по шкале Апгар оценивается общее состояние малыша при рождении по 5 признакам:
• Работа сердца
У новорожденных сердечко бьется очень часто, совершая до 130–140 ударов в минуту. Поэтому частота сердцебиений свыше 100 в минуту оценивается в 2 балла. Если же ваш малыш испытывал нехватку кислорода во внутриутробном периоде или во время родов, то наряду с изменением других показателей, у него происходит замедление сердцебиения. Пульс менее 100 ударов в минуту — 1 балл, отсутствие пульсовой волны — 0 баллов.
• Частота дыхания
Малыш может совершать до 40–45 дыхательных движений в минуту. Представляете, это практически раз в секунду! Такая работа, разумеется, оценивается по максимуму — 2 балла. При этом крик у ребенка громкий, призывный, оповещающий весь мир, что он уже появился на свет. Но картина может быть и другой. Новорожденный кричит не громко, его голос больше похож на стон. Он, как будто, пытается нам рассказать, как тяжело ему пришлось во время родов. Дыхание при этом медленное, не регулярное. Такое состояние оценивается в 1 балл. Отсутствие дыхательных движений и крика — 0 баллов.
• Мышечный тонус
В норме у всех новорожденных повышен тонус мышц сгибателей, что обуславливает их позу — голова приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулачках, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, в положении на боку голова слегка запрокинута. При этом движения малыша избыточны, некоординированны, хаотичны. Он может размахивать руками, передавая всем привет, или грозить кулачком нерадивой акушерке. Такое поведение оценивается в два балла.
Если же у ребенка слегка согнуты ручки и ножки, а движения его медленные и редкие, то это ставится 1 балл.
Отсутствие активных движений и слабый мышечный тонус — 0 баллов.
• Рефлексы
С рождения у детей начинают функционировать важнейшие безусловные рефлексы. Первый крик, первый вдох являются рефлекторными. Сосательный и глотательные рефлексы очень важны для малыша, ведь за счет них ребенок обеспечивает себя едой. Часто поражают родителей рефлексы ходьбы и ползанья. Представляете, вы кладете ребенка на животик, подталкиваете под пяточки и… ваш новорожденный малыш проползает до конца пеленального столика. А когда вы ставите малыша на твердую поверхность, поддерживая его под мышки, он начинает делать бо-о-о-льшие шаги. Все это относится к врожденным рефлексам. И если они вызываются в полном объеме, значит малышу записывают очередные 2 балла.
Когда рефлексы у ребенка вызываются, но как-то неуверенно, то малыш получает 1 балл.
Отсутствие рефлексов — 0 баллов.
• Цвет кожных покровов
Кожные покровы у новорожденного могут иметь цвет от бледно до ярко розового. Это оценивается в два балла. У цветных младенцев обследуются белки глаз, цвет слизистых оболочек рта, губы, ладони и подошвы ног. Дети после кесарева сечения чаще имеют тенденцию набирать больше баллов по шкале Апгар, потому что они не испытывают затруднений при прохождении родовых путей и цвет их кожи обычно лучше.
Если у малыша выявляется синюшность ручек и ножек, то ставится 1 балл.
Равномерно бледный или синюшный цвет кожных покровов — 0 баллов.
Оценка по шкале Апгар — субъективная. Поэтому однозначно нельзя сказать, что ребенку, которому поставили 10 баллов по шкале Апгар, здоровее ребенка, получившего 7 баллов. Это означает только то, что в первом случае новорожденный нормально дышит, у него розовые кожные покровы и слизистые, он достаточно громко кричит, у него хорошо выражены рефлексы. А во втором случае один или два признака выражены менее ярко, он мог закричать не слишком громко или отмечался цианоз — синюшность кожных покровов.
Итак, полученные малышом баллы при рождении можно оценить так:
10–7 — Оптимально
5–6 — Легкие отклонения в состоянии здоровья
3–4 — Средние отклонения в состоянии здоровья
0–2 — Сильные отклонения в состоянии здоровья
Низкая оценка по данной шкале может быть связана с одномоментной ситуацией при рождении (острая гипоксия или асфиксия) или хроническим состоянием плода (хроническая гипоксия), а также физиологической незрелостью. Наиболее частой причиной низкой оценки по шкале Апгар становится именно гипоксия — патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью ребенка во время беременности и в родах. Кислородное голодание приводит к изменению многих функций организма. Реже при низкой Оценке по шкале Апгар у ребенка выявляются признаки физиологической незрелости, основными признаками которой является вялость, пассивность, ребенок подозрительно спокоен (например, не реагирует на грязный подгузник, подолгу спит, требует есть реже, чем через каждые 3–4 часа), выявляется сниженный мышечный тонус.
При низкой оценке по шкале Апгар на 1 минуте жизни малыша важна положительная динамика (прибавка 2 и более баллов) к 5 минуте жизни. В этом случае с большой долей вероятности можно говорить о благоприятном прогнозе. Ребенок с низкой оценкой по шкале Апгар в роддоме требует особого внимания врачей. Возможно ему потребуется определенное лечение и последующее медицинское наблюдение.
Родителям не следует воспринимать оценку по шкале Апгар как некую оценку только что родившегося ребенка или его умственных способностей. В доказательство этих слов были проведены исследования, которые показали, что зависимости между низкой оценкой по Апгар и дальнейшем развитием ребенка нет. Мамам и папам следует помнить, что развитие ребенка в большей степени зависит от родительской любви и заботы, от внимания близких людей, от психологического климата в семье и воспитания, от общения со сверстниками. И если все это у малыша есть, то его самые высокие оценки еще впереди.
Билет №34