Билет №6

1.ОТЕК ЛЕГКИХ. Наиболее частые причины развития отека легких: острый инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального клапана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивается в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в капиллярах легких достигает и/или превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт.ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической недостаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией малого круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих случаях отек легких не всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге кровообращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции - снижают порог проницаемости капилляров легких, и отек легких развивается при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.

Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с числом дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Больной занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспокоен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболочек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов ("холодный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набухают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация может быть малоинформативной: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие набухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой картине альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим, причем во многих случаях они бывают слышны и на расстоянии (звук "кипящего самовара").Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление белой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделяется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает с артериальной гипотонией и другими признаками шока .Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгенологическое исследование.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с приступом бронхиальной астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого количества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для дифференциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы важное значение имеют анамнестические данные о предшествующих приступах удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.

Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению давления крови в капиллярах легких. Наложение турникетов (жгутов) на нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой повязка давит на конечность, должна быть достаточной для прекращения венозного оттока, но не мешать притоку крови по артериям! Турникеты не рекомендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых случаях, особенно при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказывает венозное кровопускание (300-400 мл).

Наиболее эффективной разгрузки малого круга и облегчения состояния больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких -ургентная ситуация, поэтому целесообразно использовать внутривенный,сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для обеспечения наиболее быстрого эффекта. Эффективно применение 1% раствора морфина гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предварительно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в дистиллированной воде. Морфин противопоказан при нарушениях дыхания(например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение нецелесообразно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В этих случаях, а также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим компонентом, возможно применение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора, который разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возможно и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата в10-20 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора, фентанил -1-2 мл и др.).

Весьма эффективны и другие препараты, уменьшающие приток крови к сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты периферического действия. Для купирования отека легких может быть использован 1% раствор нитроглицерина, 10-12 мл которого предварительно разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического АД на15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать его до уровня менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в зависимости от реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.

Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с тем эффективный метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с интервалом 10-20 мин.

Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия -особенно целесообразно применять в тех случаях, когда желательно не только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах,но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, например, при отеке легких, развившемся на фоне артериальной гипертонии).Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, определяемой уровнем АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло своего значения и применение ганглиблокаторов, в первую очередь короткого действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно под контролем уровня АД.

Следует помнить, что передозировка периферических вазодилататоров,так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диуретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе), может приводить к выраженному, нежелательному снижению давления заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся аускультативной и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим снижением сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины гиповолемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких желательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочкаи/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда в лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросем-ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг. Как правило,больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления мочеотд-ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия препарата.

Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликозиды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до развития отека легких больной не получал сердечных гликозидов, можно сразу начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора строфантина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% или 40% раствора глюкозы. Последующие дозы (0,125-0,25 мл дигоксина или 0,25 мл строфантина вводят с интерва-лом 1 и до получения желаемого эффекта или признаков насыщения гликозидами (обычно суммарная доза раствора дикогсина 1-1,25 мл, раствора строфантина - 1,25-1,5 мл). Следует иметь в виду, что сердечные гликозиды при лечении отека легких - относительно менее эффективное средство, оказывающее действие значительно медленнее, чем морфин, диуретики, вазодилататоры. Их применение, как правило, нецелесообразно при остром инфаркте миокарда и митральном стенозе, если эти заболевания не осложняются тахиаритмией (особенно мерцанием предсердий), в большинстве случаев устраняемой введением гликозидов.

Следует иметь в виду, что присоединение нарушений ритма нередко усугубляет сердечную недостаточность и может способствовать развитию отека легких. Быстрое и эффективное лечение аритмий (особенно мерцания и трепетания предсердий, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии, предсердно-желудочковой блокады II-III степени) - залог успешного купирования отека легких. Поэтому именно у этих больных особенно часторибегают к такому методу лечения аритмий, как электроимпульская тера-пия.

В комплекс терапии отека легких входят ингаляция кислорода предпочтительно через носовые катетеры. С целью разрушения белковой пены и улучшения проходимости дыхательных путей целесообразна ингаляция паров спирта, для чего вдыхаемый кислород пропускают через спирт 40-96% концентрации. При тяжелом, резистентном к медикаментозной терапии отеке легких прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе, которая обеспечивает не только лучшую оксигенацию крови и выведение углекислоты, но и снижает потребность организма в кислороде за счет разгрузки дыхательной мускулатуры и уменьшает приток крови к серд-цу.

Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в специализированное кардиологическое, реанимационное или терапевтическое отделение после купирования отека легких на носилках с приподнятым головным концом. Перед транспортировкой целесообразно ввести наркотические анальгетики (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно).

2.

Различия продолжительности беременности у разных женщин или даже у одной и той же при различных беременностях зависят не только от разницы сроков овуляции, но и от многих других причин: условий питания, труда, перенесенных заболеваний, реактивности организма и др.

Практическое значение имеет предсказание срока наступления родов. День родов можно определить, прибавив 280 дней к дате первого дня последней менструации. Это исчисление можно упростить, воспользовавшись предложением Негеле (Naegele): отсчитывают от первого дня последней менструации 3 месяца назад и прибавляют к полученному числу 7 дней (365-92+7=280). Так, например, если начало последней менструации было 12 марта, то, отсчитав от нее 3 месяца назад (12 декабря) и прибавив 7 дней (12+7=19), получаем дату родов (19 августа).

Известное значение имеет определение срока наступления родов по дню, когда беременная почувствовала первое шевеление плода. Ко дню ощущения первого шевеления плода прибавляют у первородящих 140 дней (4 гражданских месяца и 18 дней), у повторно- и многорожавших - 154 дня (5 гражданских месяцев и 1 день). Полученные при этом данные приобретают особенную ценность в тех случаях, когда они совпадают с данными, полученными при подсчете по первому дню последней менструации. -17 декабря

Однако следует помнить, что роды зрелым плодом наступают ровно через 280 дней лишь у 5%. Границы длительности беременности наблюдаются от 221 до 328 дней (по нашим данным - от 224 до 341 дня).

Роды, наступившие в пределах первого дня 40-й и последнего дня 41-й недели (274-287 дней), называют срочными (своевременными) родами.

3.

Оценка результатов биохимического исследования крови

Оценка результатов биохимического исследования крови, особенно в динамике - в процессе развития болезни, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность при многих острых и хронических заболеваниях внутренних органов. Изменения различных биохимических показателен, являясь в большинстве случаев неспецифических, позволяют судить о характере и степени нарушения процессов метаболизма как в целом организме, так и в отдельных органах. Сопоставление этой информации с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования дает возможность оценить функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов, системы гемостаза, а нередко позволяет составить представление о характере патологического процесса и его активности (воспаление, некрозы, аутоиммунные процессы и т. п.), своевременно распознать ряд осложнений.

Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

Метод забора материала

Для проведения биохимического анализа крови врач берет у пациента 5 - 6 мл крови из локтевой вены.

Наличие белка в сыворотке крови может свидетельствовать о различных заболеваниях, нарушениях обмена веществ. В норме содержание белка в сыворотке крови должно быть на уровне 60—78 г/л. Повышение его возможно при гипериммуноглобулинемии, плазмоцитоме, синдроме Шегрена, а снижение — при заболеваниях печени, алиментарной дистрофии.

Содержание альбумина в сыворотке крови, в норме составляющее 35—61 г/л общего белка, чаще понижено при дефиците белка в пище, анальбуминемии, болезни Иценко—Кушинга, панкреатите, хронических заболеваниях печени, почек, поджелудочной железы, миеломной болезни, а также скрытых инфекционных процессах и сердечной недостаточности. При понижении уровня альбумина показано более глубокое обследование по поводу указанных заболеваний

Содержание кальция в сыворотке крови (норма 2,1—2,5 ммоль/л) может повышаться при системных заболеваниях, болезни Бехтерева, болезни Педжета, лейкозах, миеломной болезни, а снижение регистрируется при хронических болезнях почек, печени, поджелудочной железы, костей скелета, алкоголизме.

Неорганический фосфор содержится в крови в количестве 0,87—1,45 ммоль/л. Повышение его уровня может свидетельствовать о болезни Аддисона, гигантизме, акромегалии, болезни Педжета, миелолейкозе и других заболеваниях. Снижение этого показателя наблюдается при заболеваниях эндоринной системы..

Повышение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови наблюдается при заболеваниях печени. снижение содержания щелочной фосфатазы (при анемии, гипофизарной карликовости, кретинизме, накоплении в костях радионуклидов).

Содержание креатинина в сыворотке крови в норме составляет 44— 115 ммоль/л. Повышение его наблюдается при диабете, уремических синдромах, тяжелой сердечной недостаточности. В связи с этим необходимо более глубоко обследовать пациента, чтобы установить, наступила ли компенсация функций сердечно-сосудистой системы, почек, печени.

Содержание общего билирубина в сыворотке крови в норме должно быть в пределах 8,5—20,5 ммоль/л. Его повышение всегда опасно, так как может быть проявлением гемолитической болезни, заболеваний печени, при которых имплантация не показана.

Помимо перечисленных биохимических исследований, при гемолитической болезни, инфекционном мононуклеозе, заболеваниях соединительной ткани рекомендуется определять уровень аланинаминотрансферазы в сыворотке крови. Повышение его подтверждает наличие указанных выше заболеваний, Содержание аспартатаминотрансферазы может увеличиваться при местных лучевых поражениях, болезнях соединительной ткани, в том числе мышц, заболеваниях печени, алкогольной интоксикации..

При подозрении на коллагенозы, лимфогранулематоз, ревматоидный артрит следует определять уровень гексозаминов и гексозгликопротеидов в сыворотке крови. Повышение содержания гексозаминов (в норме 100—120 мг%), а также гексозгликопротеидов подтверждает наличие указанных заболеваний.

Увеличение содержания железа в сыворотке крови (в норме 12—32 ммоль/л) может свидетельствовать об анемиях различного происхождения. При синдроме Шегрена и ряде анемий этот показатель может снижаться.

Повышение уровня мочевой кислоты может указывать на поражение костного мозга, а также на заболевания почек, печени. Определять содержание мочевой кислоты в сыворотке крови следует при злоупотреблении алкоголем, после лучевых воздействий, при миеломной болезни. Содержание ее при таких поражениях повышается (в норме 0,24—0,5 ммоль/л).

Белковые фракции методом электрофореза

на ацетат-целлюлозной пленке:

альбумины 56,5-66,5%

глобулины 33,5-43,5%

альфа1-глобулины 2,5-5,0%

альфа2-глобулины 5,1-9,2%

бета-глобулины 8,1-12,2%

гамма-глобулины 12,8-19,0%

Серомукоид 0,13-0,2 ед.

фибриноген по Рутенбергу 2-4 г/л

Гаптоглобин 0,9-1,4 г/л

Креатинин 50-115 мкмоль/л

Мочевина 4,2-8,3 ммоль/л

Мочевая кислота кровь муж. 214-458 мкмоль/л,

жен. 149-404 мкмоль/л

Уровень средних молекул крови

0,22-0,26 оптических ед.

Диспротеинемические тесты:

проба Вельтмана 0,4-0,5 мл р-ра Са

(V-VII пробирка)

сулемовая проба 1,6-2,2 мл дихлорида ртути

тимоловая проба 0-5 ед. SH

Общий белок Норма общего белка - 65-85 г/л, для людей старше 60 лет - от 60 до 80 г/л. Уровень белка падает при угнетении работы печени, почек, недоедании, длительных воспалительных заболеваниях. Повышение уровня общего белка может наблюдаться при некоторых заболеваниях крови, при состояниях и болезнях, сопровождающихся обезвоживанием организма.

Для более точной диагностики болезней определяют фракции белка, к которым относятся альбумины и глобулины.

Альбумины Являются одними из самых важных белков плазмы крови. В норме их содержится не менее 54%. Падение уровня альбумина может говорить о тяжелых болезнях печени, почек. Обычно этот показатель снижен при сахарном диабете, тяжелой аллергии, голодании, ожогах, нагноительных процессах.

Гамма-глобулиныВ норме их от 12 до 22%. Повышение уровня гамма-глобулинов говорит о наличии в организме инфекции и воспаления, снижение может свидетельствовать об иммунодефиците.

Альфа-глобулиныЭтих белков должно содержаться в крови от 2 до 5 %. Повышение их уровня наблюдается при всех острых воспалительных процессах.

Альфа-2-глобулиныУ здоровых людей содержится от 7 до 13% альфа-2-глобулинов. Их уровень может повышаться при воспалении, а также при некоторых опухолях и заболеваниях почек. Показатель альфа-2-глобулинов может снижаться при панкреатите и сахарном диабете.

Бета-глобулинов в крови от 8 до 15%. Изменение их количества обычно наблюдается при нарушениях жирового обмена.

С-реактивный белокВ норме С-реактивный белок практически не выявляется. Однако при воспалениях различной природы и локализации, инфекциях, опухолях его содержание увеличивается. Наибольшее значение этот показатель имеет при ревматизме и ревматоидном артрите. С его помощью можно определить тяжесть болезни и эффективность лечения.

Альфа-фетопротеинЭтот белок тоже в норме отсутствует. Его наличие может говорить о заболеваниях печени, опухолях. Однако беременным беспокоиться не стоит: присутствие альфа-фетопротеина совершенно нормально для их состояния. Для каждого срока беременности существует своя норма этого показателя. По уровню альфа-фетопротеина можно косвенно судить о наличии у плода врожденных уродств, поэтому его обязательно определяют у будущих мам.

Билирубин показывает, как работает печень. Повышение уровня общего билирубина - симптом желтухи, гепатита, осложнений желчно-каменной болезни, избыточного разрушения эритроцитов. Высокие цифры билирубина могут появиться после 24-48 часов голодания, а так же при длительной низкокалорийной диете. Уровень общего билирубина не должен быть более 20,5 ммоль/л. Если же повышается содержание связанного билирубина, то, скорее всего, больна печень.

Ферменты крови

О болезнях поджелудочной железы обычно говорит повышение уровня амилазы. В норме количество амилазы в крови очень незначительно - от 0,8 до 3,2 М Е/л. Этот показатель, как правило, повышается при остром панкреатите, при закупорке протока поджелудочной железы опухолью, камнями, спайками. Иногда уровень амилазы подскакивает при почечной недостаточности. А снижение уровня амилазы в крови может свидетельствовать о гепатите, повышении уровня гормонов щитовидной железы или о позднем токсикозе беременных.

Мочевая кислотаВ норме количество мочевой кислоты у женщин колеблется от 0,15 до 0,45 ммоль/л. У здоровых людей ее уровень в крови и моче может повышаться при высоком содержании пуринов в пище и снижаться при диете, богатой углеводами и жирами. Повышение содержания мочевой кислоты происходит при подагре, лейкозах, острых инфекциях, заболеваниях печени, тяжелой форме сахарного диабета, хронической экземе, псориазе, заболеваниях почек.

ХолестиринВ норме холестерина должно содержаться от 3,6 до 6,7 ммоль/л. Без него невозможно образование половых и некоторых других гормонов, желчных кислот. Основным источником холестерина является пища. Но он может синтезироваться и в организме - в печени и кишечнике. Высокий уровень холестерина в крови ведет к атеросклерозу, печальными последствиями которого являются инфаркты и инсульты.Уровень холестерина также повышается при сахарном диабете, хронических заболеваниях почек, при алкоголизме, понижении функции щитовидной железы, менингитах, при наследственных заболеваниях. А при повышении функции щитовидной железы, истощении, хронической сердечной недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, туберкулезе, остром панкреатите, острых заболеваниях печени, некоторых видах анемии холестерина становится меньше нормы.

Бета-липопротеидыВ норме в крови содержится от 1,3 до 5,4 ммоль/л бета-липопротеидов. Если показатель меньше, это говорит о нарушениях функции печени, может наблюдаться при алкоголизме, беременности. Повышенный уровень указывает на атеросклероз и нарушения обмена жиров. Содержание бета-липопротеидов повышается и при сахарном диабете.

ТриглицеридыУровень триглицеридов отражает предрасположенность к атеросклерозу. У женщин этот показатель обычно ниже, чем у мужчин. Для женщин в возрасте от 30 до 40 лет он составляет в норме от 0,43 до 1,81 ммоль/л. По уровню триглицеридов можно судить об особенностях питания. Он может повышаться при употреблении большого количества животных жиров и снижается при вегетарианской диете. Высокие цифры характерны для некоторых заболеваний почек, сниженной функции щитовидной железы и алкоголизма.

Содержание Сиаловой. кислоты. в сыворотке крови здорового человека составляет 620—730 мг/л (2,0—2033 ммоль/л). Оно заметно повышается при ряде заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами (например, ревматоидном артрите, полиартрите и др.) или усиленной пролиферацией тканей (например, при их малигнизации. Известны тяжелые наследственные заболевания при которых происходит накопление свободных и связанных С. к. в тканях и жидкостях организма. Это так называемая болезнь накопления сиаловых кислот, связанная с неизвестным пока первичным биохимическим дефектом, и сиалидоз, причиной которого является генетически обусловленная недостаточность фермента сиалидазы, катализирующей отщепление С. к. от содержащих их веществ.

Определение количества С. к. в крови используют как диагностический и прогностический биохимический тест.

Клинико-диагностическое значение.

Коллоидно-осадочная реакция Вельтмана, проба Вельтмана 0,4-0,5 мл р-ра Са

основанная на образовании преципитата белков под влиянием хлористого кальция, может изменяться в двух направлениях: в сторону укорочения коагуляционной ленты (полосы) или ее удлинения.

Удлинение полосы

К удлинению полосы приводят усиление разрастания соединительной ткани в органах (фиброз), пролиферация тканей, ускорение деления клеток, разрушение эритроцитов (гемолитические состояния), повреждение паренхимы печени. Удлинение полосы отмечается при вирусном гепатите, циррозе, острой желтой атрофии печени, малярии, после переливания крови, аутогемотерапии и при многих воспалительных заболеваниях (пневмония, плеврит, туберкулез легких). Удлинение коагуляционной ленты может вызываться и повышением содержания гамма-глобулинов, снижающих коллоидную стабильность сыворотки.

Укорочение полосы

Обнаруживается при острых воспалительных и экссудативных процессах, при которых увеличивается содержание альфа- и бета-глобулинов и за счет этого повышается стабильность сыворотки крови, а именно: при экссудативной фазе ревматизма, активном туберкулезе легких, нефротическом синдроме, макроглобулинемии Вальденстрема, альфа-2-, бета-плазмоцитомах, злокачественных опухолях, экссудативном перитоните, некрозах (омертвении, разрушении тканей), острых инфекционных заболеваниях. Крайнее укорочение полосы (отрицательная проба) наблюдается у больных острым ревматизмом.

Формоловая проба - метод выявления диспротеинемии, основанный на образовании студенистой массы при взаимодействии с формалином сыворотки крови, содержащей повышенное количество г-глобулинов и фибриногена. Отриц.