Глава 41 опухоли надпочечников

Надпочечники состоят из двух слоев — коркового и мозгового. В корковом слое происходит синтез стероидных гормонов (кортизо-ла, альдостерона, эстриола) из холестерина. В мозговом веществе над­почечников из аминокислоты тирозина образуются катехоламины — адреналин, норадреналин, дофамин. Регуляция образования этих гормонов осуществляется с помощью АКТГ, синтезируемого в гипо­физе. На образование катехоламинов может влиять содержание глю-кокортикоидных гормонов, выделяемых корой. Эти гормоны воз­действуют как на деятельность других органов внутренней секреции (гипоталамуса, щитовидной железы, поджелудочной железы, гипо­физа), так и на работу большинства органов и систем.

Опухоли надпочечников — достаточно уникальные новообразо­вания, поскольку в большинстве случаев они гормонально-активны, что придаёт их клиническим проявлениям своеобразный характер, зависящий от вида секретируемого гормона.

Классификация

Опухоли коры надпочечников:

• доброкачественные: альдостерома, андростерома, инциденталома;

• злокачественные: рак коры надпочечников, карциносаркома.

Опухоли мозгового вещества:

• феохромоцитома;

• невральные и нейробластические опухоли.

Опухоли коры надпочечников

Предшественником кортикостероидов служит холестерин, посту­пающий с пищей или синтезируемый в организме. В результате трёх различных путей биосинтеза образуются глюкокортикоиды (корти-зол), минералокортикоиды (альдостерон) и надпочечниковые андро-гены (дегидроэпиандростерон). Все они синтезируются в разных зонах коры надпочечников. Избыток кортизола приводит к синдрому Кушинга, избыток альдостерона — к гиперальдостеронизму, избыток надпочечниковых андрогенов — к вирилизации женщин и преждев­ременному половому развитию мальчиков. В части случаев у одного больного выявляют симптомы избытка всех этих гормонов.

Альдостерома

Альдостерома в большинстве случаев бывает небольших разме­ров и поражает один из надпочечников. Опухоль вызывает первич­ный гиперальдостеронизм. Альдостерон оказывает четыре основных эффекта на обменные процессы: повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, увеличивает экскрецию калия, увеличивает секрецию протонов водорода и оказывает ингибирующй эффект на юкстагломерулярный аппарат почек, снижая секрецию ренина. Задержка выделения натрия повышает его содержание в крови, что приводит к увеличению чувствительности мышечных клеток арте-риол к вазоактивным веществам. В конечном итоге формируется стойкая артериальная гипертензия, особенно повышается диасто-лическое давление. Другое действие альдостерона — гипокалиеми-ческий эффект. При этом развиваются внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. Нарушается деятельность миокарда, разви­вается миопатия.

Клинические проявления альдостеромы и альдостерон-секрети-рующей карциномы надпочечников известны как синдром Кона. До­вольно часто он бывает обусловлен не опухолью, а диффузной мел­коузелковой дисплазией коры надпочечников.

Клиническая симптоматика. Опухоль проявляется типичной три­адой признаков: гипокалиемической артериальной гипертензией, нейро-мышечными расстройствами и нарушениями функций почек. Артериальная гипертензия — наиболее частый синдром, при этом она, как правило, имеет постоянный и злокачественный характер, отме­чается более высокая частота развития кардиомиопатий и сердечной недостаточности, инсульта, ретинопатии. Минералокортикоидная гипертензия более склонна к кризовому течению. Водно-электро­литный дисбаланс сопровождается мышечной слабостью, связанной с гипокалиемией, и психоневрологическими синдромами. При этом наблюдают астенический тревожно-депрессивный синдром, парес­тезии, судороги, могут развиться парезы и даже параличи. Пора­жение почек обусловлено гипокалиемией и одновременной гипернатриемией. Выявляют полиурию, гипоизостенурию, развитие хрони­ческого пиелонефрита.

Диагностику альдостеромы проводят в несколько этапов.

Первый этап основывается на клинической картине и проведении простых лабораторных анализов. У больных со злокачественным те­чением артериальной гипертензии, при нарушении функций почек и неврологических проявлениях определяют концентрацию калия и натрия в сыворотке крови и/или слюне, проводят ЭКГ (для обнару­жения признаков гипертрофии левого желудочка и косвенных про­явлений гипокалиемии), исследуют кислотно-основное состояние крови. Для минералокортицизма характерны гипокалиемия ниже 3,0 ммоль/л, гипернатриемия, метаболический алкалоз. Увеличение ОЦК может сопровождаться никтурией в результате нарушения суточного ритма выделения натрия и воды.

При наличии обоснованного подозрения на альдостерому про­водят второй этап диагностики: осуществляют исследование гор­монов крови и лучевую визуализацию надпочечников с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Лучевые методы исследования позволяют выя­вить одиночные узлы или гиперплазию надпочечников. Наиболее информативна КТ. Одновременно определяют содержание альдо-стерона в крови и активность ренина плазмы (для исключения вторичного гиперальдостеронизма). На этом этапе обычно удаётся обнаружить наличие опухоли надпочечников и синдром минерало­кортицизма.

Третий этап диагностики необходим при разноречивых данных, полученных на первых двух этапах. Выполняют сложные биохими­ческие исследования, такие как определение суточного ритма секре­ции альдостерона, проведение маршевой пробы, определение содер­жания 18-гидроксикортикостерона. При необходимости проводят катетеризацию надпочечниковых вен с забором оттекающей по ней крови для анализа гормонов.

Лечение. При альдостероме, особенно при одностороннем по­ражении надпочечников, наиболее эффективно хирургическое вме­шательство. При поражении обоих надпочечников показанием к операции считают неэффективность консервативной терапии в течение 6—12 мес. Методом выбора служит эндоскопическая адре-налэктомия.

Основу консервативного лечения составляют низкосолевая диета в сочетании с антагонистом альдостерона спиронолактоном (эпле-реноном, карненоном) или средствами, ингибирующими его синтез (аминоглютетимидом). Одновременно применяют калийсберегающие диуретики, препараты калия. Для мужчин длительный приём спиро-нолактона чреват побочными эффектами — гинекомастией, сниже­нием полового влечения, импотенцией.

Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга

Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга в большинстве случаев обус­ловлена гиперсекрецией АКТГ гипофизом (в подавляющем большин­стве этих случаев выявляют опухоли в области турецкого седла) или его эктопическим синтезом негипофизарными опухолями (например, рак лёгкого, бронхов, опухоли поджелудочной железы, карциноиды и др.), при этом отмечают двустороннюю гиперплазию коры надпо­чечников. В 25% наблюдений данный синдром связан с новообразо­ваниями надпочечников (аденомы, рак). Так или иначе, все формы эндогенного синдрома Кушинга обусловлены избыточным образова­нием кортизола корой надпочечников. Поэтому основные сведения об этом заболевании изложены в этом разделе учебника.

Синдром, описанный Кушингом, включает ожирение туловища, артериальную гипертензию, мышечную слабость, аменорею, гирсу-тизм, стрии на животе, отёки, глюкозурию и остеопороз. У женщин гипофизарный синдром Кушинга встречают в 3 раза чаще, чем у муж­чин. В клинической практике этот синдром в подавляющем большин­стве случаев бывает осложнением терапии глюкокортикоидами.

Клиническая картина. Характерно центрипетальное ожирение — жировые отложения в основном наблюдают в области лица, шеи, живота. На этом фоне конечности представляются истончёнными. Лицо «лунообразное», между лопатками — «бычий горб». На коже живота появляются багровые стрии. Наблюдают мышечную слабость и быструю утомляемость за счёт усиленного распада белка в мыш­цах, нарушение половой функции. Отмечают синдром артериальной гипертензии, отличающийся стабильным течением, отсутствием кри­зов и резистентностью к гипотензивной терапии. У большинства больных выражен остеопороз позвоночника, рёбер и т.д., в 30% слу­чаев происходят патологические переломы костей. Если синдром Кушинга возникает в результате длительной стероидной терапии, у больных развивается вторичное иммунодефицитное состояние.

Диагностика заключается в выявлении симптомов, характерных для гиперкортицизма, подтверждении его эндогенной природы и ус­тановлении причины (нозологической формы) заболевания. В связи с достаточно характерными признаками синдром Кушинга, как пра­вило, диагностируют уже при осмотре пациента. Для уточнения ди­агноза определяют содержание АКТГ и кортизола в крови. Достаточ­но точным методом диагностики считают исследование суточного ритма их секреции. В норме концентрация кортизола в плазме утром в 2—5 раз выше, чем вечером. У пациентов с болезнью Иценко-Ку-шинга отмечают повышение вечернего уровня секреции кортизола по сравнению с утренним. Для топической диагностики заболевания применяют лучевые методы. Наиболее точный метод — КТ. С его помощью выявляют гормонально-активные опухоли гипофиза, над­почечников и других органов (лёгких, поджелудочной железы, яич­ников, щитовидной железы). Для первичной диагностики использу­ют УЗИ надпочечников.

Лечение. При аденоме или раке надпочечников выполняют адре-налэктомию. В случаях двусторонней гиперплазии коры надпочеч­ников цель лечения заключается в снижении содержания АКТГ, по­этому секретирующая его опухоль вне зависимости от локализации подлежит удалению. Больным с аденомой гипофиза выполняют транссфеноидальную аденомэктомию или гипофизэктомию. В части случаев прибегают к лучевой терапии (протонотерапии).

В далеко зашедших случаях болезни может потребоваться двусто­ронняя адреналэктомия, после неё необходима пожизненная замес­тительная терапия минералокортикоидами и глюкокортикоидами. В настоящее время в подобных ситуациях стали прибегать к пересад­ке больным эмбриональной надпочечниковой ткани.

Андростерома

Андростерома — гормонально-активная вирилизирующая опу­холь, характеризующаяся чрезмерным образованием андрогенов и их метаболитов. Как правило, андростеромы секретируют и другие гор­моны (кортико-андростеромы).

Клиническая картина в первую очередь характеризуется ненор­мально быстрым половым и физическим развитием детей. У них уже в раннем возрасте происходит окостенение хрящей. У мальчиков рано развиваются вторичные половые признаки, у девочек — маскулини­зация, низкий грубый голос. У взрослых женщин выявляют маску­линизацию, атрофию молочных желёз, прекращение менструаций.

Диагноз устанавливают на основании перечисленных симптомов, обычно появляющихся достаточно быстро, в течение 1-2 лет. Лабораторная диагностика основывается на анализе экскреции 17-кетос-тероидов с суточной мочой. При андростероме происходит значитель­ное повышение их концентрации в моче, одновременно возрастает содержание андростерона, тестостерона в крови. Диагноз подтверж­дают при УЗ И и КТ.

Лечение только оперативное. Операция выбора — адреналэктомия. При своевременном удалении опухоли происходит быстрое обратное развитие симптомов вирилизации.

Инциденталомы

Инциденталомы — «гормонально-неактивные» опухоли надпочеч­ников. Обычно их выявляют случайно, при отсутствии явных клини­ческих признаков. Необходимо осознавать, что название «гормональ­но-неактивные» не случайно взято в кавычки. Как правило, эти опухоли секретируют гормоны, что можно выявить при тщательном клиническом обследовании. Именно поэтому такие опухоли часто на­зывают «пре-Кушинг синдром», и к ним надо относиться как к гор-мон-синтезирующим.

Инциденталомы в последние годы диагностируют всё чаще, что связано с повышением разрешающей способности лучевых методов и, в первую очередь, с широким внедрением КТ. «Гормонально-не­активные» опухоли могут иметь как доброкачественный, так и зло­качественный генез.

Клиническая картина характеризуется симптомами гормонально-активных опухолей, но в стёртой форме. У части больных регистри­руют умеренную артериальную гипертензию. АД повышается в пе­риод кризов до 180/100 мм рт.ст., что легко купируется приёмом гипотензивных препаратов. Возможны симптомы вирилизации.

Диагностика. Термин «гормонально-неактивные» указывает на то, что базальная секреция гормонов при этих образованиях находится в переделах нормы. Тем не менее необходимо полное исследование содержания гормонов крови (АКТГ, кортизола, 17-оксикортикосте-роидов, тестостерона, активности ренина плазмы, катехоламинов и т.д.). Основное значение в диагностике «гормонально-неактивных» образований имеют лучевые методы исследования. В качестве скри-нингового метода применяют УЗИ, окончательный диагноз устанав­ливают с помощью КТ надпочечников. Определённую роль в диаг­ностике, а также в установлении гистологической структуры опухоли может иметь МРТ

Лечение. С учётом того, что эти образования синтезируют гормо­ны, выжидательная тактика нецелесообразна. В настоящее время всё чаще удаляют поражённый надпочечник. После удаления новообра­зования, как правило, происходит снижение АД (если оно было по­вышенным).

Рак коры надпочечников

Рак коры надпочечников — наиболее частое злокачественное но­вообразование надпочечников. Как правило, он гормонально-неак­тивен, характеризуется быстропрогрессирующим течением. У 40% больных при обнаружении рака коры надпочечников уже есть отда­лённые метастазы. Клиническая картина при гормонально-активной опухоли зависит от синтезируемых гормонов (гиперкортизолемия, вирилизация и т.д.), при гормонально-неактивной опухоли клини­ческая картина заключается в болях, наличии в животе пальпируе­мого образования, синдроме сдавления нижней полой вены, одыш­ке. Критериями злокачественности служат метастазы опухоли и прорастание её в окружающие ткани. Считают, что опухоли надпо­чечников размером более 5 см чаще всего злокачественные.

Основу диагностики злокачественных новообразований надпочеч­ников составляют КТ, МРТ, УЗИ. На основании данных лучевых ме­тодов исследования можно судить о злокачественности процесса. На это указывает неровность контура опухоли, неоднородность её внут­ренней структуры, наличие очагов некроза и кальциноза. Опухоль часто прорастает в нижнюю полую вену. Для оценки прорастания опухоли в окружающие ткани более предпочтительно использование МРТ. Если диагноз поставлен своевременно, необходимо удаление надпочечника вместе с поражёнными окружающими тканями.

Опухоли мозгового вещества надпочечников

Феохромоцитома (хромаффиннома)

Название произошло от способности опухолевых клеток окраши­ваться солями хрома, приобретая бурый цвет. В 80% случаев опухоль бывает одиночной и односторонней (чаще локализуется в правом надпочечнике), в 10% поражает оба надпочечника, ещё в 10% разви­вается из хромаффинных клеток симпатических ганглиев (вненадпо-чечниковая феохромоцитома, или параганглиома). Отличается тем, что синтезирует катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин), играющие определяющую роль в патогенезе артериальной гипертен­зии. В половине наблюдений возникают тяжёлые угрожающие жизни гипертонические кризы. Патологоанатомические данные указывают на то, что большую часть опухолей прижизненно не диагностируют.

У 5% больных развитие феохромоцитомы генетически детерми­нировано. В этих случаях она обычно поражает оба надпочечника. Вненадпочечниковые опухоли в диаметре не превышают 5 см, лока­лизуются в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

В клинической картине феохромоцитомы главный признак — ар­териальная гипертензия, чаще всего имеющая пароксизмальный ха­рактер с повышением давления до 300 мм рт.ст. Кроме того, встреча­ют стабильную и смешанную формы артериальной гипертензии. Если приступ гипертензии развивается после еды, возникают тошнота и рвота. Приступы продолжаются до нескольких часов, затем проис­ходит улучшение самочувствия, может возникнуть эйфория. Важные признаки катехоламинового криза — гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз.

Достаточно часто гипертензия носит стабильный характер, поэто­му любой случай стойкой артериальной гипертензии с отсутствием эффекта от применения гипотензивных препаратов должен заставить врача подумать о патологии надпочечников. Кроме артериальной гипертензии, характерны головная боль, синдром нервно-психичес­кой астении (быстрая утомляемость, потливость, плохой аппетит), тошнота, расстройства кишечника. В связи со снижением объёма циркулирующей плазмы и ослаблением гемодинамических рефлек­сов возникает ортостатическая гипотензия.

Следует помнить, что наркотические анальгетики и гистамин мо­гут спровоцировать у больных развитие тяжёлого катехоламинового криза. Препараты, ингибирующие обратный захват катехоламинов, например трициклические антидепрессанты, усиливают действие катехоламинов.

Для диагностики феохромоцитомы применяют биохимические методы определения содержания катехоламинов и их производных (ванилилминдальная кислота) в моче и крови. Достоверным призна­ком считают повышение концентрации катехоламинов в 3 раза и бо­лее по сравнению с нормой. Из лучевых методов диагностики наибо­лее широко применяют КТ и УЗИ.

Лечение феохромоцитомы оперативное: надпочечник удаляют вме­сте с опухолью. Обязательно необходимо искать и удалять метастазы, иначе адреналэктомия не даст заметного терапевтического эф­фекта. Больные нуждаются в предоперационной подготовке. Для это­го назначают сс-адреноблокаторы, отменяют ограничение потребле­ния соли. Подготовка должна продолжаться не менее 2 нед. За это время восстанавливается объём циркулирующей плазмы. В качестве гипотензивных средств эффективны также нитропруссид натрия и антагонисты кальция. Катехоламиновые кризы купируют внутривен­ным введением фентоламина.

Особенности хирургических вмешательств

Основной способ лечения новообразований надпочечников — хирургическое удаление поражённого надпочечника вместе с опухо­лью. При односторонних доброкачественных образованиях удаление поражённого надпочечника обеспечивает излечение от самого обра­зования и значительное уменьшение (или ликвидацию) гормональ­ных проявлений заболевания.

Методика и техника операции несколько различаются в зависи­мости от стороны поражения.

Для правосторонней адреналэктомии используют лапароскопичес­кий трансабдоминальный доступ. При этом мобилизуют нижнюю полую вену до нижнего края печени. Наиболее важный этап опера­ции — выделение и перевязка центральной вены надпочечника. Обычно её рекомендуют проводить до манипуляций на самом орга­не. Это связано с тем, что при выделении надпочечника с гормональ­но-активной опухолью (особенно при феохромоцитоме) возможен выброс большого количества гормонов в кровь с развитием гиперто­нического криза. После перевязки центральной вены манипуляции на органе не приводят к поступлению гормонов в кровь.

Во время операций на левом надпочечнике чаще используют зад­ний ретроперитонеоскопический доступ, также с использованием эндовидеохирургических технологий. Иногда применяют лапароско­пический трансабдоминальный или торакоскопический трансдиаф-рагмальный доступ. При любом доступе техника операции не отли­чается от операции на правом надпочечнике. При возможности первоначально выделяют и пересекают центральную вену надпочеч­ника (с левой стороны она впадает в почечную вену).

Опухоли больших размеров удаляют прямым лапаро- или торако-томным доступом. При двусторонних доброкачественных поражениях

надпочечников обычно первым этапом удаляют наиболее изменён­ный орган, однако может встать вопрос и об одномоментной двусто­ронней адреналэктомии. Удаление обоих надпочечников сопровож­дается развитием тяжёлой гормональной недостаточности, вследствие чего необходима пожизненная заместительная гормональная терапия.

Что касается редких новообразований надпочечников, то опера­ции при них выполняют в связи с невозможностью при лучевых ме­тодах исследования провести чёткую дифференциальную диагностику между липомой и раком или другой патологией надпочечников.

Рак надпочечника — прямое показание к операции, при этом так­же удаляют надпочечник с окружающими тканями. При метастазах в надпочечник показания к операции зависят от первичного заболева­ния. Если первичная опухоль удалена и других метастазов не выявле­но, показано удаление надпочечника с опухолью. При двусторонних метастазах в надпочечники, как правило, оперативное лечение не выполняют из-за его паллиативного характера и тяжёлых гормональ­ных нарушений после такой операции.