Эндокринная хирургия

ЗОБ

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы. По дан­ным ВОЗ, на Земном шаре зарегистрировано около 300 млн больных зобом, из них в России — более 1 млн. Частота пальпаторного выяв­ления узловых образований в щитовидной железе среди здорового населения составляет не менее 5%. С помощью УЗИ их обнаружива­ют у 15% взрослых. В эндемичных по зобу регионах эта цифра может быть существенно выше.

Основная причина развития заболевания — дефицит йода в окру­жающей среде. Клиническое и социальное значение йододефицит-ных состояний заключается не только в увеличении щитовидной же­лезы и формировании зоба, но и в снижении её функциональной активности — гипотиреозе, оказывающем негативное влияние на фи­зическое и умственное развитие людей.

Основные черты патологии

Существуют клиническое и морфологическое определения поня­тия «зоб». С позиций морфолога этот термин обозначает любое узло­вое или диффузное увеличение щитовидной железы, обусловленное избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) или гиперплазией (увеличением количества клеток) фолликулярного эпите­лия (макро- или микрофолликулярный, пролиферирующий, клеточ­ный зоб). Часто наблюдают сочетание обеих форм, тогда говорят о макро-микрофолликулярном, в различной степени пролиферирую-щем коллоидном зобе. С точки зрения клинициста зоб — собиратель­ное понятие, так как этим термином называют различные по проис­хождению заболевания щитовидной железы гиперпластического, неопластического или воспалительного характера, сопровождающи­еся узловым или диффузным увеличением этого органа (макро-микро-фолликулярный коллоидный зоб, доброкачественные аденомы и рак железы, кисты, тиреоидит). Только в случаях макро-микрофоллику-лярного коллоидного зоба морфологическое и клиническое заключения о характере патологии совпадают. Таким образом, для клини­циста понятие «зоб» по существу не может служить диагнозом. Оно лишь означает, что у больного выявлено то или иное заболевание щитовидной железы, сопровождающееся её увеличением. Основная задача врача — выяснение истинной причины заболевания.

Этиология и патогенез

Общепринята теория, согласно которой дефицит йода или изме­нения его метаболизма (нарушения всасывания в ЖКТ либо окисле­ния при генетических дефектах в энзимной системе и др.) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи увеличивает образование тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощ­ной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гиперт­рофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостат­ка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающемся воз­действии первичных этиологических факторов такое равновесие бы­стро нарушается, наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологи­ческий, что знаменуется образованием зоба.

Известно два механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (кол­лоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (па­ренхиматозный зоб). Чаще всего выявляют их сочетание, в результа­те чего развивается коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб. Вместе с тем представленная теория не может полностью объяс­нить процесс образования зоба. Остаётся не совсем понятным, поче­му в одних случаях развивается диффузное увеличение щитовидной железы, а в других она подвергается узловой трансформации. Воз­можно, это связано с несовершенством механизмов компенсаторной гиперплазии. Отдельные тиреоциты могут приобретать свойства ав­тономии, проявляющейся в секреции тиреоидных гормонов незави­симо от эффектов ТТГ либо в форме их бесконтрольного деления и роста (неоплазии).

В последние годы большую роль в патогенезе различных заболе­ваний щитовидной железы отводят аутоиммунным механизмам. Раз­витие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на её функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител, что име­ет место при диффузном токсическом зобе и зобе Хасимото.

Вероятнее всего, в развитии зоба имеет значение несколько фак­торов. В одних случаях преобладает роль недостаточности йода, в других на первое место выходят аутоиммунные механизмы.

Классификация

Происхождение зоба:

• эндемический;

• спорадический.

Степень увеличения железы.

• 0 — нормальной величины, не видна и не пальпируется.

• I — отчётливо прощупывается, но не заметна при глотании.

• II — прощупывается и видна при глотании.

• III — хорошо заметна при осмотре («толстая шея»).

• IV — значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление со­седних органов.

• V — достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания.

Форма зоба:

• диффузный;

• узловой;

• многоузловой (полинодозный);

• смешанный.

Функциональное состояние железы:

• эутиреоидное;

• гипотиреоидное;

• гипертиреоидное (тиреотоксический зоб).

Степени тяжести тиреотоксикоза:

• субклинический (лёгкое течение);

• манифестный (среднетяжёлое);

• осложнённый (тяжёлое).

Аберрантные локализации зоба:

• корень языка;

• переднее средостение (загрудинный зоб);

• яичник.

В основе эндемического зоба лежит абсолютный или относитель­ный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормо-ногенеза и пролиферации тиреоцитов, а регионы с недостаточным содержанием йода в почве называют биогеохимическими провинци­ями, эндемичными по зобу. В России к ним относят Алтай, верховья Волги, ряд районов Забайкалья и Дальнего Востока, долины боль­ших сибирских рек, Северный Кавказ, Московский регион.

Спорадический зоб связан с врождёнными (генетическими) или приобретёнными дефектами образования и секреции тиреоидных гормонов, приводящими к пролиферации тиреоцитов. Как энде­мический, так и спорадический зоб классифицируют по степени увеличения щитовидной железы, форме и функциональным про­явлениям.

Более точное представление о наличии зоба и степени увеличе­ния щитовидной железы можно получить по данным УЗИ: опреде­лить размеры железы, диагностировать смещение трахеи. Объём каж­дой доли рассчитывают по формуле:

V = AxBxCxO,52,

где, А — длина доли (см); В — толщина доли (см); С — ширина до­ли (см); 0,52 — поправочный коэффициент на эллипсоидную фор­му доли.

Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превы­шает 18 мл, а для мужчин — 25 мл.

По форме различают диффузный, узловой, многоузловой, смешан­ный (диффузно-узловой, диффузно-многоузловой) и конгломерат­ный многоузловой зоб.

• Узловой зоб представлен солитарным узловым образованием.

• При многоузловом зобе в щитовидной железе выявляют множе­ственные (не менее двух) узловые образования, не спаянные между собой.

• Многоузловой конгломератный зоб характеризуется наличием не­скольких узлов, интимно спаянных между собой и формирующих единый конгломерат.

Для хирурга важно различать степени тяжести тиреотоксикоза, так как от этого зависит предоперационная подготовка больных. Разли­чают следующие степени тяжести тиреотоксикоза.

• Субклинический (лёгкого течения) тиреотоксикоз характеризуется тахикардией от 80 до 100 в минуту, слабым тремором рук, психоэмо­ циональной лабильностью. Лабораторно выявляют сниженное содержание ТТГ при нормальной концентрации ТЗ (трийодтирони-на) и Т4 (тироксина).

• Манифестный (средней тяжести) тиреотоксикоз проявляется раз­вёрнутой клинической картиной. ЧСС достигает 100—120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, определяют выраженный тре­мор рук, похудание до 20% исходной массы тела. Гормональный про­ филь: сниженный или полностью подавленный синтез ТТГ в соче­тании с повышенным содержанием ТЗ и Т4.

• При осложнённом (тяжёлом) тиреотоксикозе пульс превышает 120 в минуту, пульсовое давление высокое, характерны мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Масса тела резко снижена, вплоть до кахексии. Гормональ­ный профиль: резко сниженное содержание ТТГ в сочетании с оченьвысокой концентрацией ТЗ и Т4.

Узловой зоб

Под термином «узел» в клинической практике подразумевают оча­говое образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью любого инстру­ментального метода исследования. Величина пальпируемого узлово­го образования в щитовидной железе, как правило, превышает 1 см. С помощью УЗИ, применяя высокочастотные датчики (не менее 7,5 мГц), можно обнаружить образования диаметром менее 1 см. Кроме того, удаётся выявить основной признак узла — наличие капсулы. Из всех узловых заболеваний на долю коллоидных узлов приходится око­ло 60%, аденом — 15%, рака — 10%, кист — 10%. Узловую форму ти-реоидита встречают достаточно редко. К сожалению, с помощью УЗИ нельзя точно выяснить природу узла, что требует применения допол­нительных методов исследования.

Обследуя больного с узловым зобом, врач должен решить вопрос: нуждается пациент в операции или можно ограничиться консер­вативным лечением и динамическим наблюдением. Исходя из этой цели, необходимо определить размеры узлового образования и его локализацию, влияние на деятельность органов и систем (тиреоток­сикоз, затрудненное дыхание, дисфагия), морфологическую струк­туру узла. От решения поставленных задач зависит дальнейшая ле­чебная тактика.

Клиническая картина

Обычно больные с узловым зобом не предъявляют никаких жа­доб, а если жалобы есть, они чаще всего неспецифичны. Первые симптомы, обусловленные нетоксическим зобом, имеют локальный характер. Больные отмечают дискомфорт в области шеи, чувство дав­ления при ношении высокого воротничка. Жалобы на одышку и дис-фагию появляются при зобе IV и V степеней или при загрудинной локализации узлов.

Из анамнеза нельзя извлечь надёжных и специфических указаний на характер узлового процесса в щитовидной железе, но можно вы­яснить наличие факторов высокого онкологического риска. О зло­качественном характере образования могут свидетельствовать следу­ющие признаки:

• возраст моложе 20 или старше 60 лет;

• мужской пол;

• облучение области головы и шеи в анамнезе;

• проживание в условиях природного йодного дефицита;

• быстрое увеличение размеров узла (особенно на фоне приёма L-тироксина);

• охриплость голоса;

• спаяние плотного узла с окружающими тканями;

• наличие увеличенных шейных лимфатических узлов.

Под быстрым ростом подразумевают увеличение объёма узла бо­лее чем в 2 раза в течение 6 мес. Стремительное (в течение несколь­ких часов) увеличение размеров узлового образования, которое обыч­но сопровождается внезапными, интенсивными болями, характерно для спонтанного кровоизлияния. Появление охриплости голоса мо­жет быть связано как с прорастанием опухолью возвратного гор­танного нерва, так и с его сдавлением извне растущим доброкаче­ственным узловым образованием. Появление одиночного узла у лиц молодого возраста, а также у пожилых пациентов, особенно мужчин, с большей степенью вероятности указывает на злокачественную при­роду заболевания.

Физикальное обследование

Осмотр позволяет обнаружить локальную припухлость, соответству­ющую узловому образованию, а при больших размерах узла — дефор­мацию передней поверхности шеи. При загрудинной (внутригрудной) локализации наблюдают синдром «верхней полой вены» — отёк шеи и лица, расширение яремных вен и вен передней грудной стенки.

Пальпацию щитовидной железы лучше всего проводить в поло­жении больного сидя спиной к врачу II—V пальцами обеих рук, при этом I пальцы обхватывают шею пациента сзади. Для расслабления мышц шеи голову больного необходимо наклонить вперед и вниз. При подозрении на загрудинную локализацию щитовидной железы боль­ного осматривают в положении лёжа с подложенным под плечи ва­ликом, что приводит к выведению нижних полюсов долей выше уров­ня ключиц и делает их доступными пальпации. Легко смещаемые, эластической консистенции образования характерны для доброкаче­ственных форм узлового зоба, тогда как плотные, бугристые и огра­ниченно смещаемые — для рака. Со временем коллоидные узлы и аденомы также могут становиться очень плотными вследствие раз­вития склеротических процессов и кальцификации. При пальпируе­мом солитарном узловом образовании всегда высока вероятность наличия аденомы или злокачественной опухоли. Обследуя больного с узловым зобом, необходимо обращать внимание на наличие увели­ченных лимфатических узлов на шее, их консистенцию, смещаемость и плотность, так как злокачественные опухоли щитовидной железы любых размеров часто метастазируют по лимфатическим путям.

В процессе физикального исследования следует также оценить функциональное состояние щитовидной железы. Симптомы тирео­токсикоза свидетельствуют о доброкачественной автономно функци­онирующей аденоме (тиреотоксическая аденома), а гипотиреоз — скорее о хроническом аутоиммунном тиреоидите Хасимото. Боль­шинство больных с узловыми формами зоба находятся в эутиреоид-ном состоянии, за исключением регионов с тяжёлой зобной эндеми­ей, где очень часто выявляют гипотиреоз.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Исследование в сыворотке крови концентрации ТЗ, Т4 и ТТГ с помощью радиоиммунного анализа позволяет лишь определить функ­циональное состояние щитовидной железы, так как между различ­ными морфологическими формами зоба и содержанием тиреоидных гормонов не существует корреляции. Исключение составляют боль­ные с тиреоидитом Хасимото, при котором, как правило, определя­ют высокое содержание ТТГ на фоне сниженных концентраций ТЗ и Т4. Повышенная концентрация тиреоидных антител также свидетельствует в пользу тиреоидита. Исследование гормонального про­филя в большей степени важно для выбора адекватной дозы препа­ратов тиреоидных гормонов при лечении больных после операции.

Радионуклидное сканирование, выполняемое с помощью ^|3|1 или "Тс, позволяет получить представление о расположении щитовидной же­лезы, её форме, размерах и контурах. Распределение и интенсивность накопления радионуклида указывают на диффузное или очаговое поражение, характеризуют функциональную активность узловых об­разований. В зависимости от интенсивности накопления радиофарм­препарата узлы разделяются на «горячие», «холодные» и «тёплые». Минимальный размер узлового образования, выявляемого на скано-грамме, составляет 1 см. Многие годы сканированию с радиоактив­ным йодом придавали основное значение при обследовании пациен­тов с новообразованиями щитовидной железы, так как «холодный» узел, не накапливающий радиоактивный изотоп, считали особенно подозрительным в отношении злокачественной опухоли. Между тем оказалось, что большинство узлов (до 90%), в том числе кисты, кол­лоидные узлы, аденомы и узлы при тиреоидите Хасимото, не накап­ливают радиоактивные препараты. Исключение составляют больные с тиреотоксической аденомой, определяемой на сканограмме в виде «горячего» узла, при этом другая доля щитовидной железы полнос­тью блокирована и не накапливает радиофармпрепарат. Поскольку сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы, в настоящее время его не признают скрининг-тестом при узловом зобе. Поэтому следует отказаться от широкого применения этого метода исследования, использовать его целесооб­разно только в определённых ситуациях, например при подозрении на атипичную локализацию зоба, для выявления автономно функци­онирующих узлов и контроля адекватности выполненной операции.

Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявлять смещение трахеи при зобе больших размеров, а также диагностиро­вать загрудинный (внутригрудной зоб), при котором на рентгенограм­мах выявляют расширение тени средостения. Рентгенография пищево­да с барием даёт возможность обнаружить смещение и сдавление пище­вода зобом и таким образом определить истинную причину дисфагии.

Непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия позволяют оценить локализацию и подвижность голосовых связок при охриплости голо­са у больных зобом, что особенно важно после операции для диагно­стики пареза (паралича) возвратного гортанного нерва.

КТ и МРТ щитовидной железы не получили широкого распрост­ранения в силу высокой стоимости и малодоступности соответству­ющей аппаратуры, а также наличия более простых и высокоинфор­мативных методов исследования.

Ведущими методами в диагностике природы узловых образований щитовидной железы в наши дни признаны УЗИ и тонкоигольная ас-пирационная пункционная биопсия.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на то, что уже на этапе клинического обследования мож­но предположить характер узлового поражения щитовидной железы, окончательный диагноз ставят при помощи дополнительных мето­дов исследования, главные из которых УЗИ и тонкоигольная аспи-рационная пункционная биопсия.

УЗИ щитовидной железы практически всегда позволяет диагнос­тировать кисту. Она выглядит как анэхогенное образование с чёткой капсулой, дающее эффект дорсального усиления ультразвука. В боль­шинстве других случаев на основании УЗИ можно лишь предполо­жительно судить о морфологической природе узлового образования. Диагностические возможности УЗИ значительно расширились с по­явлением метода цветного допплеровского картирования, позволя­ющего определить интенсивность васкуляризации тиреоиднои ткани.

Коллоидные узлы при УЗИ чаще всего выявляют в виде изоэхо-генных (75%) или гипоэхогенных (25%) образований с чёткими кон­турами, интенсивность их васкуляризации низкая (рис. 40-1).

Рис40-1. Ультразвуковая сканограмма при коллоидном зобе.

Аденомы определяют как изоэхогенные (75%) узлы с чётким ги-поэхогенным ободком по периферии, реже как гипоэхогенные узлы (25%) с чёткими контурами (рис. 40-2). Интенсивность васкуляриза­ции очень высокая.

Типичное ультразвуковое изображение злокачественных опухолей соответствует гипоэхогенному узловому образованию (80%), конту­ры нечёткие, часто наблюдают множественные гиперэхогенные вклю­чения (рис. 40-3). Интенсивность кровотока в них небольшая. Меж­ду тем существуют данные о том, что интенсивность васкуляризации в большей степени зависит от размеров узлового образования, а не от его морфологической структуры.

Рис. 40-2. Ультразвуковая сканограмма при аденоме щитовидной железы.

Рис. 40-3. Ультразвуковая сканограмма при раке щи­товидной железы.

Наиболее информативный метод диагностики морфологической структуры узлового образования щитовидной железы — тонкоиголь­ная аспирационная пункционная биопсия. Выполнение манипуля­ции под контролем УЗИ (рис. 40-4) значительно повышает точность исследования (достигает 98%).

Рис. 40-4. Пункционная биопсия узлового образования щитовидной желе­зы под контролем УЗИ (схема).

В большинстве случаев цитологическое исследование позволяет поставить правильный морфологический диагноз. С его помощью, к сожалению, невозможно дифференцировать фолликулярную адено­му и высокодифференцированный фолликулярный рак, так как ди­агноз последнего ставят на основании инвазии клеток в капсулу узла и сосуды. В настоящее время УЗИ + тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия служит стандартной процедурой в диагности­ке морфологической структуры узловых образований щитовидной железы на дооперационном этапе.

Лечение

Раньше диагноз «узловой зоб» подразумевал абсолютную необхо­димость оперативного лечения, так как любое узловое образование щитовидной железы рассматривали как облигатный предрак. В пос­ледние десятилетия лечебная тактика изменилась. Хирурги стали придерживаться дифференцированного подхода по отношению к уз­ловому зобу, определяя показания к операции, прежде всего, в зави­симости от морфологической структуры образований. Можно сказать, что УЗИ + тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия совершили революцию в эндокринной хирургии, значительно со-кра-тив число напрасных «профилактических» операций при узло­вом зобе.

Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб. Мно­гочисленные клинико-морфологические исследования убедительно показали, что вероятность малигнизации коллоидного зоба крайне низка. В связи с этим операция показана только при узловых обра­зованиях больших размеров (зоб не менее III степени), наличии компрессионного синдрома (сдавление трахеи, пищевода), а также быстром росте узлового образования. Оптимальным объёмом опера­тивного вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию.

При узлах коллоидного строения диаметром менее 2-2,5 см нет необходимости в оперативном вмешательстве. В таких ситуациях можно ограничиться наблюдением за больными с контрольными УЗИ 1—2 раза в год. В последнее время разрабатывали малоинвазивные методы лечения подобных образований, такие как склеротерапия и лазерное воздействие под контролем УЗИ. Суть методов заключается в локальной деструкции нодулярно изменённой ткани щитовидной железы химическим (96% этиловый спирт) или физическим (тепло­вым) воздействием. Этиловый спирт вызывает тромбоз сосудов узло­вого образования, что приводит к его некрозу с последующим заме­щением соединительной тканью. Эффективность метода достигает 80%.

Киста щитовидной железы. Оптимальный метод лечения — пунк­ция с аспирацией содержимого и последующим склерозированием этиловым спиртом. Результаты лечения зависят не столько от разме­ров кисты, сколько от толщины её капсулы. Если она тонкая, эффек­тивность метода приближается к 100%. Показания к операции: на­копление жидкости после двух- или трёхкратной пункции; наличие толстой, фиброзированной капсулы либо многокамерной полости.

Фолликулярная аденома щитовидной железы. Учитывая возмож­ность малигнизации, а также трудности дифференциальной диагно­стики с фолликулярным раком, показано оперативное лечение. Объём операции — гемитиреоидэктомия.

Папиллярная аденома щитовидной железы (цистаденома). Ввиду возможной малигнизации также показано оперативное лечение — гемитиреоидэктомия.

Тиреотоксическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера). После компенсации тиреотоксикоза тиреостатическими препарата­ми показано оперативное лечение — гемитиреоидэктомия.

Узловая форма аутоиммунного тиреоидита Хасимото. Лечение кон­сервативное — заместительная терапия препаратами тиреоидных гор­монов. Оперативное лечение показано в случаях невозможности ис­ключить рак с помощью всех доступных методов исследования либо при наличии компрессионного синдрома.

Многоузловой зоб

Всё сказанное об узловом зобе справедливо относительно и мно­гоузлового зоба. Вместе с тем положение усугубляется тем, что в боль­шинстве случаев происходит поражение обеих долей щитовидной железы, и часто наблюдают сочетание различных морфологических форм узлового поражения. Это требует от врача более тщательной диагностики и онкологической настороженности, так как на фоне доброкачественных узловых образований могут скрываться злокаче­ственные опухоли, диагностика которых в многоузловом зобе крайне трудна. С течением времени некоторые из узловых образований могут приобретать функциональную автономию, т.е. синтезировать в боль­шом количестве тиреоидные гормоны независимо от образования ТТГ. В таком случае зоб становится токсическим. Доказано, что некоторые йодсодержащие препараты (амиодарон, кордарон, йодистый калий в больших дозах) при длительном приёме могут провоцировать разви­тие тиреотоксикоза, особенно у больных пожилого возраста с множе­ственными узловыми образованиями щитовидной железы.

При многоузловом эутиреоидном зобе без компрессионного синд­рома и изменения формы шеи показано наблюдение или лечение препаратами йода и L-тироксином. При этом необходимо помнить о возможности развития функциональной автономии узлов у больных пожилого возраста. Увеличение одного из узлов на фоне лечения — неблагоприятный прогностический признак в плане развития злока­чественной опухоли. Вследствие трудностей диагностики опухоли в подобных ситуациях следует придерживаться более активной такти­ки, и в случаях невозможности исключить злокачественный процесс направлять больных на оперативное лечение. Операция абсолютно показана при зобе IV и V степеней вне зависимости от его морфоло­гического строения. При многоузловом токсическом зобе также пока­зано оперативное лечение. Объём операции при поражении обеих долей варьирует в зависимости от степени распространённости про­цесса от субтотальной резекции щитовидной железы до тотальной тиреоидэктомии. Операцией выбора следует считать субтотальную резекцию щитовидной железы. Тотальную тиреоидэктомию выпол­няют как вынужденную операцию при отсутствии непоражённой ти-реоидной ткани, поскольку это вмешательство сопровождается по­вышенным риском осложнений и приводит к тяжёлому гипотиреозу.

Диффузные формы зоба Диффузный нетоксический зоб

При увеличении щитовидной железы I—III степени показано на­значение йодида калия (по 100—200 мкг йода в сутки). Оперативное лечение в объёме субтотальной резекции щитовидной железы необ­ходимо только при зобе больших размеров.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Парри-Базедо-ва) — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание. Оно проявляется стойким чрезмерным образованием тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой под влия­нием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител с нару­шением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и ЦНС. Заболевание чаще ма­нифестирует в возрасте от 16 до 40 лет, преимущественно у лиц жен­ского пола.

Этиология и патогенез

Основное значение в развитии болезни придают наследственной предрасположенности. У 15% больных диффузным токсическим зо­бом есть родственники с таким же заболеванием, примерно у поло­вины родственников в крови определяют циркулирующие тиреоид-ные аутоантитела. Провоцирующие факторы — психическая травма, инфекционные заболевания, беременность, приём больших доз йода, массивная инсоляция и др.

Согласно современным представлениям, при этом заболевании ТТГ-рецепторы тиреоцитов служат первичными аутоантигенами. Врождённая недостаточность Т-супрессоров способствует выжива­нию и пролиферации «запрещённых» клонов Т-лимфоцитов, взаимодействующих с аутоантигенами. В результате в иммунную реак­цию вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование ауто-антител. При участии Т-хелперов В-лимоциты и плазматические клетки выделяют тиреоидстимулирующие аутоантитела (аутоанти-тела к ТТГ-рецептору). Они связываются с ТТГ-рецепторами тире-оцитов и оказывают на щитовидную железу стимулирующее дей­ствие, подобное действию ТТГ: активизируют аденилатциклазу и стимулируют образование цАМФ. В результате увеличиваются мас­са и васкуляризация щитовидной железы, усиливается образование тиреоидных гормонов. Чрезмерный синтез тиреоидных гормонов активизирует катаболические процессы, изменяется окислительное фосфорилирование, что приводит к нарушению накопления энер­гии в клетках. В результате этих процессов развивается мышечная слабость, появляется субфебрильная температура тела, больные про­грессивно худеют.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика обусловлена влиянием избытка ти­реоидных гормонов на различные органы и системы организма. Сложность и многочисленность факторов, участвующих в пато­генезе, обусловливают разнообразие клинических проявлений за­болевания. При анализе жалоб и результатов объективного обследо­вания выявляют симптомы, которые можно объединить в определён­ные синдромы.

Щитовидная железа, как правило, увеличена за счёт обеих долей и перешейка, пальпаторно эластической консистенции, безболезнен­ная, смещается при глотании.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, мерцательной аритмией, развитием дисгормональнои миокардиодистрофии («тиреотоксическое сердце»), высоким пуль­совым давлением. Кардиальные нарушения связаны как с непо­средственным токсическим влиянием гормонов на миокард, так и с усиленной работой сердца в связи с возросшими потребностями пе­риферических тканей в кислороде в условиях чрезмерно интенсив­ного обмена. В результате увеличения ударного и минутного объё­мов сердца и ускорения кровотока повышается систолическое АД, на верхушке сердца и над сонными артериями выслушивают сис­толический шум. Механизм снижения диастолического АД связан с развитием недостаточности коры надпочечников и недостаточного синтеза глюкокортикоидов — основных регуляторов тонуса сосу­дистой стенки.

Синдром гипокортицизма, кроме сниженного АД, характеризуется также гиперпигментацией кожных покровов. Часто появляется пиг­ментация вокруг глаз — симптом Еллинека.

Синдром поражения других желёз внутренней секреции. Кроме над­почечников, часто происходит поражение поджелудочной железы с развитием тиреогенного сахарного диабета. Усиленный распад гликогена с поступлением большого количества глюкозы в кровь за­ставляет работать поджелудочную железу в режиме максимально­го напряжения, что в конечном итоге приводит к истощению ком­пенсаторных механизмов и развитию инсулиновой недостаточности. Течение уже имевшегося сахарного диабета у больных диффузным токсическим зобом значительно ухудшается. Для коррекции гипер­гликемии перед операцией таких больных часто приходится перево­дить с пероральных сахароснижающих препаратов на дробное введе­ние инсулина.

Из других эндокринных нарушений, способных развиться у боль­ных диффузным токсическим зобом, следует отметить дисфункцию яичников с нарушением менструального цикла, фиброзно-кистозную мастопатию (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова), у мужчин может появиться гинекомастия.

Синдром поражения центральной и периферической нервной систе­мы. Отмечают повышенную возбудимость, психоэмоциональную ла­бильность, снижение концентрации внимания, плаксивость, быст­рую утомляемость, нарушение сна, тремор пальцев рук (симптом Мари) и всего тела (синдром «телеграфного столба»), повышенную потливость, стойкий красный дермографизм, повышение сухожиль­ных рефлексов.

Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием при повышенном аппетите, субфебрильной температурой тела и мышеч­ной слабостью.

Синдром поражения органов пищеварительной системы проявляет­ся неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами бо­лей в животе, иногда желтухой, связанной с нарушением функций печени.

Глазной синдром проявляется следующими симптомами. • Симптом Дальримпля (тиреогенный экзофтальм) — расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком.

*Симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемешающимся вниз пред­мете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой оста­ётся белая полоска склеры.

• Симптом Кохера — при фиксации взгляда на медленно перемеща­ющемся вверх предмете между нижним веком и радужной оболоч­кой остаётся белая полоска склеры.

• Симптом Штельвага — редкое мигание век.

• Симптом Мёбиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение.

• Симптом Репнева—Мелехова — «гневный взгляд».

В основе их развития лежит гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови.

Тиреогенный экзофтальм при диффузном токсическом зобе сле­дует отличать от эндокринной офтальмопатии — аутоиммунного заболевания, которое не является проявлением диффузного токси­ческого зоба, но часто (40-50% случаев) сочетается с ним. При эндокринной офтальмопатии аутоиммунный процесс поражает пе-риорбитальные ткани. Вследствие инфильтрации тканей орбиты лим­фоцитами, отложения кислых гликозаминогликанов, выделяемых фибробластами, развиваются отёк и увеличение объёма ретробуль-барной клетчатки, миозит и разрастание соединительной ткани в эк­страокулярных мышцах. Постепенно инфильтрация и отёк перехо­дят в фиброз, изменения глазных мышц становятся необратимыми. Эндокринная офтальмопатия клинически проявляется нарушения­ми функционирования глазодвигательных мышц, трофическими рас­стройствами и экзофтальмом. Больные жалуются на боли, двоение и ощущение «песка» в глазах, слезотечение. Часто развиваются конъ­юнктивит и кератит с изъязвлением роговой оболочки вследствие её высыхания при неполном смыкании век. Иногда заболевание при­обретает злокачественное течение, развивается асимметрия протру-зии глазных яблок вплоть до полного выпадения одного из них из орбиты. Согласно отечественной классификации, выделяют три ста­дии эндокринной офтальмопатии:

• I — припухлость век, ощущение «песка» в глазах, слезотечение;

• II — диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху;

• III — неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва. Другое аутоиммунное заболевание, сопровождающее диффузный токсический зоб, — претибиальная микседема (1-4%). При этом про­исходит поражение кожи передней поверхности голени, она стано­вится отёчной и утолщённой. Состояние часто сопровождается зу­дом и эритемой.

Диагностика

Диагностика диффузного токсического зоба, как правило, не вы­зывает затруднений. Характерная клиническая картина, повышение содержания ТЗ, Т4 и специфических антител, а также значительное снижение количества ТТГ (иногда до полного отсутствия) в крови позволяют поставить диагноз. При УЗИ отмечают диффузное увели­чение щитовидной железы, ткань гипоэхогенная, «гидрофильная», особенно в передних отделах долей и области перешейка. Характер­но повышенное кровенаполнение железы — картина «тиреоидно-го пожара». УЗИ важно также для расчёта объёма щитовидной желе­зы, что необходимо для определения показаний к операции и конт­роля лечения.

Лечение

В настоящее время применяют три метода лечения диффузного токсического зоба — консервативный, хирургический и радионук-лидный (лечение радиоактивным йодом).

Если диффузный токсический зоб впервые выявлен, следует предпринять попытку консервативного лечения. Оно направлено на блокаду синтеза тиреоидных гормонов. Для этого используют тире-остатические препараты: мерказолил, метимазол, тиамазол, тиро-зол, пропицил. Они блокируют синтез гормонов на уровне самой щитовидной железы, ингибируя фермент пироксидазу и угнетая процесс окисления йода, что препятствует его включению в моле­кулу тирозина. В зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза мерказолил назначают в дозе до 30-60 мг/сутки, пропицил — до 100—400 мг/сутки. Отрицательное свойство тиреостатиков — зобо-генный эффект, поскольку на фоне снижения синтеза ТЗ и Т4 щи­товидная железа подвергается тиреотропной стимуляции. Поэтому после достижения эутиреоидного состояния дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (5 мг/сут) и дополнительно вводят заме­стительную терапию L-тироксином (25—50 мкг/сут). Курс лечения продолжают в течение 1 — 1,5 лет под контролем содержания ТТГ. При стойкой тахикардии, экстрасистолии и мерцательной арит­мии лечение тиреостатиками целесообразно сочетать с назначени­ем (3-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, атенолола). При надпочечниковой недостаточности и эндокринной офтальмопа-тии обязательно назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5-30 мг/сут и др.). Также проводят седативную терапию. Стойкая ре­миссия в течение нескольких лет после отмены тиреостатиков сви­детельствует о выздоровлении. При небольшом объёме щитовидной железы вероятность положительного эффекта от консервативной те­рапии достигает 70%.

Лечение радиоактивным йодом (¹³Ч) основано на способности р-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. Вследствие полной девитализации тиреоцитов с течением времени развивается глубокий, трудно компенсируемый гипотиреоз, что, не­сомненно, отражается на качестве жизни пациентов. Лечение пока­зано при высоком операционном риске (тяжёлые сопутствующие за­болевания, старческий возраст), категорическом отказе больного от операции и рецидиве заболевания после хирургического лечения. Лечение радиоактивным йодом противопоказано в молодом возрас­те (до 40 лет), во время беременности и кормления.

Хирургическое лечение показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, большом объёме щитовидной железы, когда заведомо ясно, что эффект от консервативной терапии сомни­телен, при тяжёлом тиреотоксикозе, зобе IV—V степени вне зависи­мости от степени тяжести токсикоза. Объём операции — субтоталь­ная резекция щитовидной железы с оставлением суммарно 4—7 г тиреоидной паренхимы с обеих сторон от трахеи. Считают, что со­хранение такого количества ткани адекватно обеспечивает организм тиреоидными гормонами.

В связи с необходимостью профилактики тиреотоксического криза операцию выполняют после специальной подготовки, направленной на компенсацию тиреотоксикоза. В основе подготовки лежат те же принципы, что и при лечении больных диффузным токсическим зо­бом. Приём мерказолила в дозе до 30-60 мг/сут комбинируют для снижения кровенаполнения щитовидной железы с назначением L-тироксина в дозе 50-100 мкг/сут. При непереносимости тиреостатиков используют большие дозы йода, обладающие тиреостатичес-ким эффектом. С этой целью проводят короткий курс подготовки ра­створом Люголя, в течение 5 дней дозировку препарата увеличивают с 1,5 до 3,5 чайных ложек в день с обязательным приёмом 100 мкг/сут L-тироксина. Проводят кардиальную терапию. При тяжёлом тирео­токсикозе в курс предоперационной подготовки включают глюко-кортикоиды, плазмаферез.

Хирургическое лечение зоба

Модифицированный (воротникообразный) разрез Кохера ограни­чен грудино-ключично-сосцевидными мышцами, его проводят пер­пендикулярно средней линии шеи на 1-2 см выше яремной вырезки. После вскрытия платизмы между двумя зажимами обязательно лиги-руют подкожные вены шеи (это делают во избежание воздушной эм­болии, так как они не имеют клапанов). После рассечения между за­жимами Кохера или разведения в стороны коротких мышц шеи открывается щитовидная железа.

Существует две основные методики оперативного вмешательства на щитовидной железе: экстрафасциалъная и субфасциалъная.

При экстрафасциальной методике верхние и нижние щитовидные артерии перевязывают на протяжении, и обескровленную железу или её долю удаляют вместе с капсулой. Во время такой операции необ­ходим зрительный контроль возвратного гортанного нерва и пара-щитовидных желёз.

В нашей стране более широкое распространение получила субфас-циальная методика О.В. Николаева. По этой методике можно выпол­нить как резекцию доли, так и её полное удаление. После продоль­ного рассечения перешейка множество зажимов накладывают на мелкие сосудистые веточки под фасцией, последнюю смещают кна­ружи, таким образом возвратные гортанные нервы и паращитовид-ные железы остаются вне зоны операции.

После послойного ушивания раны в образовавшуюся полость ус­танавливают тонкий перфорированный силиконовый дренаж для активной аспирации отделяемого. Он необходим для удаления скап­ливающейся крови и контроля гемостаза. Операцию заканчивают наложением танталовых скоб на кожу, их в отличие от швов можно расслабить через сутки после операции, что уменьшает отёк раны и создаёт лучшие условия для заживления. Дренаж обычно удаляют на 2-е сутки после операции, а скобы снимают на 3-й сутки.

Послеоперационные осложнения

В результате травмы возвратного гортанного нерва в 0,3—5% слу­чаев выявляют парез или паралич голосовых связок. При травме одно­го гортанного нерва возникает осиплость голоса или афония. Как правило, в течение 6—12 мес после занятий с фониатром голос вос­станавливается. При травме обоих гортанных нервов обе голосовые связки смещаются к средней линии, ширина голосовой щели катаст­рофически сужается, закрывается вход в гортань. Внезапное наруше­ние проходимости дыхательных путей после экстубации трахеи при­водит к острой дыхательной недостаточности и асфиксии. В таких случаях показана экстренная трахеостомия.

Гипопаратиреоз транзиторного или постоянного характера разви­вается в 0,5-3% случаев. Он связан с нарушением кровоснабжения или удалением паращитовидных желёз, в результате чего развивается кальциевая недостаточность. Больные жалуются на ощущение пока­лывания в пальцах, появляются парестезии, в тяжёлых случаях воз­никают судороги вплоть до тетании. При постукивании по скуловой дуге возникает судорожное сокращение мышц носогубного треуголь­ника (симптом Хвосте ка). При сдавлении мышц плеча происходит судорожное сокращение кисти (симптом Труссо, «рука акушера»). Показана заместительная терапия препаратами кальция.

Кровотечение в послеоперационном периоде развивается в 0,3-1% случаев. Риск кровотечения наиболее высок в первые часы после опе­рации. При кровотечении после операций на щитовидной железе на первый план выступают не симптомы острой кровопотери, а дыха­тельная недостаточность, так как даже небольшая гематома, локали­зующаяся в замкнутом пространстве, сдавливает возвратные гортан­ные нервы и трахею. В связи с этим появляются одышка, цианоз, нарастают явления острой дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии. Экстренные мероприятия заключаются в немедленном раскрытии раны с целью декомпрессии, после чего выполняют по­вторную интубацию трахеи и остановку кровотечения.

Трахеомаляция — редкое осложнение струмэктомии. При длитель­но существующем зобе вследствие постоянного давления его на тра­хею возникают дегенеративные изменения в кольцах трахеи, их ис­тончение и размягчение — трахеомаляция. После удаления зоба на вдохе может произойти сближение стенок трахеи и внезапное суже­ние её просвета. Если хирург не успевает выполнить экстренную тра-хеостомию, больной может погибнуть от асфиксии.

Тиреотоксический криз возможен после операций, выполняемых по поводу токсических форм зоба, в связи с неадекватной предопе­рационной подготовкой. В настоящее время это осложнение возни­кает крайне редко. Основную роль в механизме развития криза отво­дят надпочечниковой недостаточности и быстрому увеличению свободных фракций ТЗ и Т4. Осложнение характеризуется резким на­растанием проявлений тиреотоксикоза с прогрессивным нарушени­ем функций органов и систем, в частности ЦНС, сердечно-сосудис­той, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, а также печени и почек. Больные беспокойны, возникает гипертермия до 40 °С, кож­ные покровы влажные, горячие и гиперемированные, появляются вы­раженная тахикардия, мерцательная аритмия, высокое пульсовое дав­ление. Быстро развивается сердечно-сосудистая недостаточность, становящаяся причиной летальных исходов. Лечение проводят в ус­ловиях реанимационного отделения, оно включает назначение боль­ших доз глюкокортикоидов, тиреостатиков, раствора Люголя, (3-ад-реноблокаторов, проведение дезинтоксикационной и седативной терапии, коррекцию водно-электролитных нарушений и сердечно­сосудистой недостаточности. Летальность при тиреотоксическом кризе очень высокая — достигает 50%.

Послеоперационный гипотиреоз и рецидив тиреотоксикоза едва ли можно отнести к осложнениям, так первый — закономерное след­ствие операции, а второй — повторение того же заболевания.