3.Методы исследования функции яичников.Кольпоцитологический тест.Цервикальный тест.

Кольпоцитологический тест. Для проведения этого теста соблюдаем следующие условия: 1-2 степени чистоты влагалища; берем мазок или из заднего свода, или из бокового свода, но всегда только из одного места; мазки берем через каждые 2 дня на 3-й. Мазок берем по типу соскоба, чтобы получить клетки влагалищного эпителия. В норме многослойный плоский эпителий влагалища имеет 4 слоя. Условия проведения:

• внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);

• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),

• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);

• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);

Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток

• 1 и 2 типы мазка (атрофический тип) - преобладают клетки базального и парабазального слоев. В норме у женщин репродуктивного возраста такие типы мазка не встречаются. Может быть у пожилых старше 55 лет или у девочек до 16 лет.

• 3 тип - прогестероновый. Преобладают клетки промежуточного слоя. Этот тип мазка наблюдается с 28 по 1-й день цикла. Переходное состояние от 3 к 4 типу наблюдается с 7 дня цикла.

• 4 тип - эстрогенный. Преобладают клетки поверхностного слоя. Этот тип мазка наблюдается на 14 день цикла. Переходное состояние от 4 к 3 типу наблюдается на 21 день цикла.

Индекс созревания. Отражает количественное соотношение между клетками парабазального, промежуточного и поверхностного слоев эпителия влагалища из 100 клеток в поле зрения.

Кариопикнотический индекс. Это соотношение поверхностных клеток, которые имеют пикнотическое ядро к тем поверхностным клеткам, которые не имеют пикнотического ядра, умноженное на 100%.

Показатели функции яичников в норме

День цикла тип мазка Индекс созревания Кариопикнотнческий индекс

1 3 0/95/5 0%

7 3-4 //

14 4 0/3-5/95-97 65-70%

21 4-3 //

28 3 0/95/5 0%

При проведении диагностического выскабливания в первой половине цикла - фаза пролиферации. Во второй половине менструации - фаза секреции. Анализы на женские половые гормоны и гормоны щитовидной железы проводят в Архангельске в институте морфологии. При нарушении менструального цикла алгоритм поиска:

1) обследование щитовидной железы

2) патология гипофиза

3) патология надпочечников

4) патология женской половой сферы

4.Диагностика рака яичников.Методы лечения.Группы риска

Р ак я и ч н и к ов ос т а е т ся о д н ой из с амых с л ожных п р о б л ем онкол о г и и. За п о с л е д н ее д е с я т и л е т ие как в Р о с с и и, т ак и во вс ем ми рен аме т и л а сь о т ч е т л и в ая т е н д е н ц ия рос та з а б о л е в а емо с т и. Ср е ди рак ов г и н е к о л о г и ч е с к ой л о к а л и з а ц ии он с т а б и л ь но з а н има ет 2-е мес то после р а ка ш е й ки ма тки. С м е р т н о с ть от р а ка я и ч н и к ов остается на 1-м ме с т е. С л о жн о с ть з а к люч а е т ся в о с о б е н н о с т ях э т и о л о г ии и па тог ене за опухолей я и ч н и ка и е го м н о г о к о м п о н е н т н ом строен и и. Н е о б ы ч н о с ть эт и о л о г ии и п а т о г е н е за н о в о о б р а з о в а н ий яичн и к ов п о д т в е ржд а е т ся м у л ь т и ц е н т р и ч н ым р о с т ом, когда первичные оча ги опухоли о б н а р ужи в ают ся в з а б р ю ш и н н ом п р о с т р а н с т в е, в ы р а ж е н н ой д и с с е м и н а ц и ей п р о ц е с са по б р ю ш н ой п о л о с ти п ри а б с о лют но н е и з м е н е н н ых я и ч н и к а х.

Диагностика з л о к а ч е с т в е н н ой опухоли может быть затруднительн ой из - за отсутствия п а т о г н омо н и ч ных с и м п т о м ов на ранних стадиях з а б о л е в а н и я. З л о к а ч е с т в е н ные н о в о о б р а з о в а н ия не имеют я в ных

к л и н и ч е с к их п р и з н а к о в, о т л и ч ающих их от д о б р о к а ч е с т в е н ных опухолей. В с в я зи с этим в о с о б ом в н и м а н ии нуждаются п а ц и е н т ки группы выс о к о го риска по р а з в и т ию опухолей я и ч н и к а. Это женщи­

ны с н а р у ш е н и ем ф у н к ц ии я и ч н и к о в, д л и т е л ь но н а б люд ающи е ся по поводу тубоовариальных воспалит ельных о б р а з о в а н и й, рецидивирующих гиперпла с тиче ских п р о ц е с с ов э н д оме т р ия в постменопа­

узе, ранее о п е р и р о в а н н ые по поводу д о б р о к а ч е с т в е н ных опухолей я и ч н и к о в, п а ц и е н т ки с н а р у ш е н и ем фе р т и л ь н ой ф у н к ц и и.Ч а ще встречаются д в у с т о р о н н ие опухоли, о в о и д н ой или неправ и л ь н ой ф о р м ы, с бугристой поверхнос тью, плотной к о н с и с т е н ц и и, р а з л и ч н ой величины, о г р а н и ч е н но подвижные и или н е п о д в ижные,б е з б о л е з н е н н ые или чувс твит ельные п ри п а л ь п а ц и и. З а б о л е в а н ие

быва ет д в у с т о р о н н им в 30—100% случа ев. При д в у с т о р о н н их опухолях, к ак п р а в и л о, выражен а с ц и т. Р е к т о в а г и н а л ь н ое исследование н е о б х о д и мо д ля о п р е д е л е н ия и н в а з ии р а к о в о го п р о ц е с са в п арарект альную и п а р аме т р а л ь н ую кле тча тку. С о в р е м е н н ая д и а г н о с т и ка з л о к а ч е с т в е н н ых опухолей я и ч н и к ов включает в с е бя т р а н с в а г и н а л ь н ую э х о г р а ф ию с п р и м е н е н и ем акус т и ч е с к их и з л у ч а т е л е й, о б л а д ающих в ы с о к ой р а з р е ш а ю щ ей спос о б н о с т ью п ри н е п о с р е д с т в е н н ом с о п р и к о с н о в е н ии с к а н и р у ю щ ей поверхнос ти д а т ч и ка с ис следуемым о б ъ е к т о м, и цве товое д о п п л еровское к а р т и р о в а н и е, которое п о з в о л я ет в и з у а л и з и р о в а ть кровот ок о р г а н а. И з м е р е н ие к р о в о т о ка в с и с т о лу и диа с толу п о з в о л я ет судить о р е з и с т е н т н о с ти к р о в о т о ка путем в ы ч и с л е н ия п о к а з а т е л ей п е р и ф е р и ч е с к о го сосудис того с о п р о т и в л е н и я. Эхографическая картина отража ет о б ъ е м н ое о б р а з о в а н ие значит ельных р а з м е р о в, н е п р а в и л ь н ой ф о р м ы, б ез ч е т ко визуализируе­

мой к а п с у лы, с м н о ж е с т в е н н ы ми п е р е г о р о д к а ми и р а з р а с т а н и я м и. Визуализируемые п е р е г о р о д к и, к ак п р а в и л о, н е о д и н а к о в ой велич и н ы, в ма л ом тазу и в б р ю ш н ой п о л о с ти о п р е д е л я е т ся с в о б о д н ая жи д к о с ть ( а с ц и т) При цветовой допплерографии в з л о к а ч е с т в е н н ых опухолях яичн и ка о п р е д е л яют м н о ж е с т во сосудов ( з о ны н е о в а с к у л я р и з а ц и и) к ак по п е р и ф е р и и, т ак и в ц е н т р а л ь ных структурах опухоли на перегородках и в п а п и л л я р н ых р а з р а с т а н и ях с н и з к ой р е з и с т е н т н о с т ью

кровотока ( ИР ме н ее 0,4). Компьютерная и магнитно-резонансная томография уступают У ЗИ из-за с л ожн о с ти и с с л е д о в а н ия и н е о б х о д имо с ти д о р о г о с т о яще го обор у д о в а н и я. На к о м п ь ю т е р н ых то­

м о г р а м м ах з л о к а ч е с т в е нные новообра зования визуа л и з и р уют ся к ак о б ъ е м н ые о б р а з о в а н и я, с н е р о в н ы м и, б у г р и с т ы ми к о н т у р а м и, с н е о д н о р о д н ой в н у т р е н н ей структурой (участки жидкос тной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой т о л щ и н ы. п о з в о л я ет о п р е д е л и ть четкие г р а н и цы между ма т к о й, мо ч е вым пузырем и кишечн и к ом и т ем с а м ым выя в и ть

с п а е ч н ый п р о ц е сс в малом тазу. Т о ч но определить стадию р а ка я и ч н и ка с п о м о щ ью М РТ удается не всегда из-за биологиче ских особенностей опухолей. Л а п а р о с к о п ия по­зволяет произве с ти б и о п с ию с морфологиче ским исследованием гис тиотипа материала и цитологиче ское исслед о в а н ие п е р и т о н е а л ь н ой ж и д к о с т и. С о д е р ж а н ие о п у х о л е в о - а с с о ц и и р о в а н н ых а н т и г е н ов в сыворотке к р о ви б о л ь ных к о р р е л и р у ет с т е ч е н и ем з а б о л е в а н и я. Наибольш ий и н т е р ес предс т авляют м а р к е ры СА-125, СА-19.9, СА-72.4. СА-125 о б н а р ужи в а е т ся у 78—100% б о л ь ных р а к ом я и ч н и к о в, о с о б е н но при с е р о з ных опухолях. Его у р о в е нь п р е выша ет н о рму (35 МЕ/мл) т о л ь ко у 1% ж е н щ ин без опухолевой па тологии я и ч н и к ов и у 6% б о л ь ных с д о б р о к а ч е с т в е н н ы ми о п у х о л ями. К о н ц е н т р а ц ия СА-125 п о в ы ш е на у 82% б о л ь ных р а к ом я и ч н и к а. При н а ч а л ь ных фо рмах о п у х о л е в о го п р о ц е с са с п е ц и ф и ч н о с ть СА-125 н е в ы с о к а, п о э т ому опухолевый ма р к ер нельзя и с п о л ь з о в а ть в каче с тве скрининг - т е ста. Б о л ь ш ую ц е н н о с ть СА-125 п р е д с т а в л я ет в к а ч е с т ве к о н т р о ля э ф ф е к т и в н о с ти л е ч е н ия р а с п р о с т р а н е н н ых ф о рм з а б о л е в а н ия и п о с л е д ующем м о н и т о р и н г е. У 80—85% п а ц и е н т ок д и а г н оз м о ж но

у с т а н о в и ть п ри п о м о щи п е р е ч и с л е н н ых ме тодов, хотя в ряде случаев о к о н ч а т е л ь н ый д и а г н оз у с т а н а в л и в а е т ся во в р емя л а п а р о т ом и и. При о б с л е д о в а н ии б о л ь ных с п о д о з р е н и ем на з л о к а ч е с т в е н н ую опухоль я и ч н и к ов п р и м е н я ю т: • УЗИ б р ю ш н ой п о л о с т и, щ и т о в и д н ой же л е зы, м о л о ч н ой жел е з ы; • м а м м о г р а ф и ю; • р е н т г е н о с к о п и ю, г а с т р о с к о п и ю, п о з в о л я ю щ ие и с к л ю чить п е р в и ч н ый очаг в желудке или к и ш е ч н и к е, п ри э т ом обязат е л ь но проводит ся и р р и г о с к о п и я; 3 06

• р е н т г е н о с к о п ию о р г а н ов г р у д н ой к л е т ки для и с к л ю ч е н ияме т а с т а з о в. Ст а д ию з л о к а ч е с т в е н н о го п р о ц е с с а, к р оме п е р е ч и с л е н н ых мет о д о в, п о з в о л я ет у т о ч н и ть х р о м о ц и с т о с к о п ия ( о с о б е н но п ри больших н е п о д в и ж н ых опухолях я и ч н и к а ). Б о л ь ных с д и а г н о с т и р о в а нной или п о д о з р е в а емой опухолью я и ч н и ка ( н е з а в и с и мо от с т а д и и) н е о б х о д имо о п е р и р о в а т ь.

Лечение. П ри выборе т а к т и ки л е ч е н ия б о л ь ных раком я и ч н и к ов н е о б х о д имо у ч и тыв а ть с т адию п р о ц е с с а, мо рфо л о г и ч е с к ую структуру опухоли, с т е п е нь д и ф ф е р е н ц и р о в к и, п о т е н ц и а л ь н ую чувствит е л ь н о с ть д а н н о го г и с т и о т и па опухоли к х ими о т е р а п ии и лучевому л е ч е н и ю, о т я г о щ а ю щ ие ф а к т о р ы, в о з р а ст б о л ь н о й, и м м у н н ый статус, х р о н и ч е с к ие з а б о л е в а н ия к ак п р о т и в о п о к а з а н ия к п р о в е д е н ию того или и н о го ме тода л е ч е н и я. Лечение рака я и ч н и к ов всегда к омп л е к с н о е. Ведущим, хотя и не с амос тоят ельным, методом остается хирургический. При чревосечен ии используют н ижн е с р е д и н н ую л а п а р о т о м и ю. Это обе спечива ет выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия

для тщательной ревизии органов б рюшн ой полости, дает возможнос ть при необходимости выполнить о п е р а ц ию в полном объеме. У больных молодого возраста со злокаче с твенными новообразован и ями допус тимы удаление прида тков матки пораженной с т о р о ны, резекция другого я и ч н и ка и субтотальная ре з екция большого сальника. Подобные о п е р а ц ии можно вып о л н я ть только больным со злокачественной т р а н сфо рма ц и ей я и ч н и ка 1а стадии. При I и II стадиях рака я и ч н и к ов производят радикальную о п е р а ц ию, которая предусматривает э к с т и р п а ц ию матки с прида тками и ре з екцию с альника. У некоторых больных (ослабленных, пожилых и с выраженной экс трагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с прида тками и субтотальной ре з екцией большого сальн и к а. Б о л ь ш ой с а л ь н ик о б я з а т е л ь но у д а л я ют и п о д в е р г а ют морфологиче скому исследованию. Частота поражения большого сальника даже без макроскопиче ских и зме н е н ий составляет 22%. Точно ус т ановить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии б рюшн ой полости. Обяз а т ельно исследуют перитоне аль-

ную жидкость, производят ревизию парааортальных л имфа т и ч е с к их узлов. Ув е л и ч е н ные л и м ф а т и ч е с к ие узлы п у н к ц и р уют или д е л ают б и о п с ию для цитоморфологиче ского ис следования. При с о м н е н ии в

операбельное™ больной хирургическое вмешательство целесообразно п р и м е н я ть на втором этапе после х ими о т е р а п и и, которая повышает радикальнос ть о п е р а т и в н о го л е ч е н ия в последующем. В отличие от рака матки при раке я и ч н и к ов чревос ечение производят и п ри III—IV стадиях р а с п р о с т р а н е н н о с ти п р о ц е с с а. Циторе-

д у к т и в ные о п е р а ц ии п р о в о д ят при р а с п р о с т р а н е н н ом опухолевом проце с се д ля удаления ма к с има л ь н о го объема опухолевых масс. П ри р а с п р о с т р а н е н н ом п р о ц е с се (IV стадия) о п р а в д а ны опера­

ц ии люб о го объема, н а п р а в л е н ные на уме н ьше н ие массы опухолевой т к а н и. Они усиливают э ф ф е кт х ими о т е р а п и и, с н и ж а ют опухолевую (раковую) и н т о к с и к а ц и ю, улучшают общее с о с т о я н ие больных.

Если о п е р а ц ия н е в о зможна вследствие и нфи л ь т р а ц ии парие т альной б р ю ш и ны и с а л ь н и ка при вколоченных в малый т аз опухолях, огран и ч и в ают ся б и о п с и ей т к а ни опухоли. Это условно-радикальное опе­

р а т и в н ое вмеша т ельс тво. Лучевое лечение рака я и ч н и к о в, по мн е н ию большинс тва авторов, м а л о э ф ф е к т и в н о. Химиотерапию ши р о ко п р име н яют в лечении рака я и ч н и к о в. Не­которые препараты избира т ельно нарушают процессы деления клеток ( антимитозное действие), подавляют рост пролиферирующих тканей орг анизма, в том числе опухолевых. Лечение зависит от характера опухоли, чувствительности к препарату, возраста больной, стадии з аболевания. Сложнос ть и разнообразие гистологических структур опухолей я и ч н и к ов заставляют примен я ть п о л и х и м и о т е р а п ию — в в е д е н ие н е с к о л ь к их п р е п а р а т ов по о п р е д е л е н ным схемам. Бывает п р е д о п е р а ц и о н н а я, послеоперационн а я, самостоятельная (при ра спрос траненных стадиях) химиот ерапия. В л е ч е н ии рака я и ч н и к ов используют не сколько групп цитостатиков. Пр е п а р а ты пла тины включают в себя п л а т и д и ам, ц и с п л а т и н, п л а т и н ол и др. При и с п о л ь з о в а н ии этих препара тов о б ъ е к т и в ный э ф ф е кт наблюдается у 60—70% больных, не получавших ранее химиот е р а п и и. Ос н о в ные побочные дейс твия лекарс твенных средств ука­

з а н н ой группы: тошнот а, рвота, н е ф р о- и нейротоксичнос ть, угнетение крове творения. В последние годы используются т а к с а ны, наиболее эффе к т и в на их комбинация с производными пла тины. Хлорэтиламины ( ц и к л офо сфан и др.) применяют для л е ч е н ия распрос траненного рака я и ч н и к о в, как правило, в к омб и н а ц ии с други­

ми цитос т а тиками. Препара т ам с в о й с т в е н на гематологическая токсичнос ть. Длит ельнос ть и инт енсивнос ть химиотерапии определяют индивидуально, в среднем при ра спрос траненном опухолевом процессе проводят не менее 6 курсов цитостатической т ерапии с интервалом 3—4 нед между курсами. Прогноз з ависит от стадии з а б о л е в а н и я, мо рфо л о г и ч е с к ой структуры и ее д и ф ф е р е н ц и р о в к и. 5-летняя выжи в а емо с ть составляет при I стадии — 60—90%, в зав и с имо с ти от м о р ф о л о г и ч е с к ой п р и н а д л е ж н о с ти опухоли; п ри II стадии - 4 0 - 5 0 %; п ри III стадии - 1 1 %; при IV стадии — 5%. П р о ф и л а к т и ка рака я и ч н и к ов з аключа е т ся в с в о е в р еме н н ой ди­

а г н о с т и ке и л е ч е н ии д о б р о к а ч е с т в е н ных н о в о о б р а з о в а н ий яичников, а также в с н и ж е н ии воздействия ф а к т о р ов риска по раку яичн и к о в.

Группы риска:

-женщины, находившиеся под наблюдением по поводу миомы матки

-больные,страдающие воспалительными заболеваниями придатков матки,особенно имевшими тубоовариальные образования,не поддающиеся консервативному лечению

-женщины,перенесшие ранее лечение по поводу ЗНО др.локализаций

-больные,имеющие выпот в серозных полостях(брюшной,плевральной)

-женщины с неясными образованиями в малом тазу

Билет № 32