ГБОУ ВПО СибГМУ

Медико-фармацевтический колледж

Минздравсоцразвития России

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(учебная)

Сестринское дело в хирургии

Пациент - Авдеев Сергей Александрович

Клинический диагноз - желудочное кровотечение

Сестринский диагноз - тяжесть в области эпигастрия,

общая слабость,

головокружение,

головная боль, дёгтеобразный стул

Выполнил (а) - Некипелая Алёна Алексеевна

Преподаватель - Никульников Виктор Викторович

Томск-2012

Наименование лечебного учреждения, отделение: Городская клиническая больница № 3,»общая хирургия»

Дата поступления - 02.05.2012

I. Паспортные данные:

Ф.И.О. Авдеев Сергей Александрович

Дата рождения 16.03.1964

Социальное здоровье:

Семья

Женат, двое детей, родители живы

Жилищные условия: квартира в городе Томске, 3комнаты, большая кухня, окна большие- в квартире всегда светло и тепло

Материальные условия: среднеобеспечен

Работа: на данный момент работы официальной нет, подрабатывает в несколький местах - имеет дело с большими тяжестями

Отдых/ интересы: охота, рыбалка, проведение свободного времени с семьёй, земля

II. Информация о пациенте:

Причина поступления: кал чёрного цвета, давящие боли в эпигастрии

Госпитализирован по экстренным показаниям

Анамнез болезни

(Когда началось заболевание, как протекало, куда обращался за помощью, какое проводилось обследование и лечение): заболевание проходило не замеченно, были резкие непродолжительные боли, которые постоянно игнарировались, последние 3 дня ухудшение, кал чёрного цвета, 2.05.2012года в 9:30 позвонил в скорую помощь.

Перенесенные операции и травмы: исправление искривлённой перегородки

Профилактика столбняка: нет

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем (чуть превышал свою норму, в течении месяца).

Жалобы пациента в настоящий момент: тяжесть в области эпигастрия, общая слабость, головокружение, головная боль

III. Физическое состояние, возможность обеспечить физиологические потребности:

Боли/ покой: тяжесть в желудке

Подвижность/ безопасность: в связи с головокружением безопасность нарушена

Отдых/ сон: спит крепко, спокойно, постельный режим

Питание: диета № 0

Испражнения:

Стул: регулярный, чёрного цвета

Мочеиспускание: в норме

Кожа/ гигиена: бледная, гигиена соблюдается

Status lokalis при местной хирургической патологии______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Температура в норме (36,3 -36,8)

Дыхание спокойное, глубокое, 18 вдохов в минуту

Пульс: 54удара в минуту

Артериальное давление 125/75

Аллергия : не было

Медикаментозное лечение : холод на эпигастральную область 02.05.2012г. на 1 час, Е АКК 5% - 100,0 внутрь,

{Sol. Na.Cl. 0,9% - 400 Sol.Dicinoni 4,0 ml – в/в

{Sol.Cl. 0,9% - 400 ml. Sol.quamiatele 40 mg 1%

Sol.5-Е АКК 5% - 100ml в/в

Sol.glucosol 5% - 800,0 через день

Психологическое и душевное состояние:

Эмоциональное состояние:

стойкое,уровновешанное

Общение: к общению расположен

Реакция на заболевание/ больницу: расстроился

Средства преодоления стресса/ боли: общение, музыка, православие

Эмоциональные потребности: общение

Чувство самоуважения и достоинства: присутствует

Потребность в информации в целях развития и познания: книгочей

Нарушенные потребности: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать, играть, учиться.

Проблемы пациента:

Настоящие: головокружение, головная боль, давящая боль в области эпигастрия, слабость

Приоритетные: головокружение, давящая боль в области эпигастрия

Потенциальные: Постгеморрагическая анемия, Геморрагический шок.

Сестринский диагноз: тяжесть в области эпигастрия, общая слабость, головокружение, головная боль, дегтеобразный стул

Дневник наблюдения за пациентом

Дни наблюдения Даты.	1 день 02.05.2012	2 день 03.05.2012	3 день 04.05.2012	4 день 05.05.2012	5 день 07.05.2012
Режим	постельный	постельный	постельный	постельный	постельный
Диета	№0	№0	№0	№0	№0
Гигиена	Соблюдается самостоятельно	Соблюдается самост-но	Соблюдается самост-но	Соблюдается самост-но	Соблюда-ется самост-но
Сон	в N	в N	в N	в N	в N
Аппетит	в N	в N	в N	в N	в N
Стул	дегтеобразный	В N	в N	в N	в N
Мочеиспускание	в N	в N	в N	в N	в N
Жалобы	Головная боль, тяжесть в желудке, головокружение, чёрный кал	Головокружение, тяжесть в желудке	Тяжесть в желудке	Тяжесть в желудки	Тяжесть в желудке
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
Настроение	вялое	хорошее	хорошее	хорошее	хорошее
Объем движения	ограничен	ограничен	ограничен	ограничен	ограничен
Кожные покровы	бледные	бледная	Кожа приобрела здоровый цвет	Здоровый розоватый цвет	Здоровый розоватый цвет
Пульс	51 удар в минуту	53 удара в минуту	55 удара в минуту	65 ударов в минуту	65 ударов в минуту
АД	115/85	120/75	120/80	130/80	130/80
ЧДД	17 вдохов в минуту	17 вдохов в минуту	18 вдохов в минуту	17 вдохов в минуту	18 вдохов в минуту
t (утро, вечер)	36,1 36,3	36,5 36,7	36,5 36,6	36,6 36,7	36,5 36,6