3. Дифференциальная диагностика

4. Постановка клинического диагноза

5. Анализ причинно-следственных отношений

1. Оценка симптомов

Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного

Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу

Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных сведений

Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного

2. Постановка предварительного диагноза

Эвристический прием: прием типизации

В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни

Причины ошибок:

Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову: — мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,

— мы не замечаем того, чего не хотим замечать, — личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы

3. Дифференциальная диагностика

Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.

Причины ошибок:

“Симптомы-миражи” и “болезни-хамелеоны” Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск “зебр” — редких болезней

4. Постановка клинического диагноза

Эвристический прием: прием проверки гипотез

Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные

Причины ошибок:

Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни Неполное использование отрицательных результатов Неучтенная изменчивость нормы Некритический подход к оценке суммы доказательств Избыточное обследование из-за: — неспособности ждать,

— стремления получить “исчерпывающую” информацию, — боязни судебного иска, — неумения вовремя остановиться Неверное понимание самого понятия “болезнь”

5. Анализ причинно-следственных отношений

Эвристическое правило: правило экономии Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы

Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе с бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза

ЛЕЧЕНИЕ

Этапы: 1. Клиническое прогнозирование

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

3. Оценка безопасности лечения

4. Выбор тактики лечения

5. Проведение лечебных мероприятий

6. Анализ результатов лечения

1. Клиническое прогнозирование

Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении

Причины ошибок:

Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на: — выраженность симптомов, — изменения количественных показателей, — лабораторные данные Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации: — проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,

назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,

— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения

Причины ошибок: Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:

— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным, — возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена

Ограниченность врачебного опыта: — врач видит лишь выборочный контингент больных, — врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения

3. Оценка безопасности лечения

Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения

Причины ошибок:

Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного

Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.

Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств

4. Выбор тактики лечения

Цели: Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному

Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий

Причины ошибок: Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения

Нерациональное отношение к риску лечения Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным

Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций: — неправильная оценка способности больного принимать решение,

— предоставление больному недостаточной информации, — ограничение свободы больного в принятии решений

5. Проведение лечебных мероприятий

Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций

Причины ошибок:

Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода

Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:

— обосновать необходимость перемен, — оценить готовность больного к переменам, — закрепить и сохранить изменения

6. Анализ результатов лечения

Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения

Причины ошибок:

Невыполнение больным врачебных назначений Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз

Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Стиль отношений: сотрудничество Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду

Причины ошибок:

Неспособность распознать ситуации, когда: — больные не склонны сотрудничать с врачом, — больные имеют далекие от лечения цели, — с больными трудно наладить взаимодействие, — доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины

Неумение поделиться с больным сомнениями Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них Попытки справиться с неопределенностью средствами. которые дают обратный результат: — избыточное обследование, — надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного Неумение говорить больному правду, не лишая надежды Неумение врачей говорить правду самим себе

1 Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие “симптомы” не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору),

2 *В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаме­нитый афоризм английского теолога XIV века Вильгельма Оккама: “Не умно­жайте сущностей без необходимости”, — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.

3 Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптималь­ному результату.

4 В американских клиниках перед принятием важного решения (например о про­ведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной может обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосред­ственного участия в его лечении, - за “вторым мнением”. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких кон­сультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.

5 Лаймская болезнь - клещевая инфекция, возбудитель — спирохета Borrelia burgdorferi. Встречается в основном в Северной Америке, на Северо-Востоке и на Среднем Западе США. Болезнь получила свое название по городу Лайм (Lyme), штат Коннектикут, США.

6 Болезнь Уилсона (Wilson) — известна в нашей стране как болезнь Коновалова или Коновалова— Уилсона — аутосомно-рецессивное заболевание, выражающееся в нарушении экскреции меди и накоплении ее в печени, головном мозге и других органах.

7 Синдром Пенкоуста (Pancoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с пора­жением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в плече и руке.

8 •Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокардиографи­ческой пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно - при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность метода (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложноотрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии “по­ложительности” теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.

9 Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положи­тельными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допуска­ющих различное толкование. Прим. авт.

10 Априорная и апостериорная вероятности связаны так называемым уравнением Байеса. Приведенная таблица — частный случай уравнения Байеса. Следует под­черкнуть, что речь идет именно о вероятности — поэтому в таблице фигурируют нецелые числа.

11 Диапазон разброса нормальных величин обычно определяют как М ±2, где М -- среднее значение параметра, — стандартное отклонение, Прим. авт.

12 * Представим себе тест с 90% чувствительности и 85% специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода — редкость. Если до проведе­ния теста вероятность болезни составляет 10%, то после получения положитель­ного результата ее вероятность (предсказательная ценность положительного ре­зультата) может быть рассчитана по следующей таблице:

Априорная вероятность —10%

fБолезнь естьБолезни нетПоложительный тест90135Отрицательный тест10765100900Предсказательная ценность положительного теста:

90 =40% 90 +135

Таким образом, большинство (60%) положительных результатов - ложноположительные. Прим. авт.

13 Выделение сахарного диабета, вызванного генетическими болезнями, в качестве отдельного типа пока не является общепризнанным: по классификации Амери­канского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко вторичному диабету.

14 Произведение среднего числа пачек сигарет, выкуриваемых за сутки, на длитель­ность курения в годах.

15 Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследова­ние — обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.

16 На самом деле характер связей (детерминаций) между множественными факто­рами риска гораздо сложнее, чем простое умножение или сложение относитель­ного риска отдельных факторов. Приводимые автором данные носят упрощен­ный характер, но полезны с практической точки зрения.

17 Объем выпота в полости перикарда вообще не может служить диагностическим критерием тампонады сердца. Существуют другие, достаточно надежные эхокардиографические признаки, позволяющие подтвердить или исключить тампо­наду сердца: коллабирование правого предсердия и правого желудочка, размеры нижней полой вены и реакция ее на фазы дыхания. Тем не менее тампонада сердца, конечно, клинический, а не эхокардиографический диагноз.

18 Этот баланс между патологическими и компенсаторными реакциями называют гомеостазом болезни.

19 Все большее распространение получают нерандомизированные исследования конечного результата. Теоретически они могут заменить обычные клинические испытания только в том случае, если влияющие на конечный результат прогно­стические факторы хорошо известны и тщательно определены в эксперимен­тальной и контрольной группах. В этих обстоятельствах, по мнению некоторых специалистов, статистическая обработка результатов теоретически исключает необходимость рандомизации. Несмотря на экономичность такого подхода, его следует применять очень осторожно, чтобы не получить ложных результатов из-за действия неучтенных факторов. Прим. авт.

20 На языке статистики это означает: выборка не представительна для генеральной совокупности. Рассматриваемое ограничение — главная помеха для экстраполя­ции полученных данных на всю популяцию, т.е. на всех больных, страдающих данной болезнью.

21 * * Женщины в целом вообще реже попадают в клинические испытания, чем муж­чины. Между тем, помимо специфически женских болезней (являющихся пред­метом изучения акушерства и гинекологии) и тех, что встречаются почти исклю­чительно у женщин (например рак молочной железы), структура заболеваемо­сти и смертности мужчин и женщин неодинакова. Одни и те же болезни, часто по невыясненным причинам, по-разному протекают у мужчин и женщин.

22 Как будет показано ниже, оценить риск побочных эффектов в ходе клинических испытаний еще труднее. Прим. авт.

23 Назначение ультрасовременных диагностических тестов “всем подряд” должно сдерживаться и другими соображениями — см. в гл. 5 “О неоправданном назна­чении диагностических тестов”.

24 Какие затраты сюда входят и как учесть последующие связанные с лечением расходы — вопрос спорный. Анализ рентабельности часто проводят, ориентиру­ясь на общественные затраты, т. е, все расходы на медицинскую помощь вне зависимости от того, кто непосредственно платит по счету. Прим. авт.

25 Как увидит читатель, получение письменного согласия больного — обязательное условие не только хирургической операции, но и всякой диагностической или лечебной манипуляции, способной нанести вред больному, включая, например, такие безопасные методы, как электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.