Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами

Поскольку диссоциативные пациенты, пребывая в состоянии кризиса или стресса демонстрируют большинство из шизофрени­ческих симптомов "1-го уровня" по Шнейдеру (Hoenig,1983), их легко толковать как шизофреников*. Если наблюдатель рассматри­вает диссоциативные переключения как лабильность настроения, клиент может быть принят за шизоаффективного или биполярно­го на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциатив-ных пациентов и тех, кто имеет функциональный психоз, это их преморбиднью личности и объектные отношения: подлинно шизоф­ренические люди обладают лишенными живости уплощенными качествами и не включают терапевта в интенсивную связь. Их от­ход от реальности и отношений обычно начинается в подростко­вом возрасте и незаметно прогрессирует ко все более полной изо­ляции во взрослом возрасте. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды имеют сдвиги настроения, но не нарушения памяти, и в маниакальном состоянии они более гран­диозны, чем взволнованные диссоциативные личности. Диагностический выбор осложняет тот факт, что диссоциатив­ные симптомы могут сосуществовать с шизофренией и с аффектив­ным психозом. Чтобы оценить, является ли диссоциация главной частью психотической картины, когда сообщается о голосах, надо попросить пациента побеседовать с той "частью собственной лично­сти, которая говорит такие вещи". Если диссоциация преобладает, данная часто будет отвечать. Делать это в первый раз как будто бы нелепо, но впоследствии оказывается довольно прозаической ин­тервенцией. Начинающему исследователю диссоциации следует помнить, что самое худшее, что может случиться с пациентом про­изойдет, когда он вытаращит пустые глаза и припишет это требова­ние какому-либо странному профессиональному ритуалу приема.

*В последнее время многие задаются вопросом, не относились ли некоторые из наиболее эффектных случаев лечения "шизофрении" (Sechehaye, 1951; Green, 1964) к пациентам, чья первичная динамика была в действительности диссоциативной. Если это так, и если большинство эмпирических исследований шизофрении вклю­чало диссоциативных субъектов наряду с подлинными шизофрениками, нам следу­ет переделать многие из данных исследований. Этот комментарий делается не для того. чтобы поддержать позицию, что, в противоположность диссоциативному на­рушению, "настоящая" шизофрения инкурабель.ча. Однако, сомнительно, что диссоциативно обусловленные галлюцинации, иллюзии и нарушения мышления проходят быстрее и предполагают лучший прогноз, чем сходные симптомы, выра­жающие подлежащую психотическую дисорганизацию.

440

Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным

Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не явля­ются взаимоисключающими. В соответствии с психоаналитичес­кой концепцией организации характера, мы должны предполо­жить, что диссоциативный индивид может иметь организацию психотического, пограничного или невротического уровней, и, к счастью для той точки зрения, которая представлена в настоящей книге, современные исследования диссоциации подтверждают данное предположение. Ссылаясь на определения в DSM-III-R нарушения в виде множественной личности и пограничного лич­ностного расстройства, Клафт (KJuit, 1991) пишет: "Из подвер­гающихся лечению пациентов, которые имеют и MPD и BPD (boderiine personality disorder — пограничное личностное расстрой­ство), одна треть вскоре прекращает проявлять черты BPD, как только включается в лечение. Одна треть теряет свои проявления BPD по мере того, как облегчается их MPD, и одна треть сохра­няет черты BPD даже после интеграции". Предположительно, после того, как пациенты последней груп­пы прекращают диссоциировать, над их пограничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии. Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-ин-дивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной личностью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личнос­ти легко ошибочно принять за изменения в состояниях Это. Важ­ный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в на­личии или отсутствии амнезии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют бла­гожелательности авторитетов и представляют некоторую информа­цию, только если их к этому настоятельно приглашают. Фраза "В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен" усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индивида. Но вопрос "Вы случайно не помните, что испытывали совершен­но другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?" может помочь различить пограничное смещение от диссоциативно­го. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту до-

441

пустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в прошлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с лег­костью скажет "Да, ну и что?"