Патогенетические механизмы гипербилирубинемии

Вид желтухи	Причины	Содержание билирубина в плазме
Надпеченочная	Гемолиз эритроцитов	Непрямой билирубин (при высокой конъюгации и относительной недостаточности секреторной активности гепатоцитов появление прямого билирубина до 15%)
Печеночная	Нарушение транспорта в гепатоциты (медикаментозные препараты; недоношенность)	Непрямой билирубин
	Снижение активности УДФ-глюкуро-нилтрансферазы: а) генетические дефекты (синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера); б) приобретенные дефекты (сердечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность)	Непрямой билирубин
	Повреждение печеночной паренхимы (острые и хронические гепатиты, действие токсических веществ, циррозы)	Прямой билирубин (в зависимости от патогенеза возможно повышение содержания непрямого билирубина)
	Нарушение секреции: а) генетические дефекты (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора); б) вторичные расстройства (повреждения, вызванные лекарственными препаратами, рентгеноконтрастными веществами, недоношенность, холестаз беременных, волнообразное течение холестаза)	Прямой билирубин
Подпеченочная	Окклюзия желчного протока	Прямой билирубин

Нарастание непрямого билирубина свидетельствует о значительной альтерации гепатоцитов. При хронической патологии печени повышение непрямого билирубина свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов, которые не в состоянии детоксицировать билирубин, образующийся в результате физиологического гемолиза эритроцитов. При этом имеет существенное значение угнетение секреции прямого билирубина при развитии холестаза.

Энзиматические желтухи

Они обусловлены наследственными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах, что сопровождается снижением синтеза в гепатоцитах ферментов, обеспечивающих утилизацию непрямого билирубина из крови, его конъюгацию и экспрессию прямого билирубина в жёлчные капилляры. Приобретенные энзиматические желтухи развиваются в результате нарушений свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов под влиянием экзогенных (этанол, четыреххлористый углерод, лекарства, инфекции) и эндогенных факторов (антитела, цитотоксические лимфоциты и макрофаги к гепатоцитам и их белкам)

Холестатическая желтуха

Холестатическая желтуха возникает вследствие нарушения оттока жёлчи по внутрипечёночным жёлчевыводящим путям. Её основу составляет внутрипечёночный холестаз. Холестатическая желтуха развивается в результате билиарного цирроза, некоторых формах вирусного гепатита, приема медикаментов. От паренхиматозной желтухи отличается менее выраженными расстройствами функций гепатоцитов.

74. Механическая желтуха: причины возникновения, механизмы развития, основные признаки и последствия. Синдром холемии.

Этиология. Причинами механической желтухи являются те факторы, которые препятствуют продвижению желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. К ним следует отнести:

• Нарушение иннервации гладкой мускулатуры желчевыводящих путей (парезы, спазмы, дискинезии);

• Нарушение гуморальных механизмов регуляции желчевыделения (усиление желчевыделения при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина);

• Механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих протоков извне или изнутри (опухоли головки поджелудочной железы, сфинктера Одди, камни, рубцы, воспалительно-отечная ткань, гельминты, сгустившаяся желчь – холестаз).

Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою и повышению давления в желчевыводящих путях. Повышенное давление и застой желчи ведут к расширению желчных ходов, разрыву желчных капилляров и ее поступлению прямо или опосредованно через лимфатические сосуды в кровь. Так как печеночная и пузырная желчь содержит конъюгированный билирубин, то его содержание в крови повышается

• Гипербилирубинемия (за счет конъюгированного билирубина).

• Желчь и желчные кислоты в крови (холемия и холалемия),

• Повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия) и появление ксантом,

• Наблюдается желтушное окрашивание билирубинофильных тканей (кожа, слизистые оболочки, интима сосудов) – желтуха,

• Растворимый в воде конъюгированный билирубин экскретируется мочой (моча цвета пива) – билирубинурия

• В моче обнаруживаются желчные кислоты – (6) холалурия.

• Кал обесцвечен – ахолия вследствие нарушения образования стеркобилина.

Наличие в крови желчи и желчных кислот – холемия и холалемия формирует холемический синдром. Он характеризуется

• Брадикардией,

• Гипотензией,

• Астенией (токсическое действие на ЦНС желчных кислот, что проявляется раздражительностью, сонливостью, бессонницей, утомляемостью и т.п.),

• Кожным зудом (желчные кислоты раздражают рецепторы кожи),

• Возможен гемолиз эритроцитов, разрушение лейкоцитов и тромбоцитов,

• Геморрагический синдром.

• Под влиянием желчных кислот повышается проницаемость мембран, и в месте контакта тканей с ними развивается воспалительный процесс.

Ахолический синдром. Отсутствие желчи или недостаточное её поступление в двенадцатиперстную кишку носит название ахолии или гипохолии. Значение желчи многообразное: она сменяет желудочное – кислое пищеварение на щелочное, т.е. кишечное пищеварение. Желчь активирует и повышает переваривающую силу панкреатических ферментов, эмульгирует жиры, повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника, способствует всасыванию липидов и жирорастворимых витаминов. Она участвует в пристеночном пищеварении, оказывает бактериостатическое действие. Стимуляторами желчеобразования и желчеотделения являются секретин, панкреозимин-холецистокинин, сама желчь, гастрин, глюкагон, соляная кислота, повышение активности блуждающего нерва.

Ахолия возникает вследствие нарушения проходимости желчных путей; поражений паренхимы печени или расстройств регуляции образования или выделения желчи. Ахолический синдром характеризуется нарушением кишечного пищеварения, дисбактериозом. Дефицит желчи в кишечном соке ведет к тому, что до 80% всего жира не переваривается и не всасывается в лимфу, а выводится из организма с калом – стеаторея. Вместе с тем страдает всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), развиваются гиповитаминозы и авитаминозы, нарушается образование протромбина, формируется геморрагический синдром, деминерализация костей, гемералопия.

При ахолии страдает не только расщепление жиров, но углеводов и белков – угнетается ферментативная активность трипсина, амилазы, ослабляется тонус и перистальтика кишок, появляются запоры, сменяемые поносами из-за усиления гнилостных и бродильных процессов и снижения бактерицидных свойств кишечного химуса вследствие отсутствия желчи. Кал обесцвечен и зловонен.

При длительном застое желчи возможно повреждение гепатоцитов, в результате чего к механической желтухе присоединяется паренхиматозная, развивается билиарный цирроз и функциональная недостаточность печени.