83. Гипертонический криз.

Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, «мурашки» или пелена перед глазами, парестезии ощущение ползания мурашек, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

При нейровегетативном кризе (криз 1-го типа, адреналиновый): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочсиспускание, повышение систолического давления с увеличением пульсового.

При водносолевой форме криза (криз 2-го типа норадреналиновый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледное одутловатое лицо, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройство зрения, потеря сознания, клоникотонические судороги.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, В-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от диэнцефальных и кризов при феохромоцитоме, нарушения мозгового кровообращения.

Неотложная помощь

Нейровегетативная форма криза.

При нетяжелом течении:

— нифедипин по 10 иг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. либо клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 час до наступления эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через I час;

— при недостаточном эффекте фуросемид 20—40 мг внутрь.

При тяжелом течении:

— клофелин 0,1 мг в/в медленно, либо лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно под контролем за Ад, либо пентамин до 50 мг в/в капельно или струйно дробно под контролем АД, либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/мин. до достижения необходимого уровня АД;

— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг в/в.

При выраженном эмоциональном напряжении — дополнительно диазепам 5—10 мг per os, в/м или в/в; либо дроперидол 2,5—5 иг в/в медленно.

При сохраняющейся тахикардии — анаприлин 20—40 мг под язык или рег ов.

Водно-солевая форма криза.

При нетяжелом течении:

— фуросемид 40—80 мт внутрь однократно и нифедипин по 10 Мт под язык или в каплях внутрь каждые 30 МИН ДО наступления эффекта либо фуросемид 20 МГ внутрь однократно и каптоприл по 6,25—12,5 МГ ПОД ЯЗЫК ИЛИ per os каждые 30—60 мин до наступления эффекта.

При тяжелом течении:

— фуросемид 20—40 мг в/в:

— в/в лабеталол либо пентамин, или натрия нитропруссид

При выраженной — неврологической симптоматике может быть эффектно в/в введение 240 мт эуфиллина.

При судорожной форме криза:

— диазепам 10—20 МГ в/в медленно до устранения судорог; дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно;

— натрия нитропруссид (см. п. 2.1.2.) либо лабеталол в/в (см. п. 2.1.2.), либо пентамин;

— фуросемид 40—80 мт в/в медленно.

При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивното препарата (клонидин 0,1 мг в/в либо лабеталол по 50 мг в/в повторно, либо анаприлин 20—40 мт под язык), а при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид

Кризы при феохромоцитоме:

— поднять головной конец кровати на 45°;

— фентоламин но 5 мг в/в с интервалом в 5 МИН ДО достижения необходимого уровня Ад;

— при отсутствии фентоламина можно назначить в/в лабеталол (см. п. 2.1.2.), либо натрия нитропруссид (см. п. 2.1.2.).

В качестве вспомогательного средства можно использовать дроперидол 2,5—5 мг в/в медленно.

Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

— нитроглицерин в таблетках (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык й сразу 10 мг в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до наступления эффекта, либо натрия нигропруссид, либо пентамин;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в медленно;

— при резко выраженной артериальной гипертензии и ишемическом или геморрагическом инсульте — натрия нитропруссид, Ад снижать до уровня, превышающего обычный у данного больного; при усилении неврологической симптоматики — уменьшить скорость вливания.

Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

— нитроглицерин в таблетках (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно;

— при недостаточном эффекте лабеталол 100 мг под язык или в/в либо анаприлин 20—40 мг под язык.

При осложненном течении мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения.

— артериальная гипотензия;

— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);

— отек легких;

— приступ стенокардии, инфаркт миокарда;

— тахикардия.

ПРИМЕЧАНИЕ.

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся судорожная форма гипертензивного криза, криз при феохромоцитоме, острая артериальная гипертензия при:

— геморрагическом инсульте;

— остром инфаркте миокарда;

— отеке легких;

— расслаивающей аневризме аорты;

— внутреннем кровотечении.

При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, Ад снижать в течении 20—30 мин. До привычного «рабочего» или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых легко контролировать (натрия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни Ад снижать

постепенно (за 1—2 ч) до привычного «рабочего» уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, Ад снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

Гипотензивный эффект пентамина трудно контролировать, поэтому препарат следует использовать в случаях, когда экстренное снижение Ад показано, но других возможностей для этого нет. Вводить пентамин следует по 12,5—25 мт в/в дробно или до 50 мт капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие —50 мг пентамина вводить в/в капельно с 2,5—5 мг дроперидола.

При выраженном диурезе назначать препараты калия (панангин) внутрь или внутривенно.