174. Лимфостаз. Основные причины. Принципы диагностики и лечения.

Лимфостаз - нарушение оттока лимфы на различных уровнях — от лимфатических капилляров и периферических лимфатических сосудов конечностей и других органов до основных лимфатических коллекторов и грудного протока.

Наблюдается при сердечной, почечной патологии, гипопротеинемии, когда лимфатические капилляры и сосуды не обеспечивают отток избыточного количества тканевой жидкости. Лимфостаз может быть обусловлен пороками развития лимфатической системы, непроходимостью лимфатических сосудов вследствие сдавления их воспалительным инфильтратом или опухолью, а также различными повреждениями, препятствующими оттоку лимфы. Лимфангиит и лимфаденит вызывают наряду с облитерацией одних лимфатических сосудов расширение и клапанную недостаточность других. Лимфостаз развивается вторично при хронической венозной недостаточности у больных с декомпенсированными формами варикозного расширения вен конечностей, посттромбофлебитическим синдромом, артериовенозных свищах — в результате комленсаторного выведения избытка тканевой жидкости, расширяются лимфатические сосуды, снижается их тонус, развивается недостаточность клапанов, т. е. возникает лимфовенозная недостаточность.

Лечение: Диагностика лимфостаза основывается на его клинических проявлениях и результатах специальных методов исследования лимфатической системы, которые выполняют в специализированных стационарах. Консервативное лечение заключается в применении медикаментозной терапии, направленной на устранение причины лимфостаза, восстановление тонуса лимфатических сосудов и раскрытие коллатералей. При оперативных вмешательствах осуществляют реконструкцию путей лимфооттока: создание лимфовенозных анастомозов, удаление патологически измененных тканей, например дермолипофасциэктомия при слоновости.

175. Некрозы. Клинические формы. Причины возникновения. Гангрена, пролежни, трофические язвы.

Некроз — омертвение тканей, части или всего органа живого организма. Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии (см. Термические поражения), механической травмы—раздавливания или размозжения тканей (см. Закрытые повреждения мягких тканей). Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа. Чаше некрозы обусловлены расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда (непрямой некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе. Некроз может быть коагуляционным, или сухим, как это наблюдается при ожогах, сухой гангрене, и колликвационным, или влажным, как это отмечается при ожоге щелочами, влажной гангрене. Явные признаки некроза наступают через 4—6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на поверхности органа, то это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей и всасывание токсических продуктов приводят к развитию интоксикации.

Гангрена — одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причинами гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, которые приводят к тяжелому нарушению кровообращения. К внешним факторам относятся обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндарте-риит. Наиболее частой причиной гангрены являются острая и хроническая артериальная непроходимость. Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей. При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной ишеми-ческой болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности изменяется быстро: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены наступает постепенное высыхание участка некроза и появляется четкая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей (рис. 46). Кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно. При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаше это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимы Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязносерые со зловонным запахом. При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку. Лечение некрозов определяется особенностями вызвавшей их причины. Общим при лечении любых некрозов является рассечение и удаление некротизированных тканей (некротомия и некрэктомия). При некротомии проводят несколько параллельных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики (см. Антисептика), способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей. Этим уменьшается интоксикация организма. Некрэктомия может быть выполнена с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия), протеоли-тических ферментов (химическая некрэтомия), физических факторов — ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия). При прогрессирующей влажной гангрене следует произвести высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия, ампутацию производят выше ее в пределах здоровых тканей.

Одной из форм некроза является трофическая язва — дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению. Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани — кожи или слизистой оболочки.В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы: 1) травматические воздействия (ожоги — химические, термические, лучевые, электроожоги; отморожения; обширные скальпированные раны); 2) хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость); 3) болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга); 4) нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминозы); 5) системные болезни (коллагено-зы, болезни крови и кроветворных органов); 6) инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, проказа, рожистое воспаление, глубокие микозы); 7) опухоли (распад раковой опухоли). Несмотря на многообразие причин, общими для всех шающими репаративные процессы (метилурацил, пенток-сил). Значительно ускоряет заживление язв пересадка кожи больного (аутодермопластика). Важное место в комплексном лечении должно занимать общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов.