25.6. Анестезия при грыжах

Грыжи брюшной стенки встречаются наиболее часто. Примерно 80% грыж возникает в нижнем отделе передней брюшной стенки В большинстве случаев при операциях по поводу паховых, небольших пупочных и эпигастральных грыж может быть использована местная анестезия, в частности по методу А.В. Вишневского. При пупочных грыжах больших размеров, вентральных и диафрагмальных грыжах предпочтение обычно отдается эндотрахеальной общей анестезии, при которой достигается и достаточная мышечная релаксация. Особенности и определенные трудности имеются при оперативном лечении больных с послеоперационными грыжами больших размеров. Пластические хирургические вмешательства при таких грыжах сопряжены с неизбежным повышением внутрибрюшного давления, которое рассматривается как одна из ведущих причин возникновения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Особенно важны разработка и использование мер предупреждения значительного повышения внутрибрюшного давления и связанных с ним расстройств дыхания, гемодинамики и других систем. С этой точки зрения ответственным этапом лечения таких больных является предоперационная подготовка.

М.Н. Яцетюк (1980) в комплексе предоперационной подготовки выделяет меры, направленные на максимальное очищение кишечника, тренировку и адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению. В течение 7—10 сут назначают слабительные, утром и вечером — очистительные клизмы, а из пищевого рациона исключают мучные, крупяные блюда, картофель и хлеб. Опьт показывает, что у больных с грыжами больших и огромных размеров, нередко страдающих ожирением, запором и частичной кишечной непроходимостью, только продолжительными мероприятиями можно достичь максимальною очищения кишечника, повышения степени дооперационной вправимости грыжевого выпячивания уменьшения объема живота и массы тела. Кроме того, перед операцией применяют тугое, возрастающее по интенсивности и продолжительное затягивание бандажем живота в сочетании с дыхательной гимнастикой.

При выборе метода анестезиологического пособия для выполнения плановых операций по поводу вентральных грыж различных размеров чаще отдают предпочтение комбинированной эндотрахеальной общей анестезии. Местная инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна при значительных рубцовых изменениях тканей. Наши наблюдения свидетельствуют, что продленная эпидуральная анестезия обеспечивает адекватное обезболивание при выполнении пластических хирургических вмешательств по поводу больших вентральных грыж. Надежную блокаду болевых импульсов и хорошую миорелаксацию во время таких операций создает спинномозговая анестезия. Введение морфина интратекально или в эпидуральное пространство в малых дозах (1,5—2 и 2— 4 мг соответственно) способствует развитию продленной послеоперационной аналгезии.

Эффективное купирование послеоперационной боли обеспечивает возможность активного ведения этих больных, начиная с первых часов послеоперационного периода, с целью предупреждения дыхательных осложнений. Лечение ущемленных грыж описано в главе 29.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Арикьянц М.С., Тышко А.Г. Роль неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в этиологии и патогенезе осложненных форм острого холецистита // Клин. хир.— 1986.— № 9.— С. 20— 22.

Бугров А.В., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови.— М.: Изд-во УДН, 1986.— 182 с.

Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.— М.: Медицина, 1985.— 192 с.

Пембертон Дж. Г., Калли К.Э. Моторика тонкой кишки в хирургическом аспекте // Гастроэнтерология. Т. 2. Тонкая кишка: Пер. с англ. / Под ред. В С Чадвика, С. Ф. Филлипса.— М., 1985.— С. 316—326.

Русаков В.И., Лукаш Н.А., Лазарев И.А., Митусов В.В. Патогенез острой непроходимости кишечника // Хирургия.— 1982.— № 10.— С. 5—10.

Савельев В.С., Буянов В.М. Острый панкреатит // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева.— М., 1986.— С. 328—369.

Стручков В.И., Луцевич Э.В. Острая кишечная непроходимость // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева.— М., 1986.— С. 208—264.

Шалимов С.А., Дубицкий А.Е., Зубков В.И. и др. Методы активной детоксикации в комплексном лечении больных острым панкреатитом: Методические рекомендации.— Киев, 1984.— 16 с.

Шанин С.С. Длительная перидуральная анестезия в лечении острого панкреатита // Вести, хир.— 1983.— № 6.— С. 47—50.

Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеоперационная интенсивная терапия.— Л.. Медицина, 1978.— 224 с.

Яценюк М.Н. Комплексная предоперационная подготовка больных с большими и огромными послеоперационными вентральными грыжами // Клин хир — 1980.— № 2.— С. 26—27.

Hell К. Half-life of antibiotics — an important factor in surgical single-dose prophylaxis. Antibiotic prophylaxis in surgery//World Congress of Surgery, 32 th.— Australia, 1987. International Society of Surgery (JSS) — New York, 1988 — P. 20—28.

Pollock A. V. Surgical prophyiax — the emerging picture//Lancet.— 1988.— Vol. I, N 8579 —Р.225-229.