Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функцио­нальных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны, получением достаточно информативных показателей о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механиз­мах. Вместе с тем их применение помогает оценить резерв­ные возможности организма и обоснованно подойти к назна­чению двигательного режима и расширению двигательной активности, применению средств кинезотерапии, протези­рованию и т.д.

Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации ниж­них конечностей на уровне бедра или обеих нижних конеч­ностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам, страдающим различными хроническими заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими заболевания­ми сосудов, сахарным диабетом и др.

В процессе восстановительного лечения, непосредствен­но после перенесенной ампутации или повторного оператив­ного вмешательства, выделяют несколько двигательных ре­жимов — постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам, независимо от возраста, причины и уровня ампутации, на­личия послеоперационных осложнений и других причин. В дальнейшем — в период подготовки к протезированию, при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательно­го режима, в соответствии с решаемыми задачами, применя­ются различные функциональные пробы (В.К. Доброволь­ский и соавт., 1975).

Наиболее простой и представляющей минимальную фи­зическую нагрузку является проба «сесть — лечь», предло­женная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой сис­темы к положению сидя и возможности расширения двига­тельной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После это­го производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ло­жится. При этом нижние конечности пациента удерживают­ся на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчитывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстано­вительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход­ным величинам.

Ортостатическая проба проводится при решении воп­роса о возможности вставания и обучения ходьбе на косты­лях после односторонних ампутаций, расширения методи­ки ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипоки­незии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. По­этому длительность проведения пробы (пребывание в поло­жении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы прекращается.

В формировании реакции на ортостатическую пробу боль­шое значение имеет состояние вегетативной нервной систе­мы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18—21% от исходной величи­ны (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное уве­личение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбу­димости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.

Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в по­ложении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеря­ется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин, при этом разрешается дополнительная опора на спин­ку кровати, стула и т.д. В течение выполнения функцио­нальной пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей. Одновременно оцени­вается общее состояние пациента.

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходь­ба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физичес­кой нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможно­сти расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения, в поло­жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») являет­ся наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в поло­жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав­ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистри­руются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функ­циональных проб выделяются следующие типы реакции (по СП. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).

Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется не­большим учащением пульса — на 10—15 ударов в минуту, уве­личением систолического артериального давления на 8—10 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значи­тельным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное дав­ление увеличивается на 5—10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повыша­ется. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный пе­риод увеличивается и может достигать 9—15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, го­ловокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, пре­имущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертонический тип. Для этого типа реакции характер­но значительное увеличение ЧСС, повышение систоличес­кого артериального давления до 180—200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или уме­ренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, од­нако его повышение не всегда свидетельствует об увеличе­нии систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличе­нием периферического сопротивления, которое в свою оче­редь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение про­бы может сопровождаться жалобами на слабость, болезнен­ность в области сердца, головокружение и др. Гипертоничес­кий тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180—200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10—15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давле­ния (появление феномена «бесконечного тона») обычно связы­вают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического арте­риального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значи­тельным учащением пульса, постепенным увеличением сис­толического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода вос­становления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообра­щения, нарушении функционального состояния и заболева­ниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, умеренно выражен­ных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 мин) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двига­тельной активности, расширение методики ЛФК, использо­вание других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целе­сообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертони­ческого, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешан­ный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвер­гается лишь ранний восстановительный период и не учитыва­ется кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значи­мость дистонического типа реакции на нагрузку с современ­ной точки зрения представляется далеко не очевидной и целе­сообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нару­шения регуляции и степени клинической значимости разли­чия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной гипертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект не­сколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-чет­вертых, нельзя признать удачной и терминологию, использу­емую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э.В. Земцовским предлагается ограничи­ваться выделением трех типов реакции.

1. Физиологически адекватный, характеризующийся адек­ватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в ответ на нагрузочный стресс-тест и быстрым вос­становлением значений артериального давления и пульса по­сле прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или восстановительном периоде; такой тип реакции характерен для здоро­вых людей.

2. Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом на нагрузку, не­достаточным подъемом систолического артериального давле­ния во время выполнения нагрузки и/или замедленным вос­становлением пульса по окончании стресс-теста; могут выявляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и на­рушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3. Патологический или условно патологический, харак­теризующийся падением или неадекватным подъемом артери­ального давления во время стресс-теста или в период восста­новления; к этому типу реакции следует относить и случаи возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клини­чески значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симпто­мом является изменение артериального давления, целесооб­разно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный — в случае недостаточного подъема или даже падения артериального давления в процессе выпол­нения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией — при появле­нии гипертензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией — при подъе­ме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспо­собительных реакций организма может использоваться простой тест Руффье—Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседаний (А), после одной минуты отдыха (Р3). Расчет производится по формуле:

Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые циф­ры 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 — хороший, более 6 — удовлетворительный.

Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе имеет широкое распространение в клини­ческой и спортивной медицине. Проба проводится следую­щим образом: после 5—7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем снова делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и за­держивает дыхание. Время задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляет 50—60 с. По мнению СМ. Иванова (1970), вдох перед вы­полнением пробы не должен быть максимально возможным, т.к. при этом может происходить растяжение окончания блуж­дающего нерва, что в свою очередь может привести к преж­девременному раздражению дыхательного центра.

Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она прово­дится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна 20-30 с.

Следует отметить, что результаты выполнения этих проб зависят от функционального состояния кардиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированно­сти организма.

У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки об­щепринятой нормы.

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-со­судистой системы, в частности ишемической болезнью серд­ца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казна­чеев, 1980).

Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анали­зируются данные функциональных и лабораторных исследо­ваний. Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (D, А, I) и грудные однополюсные (V2, V4, V6), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной облас­ти. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ортостатическую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем по­рядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в положении лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается его клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется ЭКГ. После этого проводится одна из проб с физической нагрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосред­ственно во время выполнения пробы (поданным телеметрии), а также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д. минутах восстанови­тельного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстано­вительный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЧСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хро­ническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покое, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др.

При отсутствии противопоказаний могут проводиться сле­дующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа пе­редвижения на кресле-коляске после ампутации обеих ниж­них конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверх­ности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для опре­деления длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходь­ба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы на про­тезах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определе­ния двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсив­ности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический. Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным элект­рокардиографическим признаком при оценке результатов про­бы является смещение книзу по ишемическому типу или ду­гообразный подъем кверху сегмента S—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедлен­но при появлении одного из признаков патологической реак­ции или соответствующих изменений ЭКГ.

На основании клинических, электрокардиографических данных и других функциональных исследований установлены абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов, страдающих ИБС. К ним относятся: предынфарктное состоя­ние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение при­ступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обостре­ние ИБС, патологическая реакция при выполнении функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б ста­дии и выше. При гипертонической болезни физические на­грузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст. При выявлении пороговой реакции на функциональную про­бу рекомендуется проведение курса медикаментозного лече­ния с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагруз­ки и ходьба на протезах противопоказаны.

Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосу­дистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Монитор ЭКГ — это компактный магнитофон, кото­рый пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение нескольких часов или сутки. Магнитофон или более сложное уст­ройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни. В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ. Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической расшифровки, что существенно облегчает работу.

Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе с тем после широкого внедрения суточного мониторирования ЭКГ в клинической практике представления о нормальных гра­ницах электрической стабильности миокарда существенно ви­доизменились и многообразие изменений ритма вошли в более широкое представление о норме (цит. по В.Э. Кудряшеву и соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основа­ны на работах B.Lown и В. Wolf (1971), чья классификация расстройств ритма является наиболее распространенной. В связи с задачами протезирования критерии оценки разделены на две группы. К первой относятся такие нарушения, которые не влияют на подготовку пациента к протезированию нижних конечностей, — редкие, единичные (до тридцати в час) монотопные желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает тяжелые, по существу критические, расстройства ритма: час­тые (более тридцати в час) единичные монотопные, политопные, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также раннюю экстрасистолию (феномен R на Т). Сюда же относят­ся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атрио-вентрикулярная блокада III степени.

Помимо нарушения ритма и проводимости, мониторирование ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от об­щепринятых и характеризуются смещением сегмента S—Т (косонисходящим или горизонтальным) глубиной 0,15 mV от исходного уровня.

Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и атриовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не яв­ляются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима.

Нормализация или улучшение функционального состоя­ния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а так­же адекватно подобранное лечение коронарной недостаточ­ности и чрезмерной артериальной гипертензии должны про­должаться и после выписки из стационара.

Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в мень­шей степени — коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониторирование ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установле­но, что диагностическая чувствительность холтеровского мо­ниторирования для выявления ишемии миокарда составляет всего 62%. В то же время по сравнению с холтеровским мо-ниторированием диагностическая чувствительность ручной велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма составляет лишь 14% (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

В этой связи в практике протезирования диагностика ко-Ронарной недостаточности является, как правило, специаль­ной задачей нагрузочных исследований.

Велоэргометрическое тестирование

Велоэргометрическое тестирование является одним из наиболее информативных методов исследования кардиорес-пираторной системы и физической работоспособности. При его выполнении имеется возможность моделировать различ­ные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно проводить различные функциональные исследования. Выбор мощности нагрузки, ее продолжительность определяются це­лью и задачами исследования.

Существует несколько различных методических подходов к выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчи­тываться в ваттах на 1 кг массы тела, например 0,5 Вт/кг, 1,0 Вт/кг, 1,5 Вт/кг, 2,0 Вт/кг и т.д. (Е.А. Дегтярев, 1984). Нагрузка может рассчитываться в процентах от должного максимального потребления кислорода (ДМПК) по методике Б.П. Преварского (1984), например 20%, 35%, 50%, 75%, 100% от ДМПК. Первая нагрузка (20% от ДМПК) считается легкой, следующие две (35% и 50%) — интенсивными, чет­вертая (75%) — субмаксимальной и последняя — максималь­ной. Такая дифференциация нагрузок близка к рекомендуе­мой экспертами ВОЗ (1971) и соответствует классификации мощности физических нагрузок, используемых в физиологии труда, профориентации, физической культуре и спорте, при разработке программ физической тренировки (Б.П. Превар-ский, 1984). В таблице 4 приведены мощности нагрузок в зависимости от ДМПК.

Таблица 4

Мощности физических нагрузок при различных значениях

должного максимального потребления кислорода

(по Б.П. Преварскому)

ДМПК (л/мин)	Мощности физических нагрузок (Вт)
		20% ДМПК	35% ДМПК	50% ДМПК	75% ДМПК	100% ДМПК
1,50-2,00 2,01-2,50 2,51-3,00 3,01-3,50 3,51-4,00 4,01 и выше		15 20 25 30 35 40	40 50 60 70 80 90	60 80 100 120 130 150	100 130 160 190 220 250	140 180 220 260 300 340

Величина ДМПК определяется по таблицам на основа­нии возраста, веса и пола исследуемого*. У инвалидов, пе­ренесших ампутации конечностей, определение ДМПК про­изводится по должной массе тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле: ст 90

---------------------------------------------

где: Мфжт — масса тела фактическая (после ампутации), кг; Мг — процент потери массы тела после ампутации.

Потеря массы тела определяется по данным Я.С. Якобсон и соавт. (1976). Относительные массы сегментов конечностей составляют: стопа — 1,7%, голень — 4,3%, бедро — 11,6%, вся нижняя конечность — 18,1%, кисть — 0,8%, предплечье — 2,0%, плечо — 3,1%, вся верхняя конечность — 5,9%.

Может использоваться ступенеобразно возрастающая на­грузка, по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин с перерывами отдыха 2—5 мин после каждой ступени (В.Э. Кудряшев и со­авт., 1997).

При выполнении тестирования нагрузка может быть не­прерывной, постоянно возрастающей, ступенеобразно воз­растающей, прерывистой или непрерывной. Длительность каждой нагрузки должна составлять 3—5 мин, т.е. быть доста­точной для стабилизации кровообращения на новом уровне.

Инвалидами после ампутации верхних конечностей вы­полняется ножная (стандартная) велоэргометрия, после ам­путации нижних конечностей — ручная, и в том и в другом случаях в положении сидя.

В большинстве случаев используются стандартные кон­струкции велоэргометров, обеспечивающие выполнение со­ответствующих нагрузок верхними или нижними конечностя­ми, т.е. методический подход основан на работе сохраненных мышечных групп. Вместе с этим могут использоваться раз­личные модификации велоэргометров, обеспечивающие ра­боту обеих верхних конечностей и сохраненной нижней ко­нечности (А.О. Bostorn et al., 1987). В отдельных случаях, преимущественно при физических тренировках, педалирова­ние может осуществляться сохраненной и протезированной конечностью (Е.М. Burgess et al., 1992).

Естественно, ручная работа далека от ходьбы, однако можно рассчитать энерготраты, при которых возникают те или иные расстройства. Важно отметить, что эти же нарушения возникают при аналогичном уровне энерготрат, причем неза­висимо от способа создания физической динамической на­грузки, в том числе и ходьбы (J.Stegemann, 1983). Следова­тельно, необходимость метаболического выражения результатов нагрузочной пробы объясняется прежде всего воз­можностью трансформации данных велоэргометрии в ходьбу. Важно и то, что современная классификация функциональ­ной тяжести требует представления результатов в терминах функ­циональных классов (A.Kattus, 1972; классификация ВОЗ, 1973), в соответствии с той энергетической стоимостью фи­зической нагрузки, при которой появляются данные наруше­ния. Это международный стандарт.

Для аппроксимации нарастающих метаболических сдви­гов при ручной велоэргометрии проведена корреляция между потреблением кислорода, массой тела и величиной нагрузки на каждой ступени. Эта зависимость позволяет выразить мощ­ность любой нагрузки у конкретного пациента в метаболичес­ких единицах — МЕТ (1 МЕТ = 3,5—4,0 мл/кг/мин потребле­ния кислорода). При этом появляется возможность установить функциональный класс тяжести в зависимости от метаболи­ческой активности. Возникновение ишемии миокарда в диа­пазоне до двух МЕТ свидетельствует о IV функциональном классе; до пяти МЕТ — о III функциональном классе; до семи МЕТ — о II и свыше семи МЕТ — о I функциональном классе (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

При выполнении велоэргометрии принципиально важное значение имеет уровень безопасной нагрузки. По данным Г.А. Апанасенко и соавт (1988), К. Cooper (1970) и др., безопас­ный уровень характеризуется максимальным потреблением кислорода, для практически здоровых мужчин равным 42 мл/ кг/мин или показателем велоэргометрии 2,8 Вт/кг/мин. Эти данные близки к величинам, приводимым В.Л. Карпманом и соавт. (1988). Для инвалидов, перенесших ампутации ниж­них конечностей, т.е. с редуцированной массой тела, эти показатели являются неадекватными. Для мужчин, перенес­ших посттравматические ампутации, максимально допусти­мый уровень нагрузки при велоэргометрии, выполняемой с тренировочной или диагностической целью, после ампута­ции одной конечности составляет 1,7 Вт/кг/мин, после ампу­тации обеих нижних конечностей — 1,0 Вт/кг/мин.

Заслуживают особого внимания данные ручной велоэрго­метрии у инвалидов после ампутации нижних конечностей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом использована прерывистая ступенеобразно возрастающая на­грузка по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин, с интервалами отдыха 3—5 мин. Для выявления ранних признаков ишемии миокарда необходимо постоянно следить за электрокардио­граммой. Совершенно очевидно, что предпочтительно полу­чить все 12 отведений (стандартные, усиленные и грудные). Однако стандартное крепление электродов не обеспечивает помехозащищенности, и многочисленные искажения при мышечном напряжении значительно затрудняют расшифров­ку ЭКГ. Наиболее удобным и распространенным является регистрация отведений по Небу и грудных отведений V,, V5, Vs. Данный вариант регистрации ЭКГ вполне достаточен для диагностики ишемических изменений, что подтверждается данными коронарографического исследования (В.Э. Кудря-шев и соавт., 1997).

Крепление электродов также имеет некоторые особенно­сти. В месте их наложения кожа обрабатывается 70%-м спир­том. Для смазки электродов используются специальные токопроводящие гели. Сверху электроды фиксируются резиновым эластичным бинтом, что обеспечивает надежный контакт и минимальные искажения ЭКГ. Запись ЭКГ проводится не реже одного раза в минуту и обязательно на 3-й минуте каждой сту­пени нагрузки. Помимо этого должно осуществляться посто­янное мониторирование ЭКГ. Это позволяет вовремя опреде­лить смещение сегмента S—Т и следить за сердечным ритмом. При анализе электрокардиографических данных обраща­ется внимание на все виды снижения и повышения сегмента S—Т, любые изменения зубца Т, а также амплитуды зубца R. Однако сопоставление ЭКГ с данными коронарографии сви­детельствует, что только два вида нарушений — горизонталь­ная и косонисходящая депрессия сегмента S—Т, достигаю­щая уровня 0,15 mV и более, — отражают нарушение коронарного кровотока. Диагностическая чувствительность этих изменений достигает 92—98%.

Имеются определенные критерии прекращения велоэрго-метрии. Наиболее частым является возникновение регуляр­ной экстрасистолии с частотой 1:10 (или чаще), появление атриовентрикулярной блокады, повышение систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст. и диастолического — выше 120 мм рт. ст. Немедленная остановка нагрузки необходима, если пациент жалуется на любой интенсивности загрудинный дискомфорт или боль, что заставляет заподоз­рить стенокардию. При этом не имеет значения, появилась ли ишемическая депрессия сегмента S—Т или нет.

Установлено, если эпизоды ишемии миокарда в виде рас­смотренной выше депрессии сегмента S—Т возникают при велоэргометрической нагрузке 20 Вт, то такие же эпизоды появляются при первых шагах на протезе, а нередко и в по­кое. В тех случаях, когда ишемия миокарда провоцируется велоэргометрией при 40 Вт, ишемические эпизоды в покое нехарактерны, но всегда появляются при пользовании проте­зом. Если признаки коронарной недостаточности возникают при 60 Вт, то ходьба на протезе может не приводить к ише­мии миокарда.

Огромное значение при велоэргометрическом тестирова­нии имеет реакция артериального давления. Важно отметить, что в отличие от ишемии миокарда артериальная гипертензия является проявлением нормальной реакции на физическую нагрузку. Несомненно, ходьба на протезе сопровождается повышением артериального давления, в связи с чем основ­ной диагностической задачей является выяснение нормально­го диапазона такого повышения.

Ручная велоэргометрия сопровождается линейным ростом систолического и диастолического давления. Это позволяет представить нормальную реакцию артериального давления в виде объективных диагностических границ для динамики си­столического и диастолического артериального давления. Эти данные приведены в таблице 5.

Таблица 5

Верхние границы допустимого повышения артериального давления при ручной велоэргометрии (мм рт. ст.)

Нагрузка (Вт)	АД систолическое	АД диастолическое
20	138	82
40	148	83
60	159	85
80	169	88
100	180	89

Превышение значений указанных величин артериального давления у конкретного пациента на данной ступени нагрузки и сохранение этого превышения на последующих нагрузках могут свидетельствовать о патологической гипертонической реакции с вероятностью 95%.

Важно отметить, что не удается установить зависимости па­тологической нагрузочной гипертензии от таких важных факто­ров, как уровень ампутационного дефекта, преимущественный образ передвижения (езда на кресле-коляске, ходьба на косты­лях, ходьба на протезе), а также первичного или повторного про­тезирования. Четкая зависимость артериальной гипертензии при нагрузке выявляется только от возраста пациента. Чем старше возраст, тем чаще она выявляется, особенно после сорока лет. При условии нормализации артериального давления в процессе лечения при обучении ходьбе необходимо проведение тредмил-теста с целью определения безопасной скорости ходьбы.

Приведенные выше данные позволяют сформулировать нормативы подготовки к протезированию и оптимизации дви­гательной активности инвалидов с патологией сердечно-сосу­дистой системы.

Ходьба на протезах возможна в минимальных объемах в сле­дующих случаях:

• ишемия миокарда не выявляется при ручной велоэрго-метрии в нагрузках менее 80 Вт. Ходьба на протезе ограниче­на: допускается два-три десятка метров по палате или кварти­ре. Должна быть подобрана адекватная терапия коронарной недостаточности. Обязательна повторная велоэргометрия для контроля лечения;

• патологическая нагрузочная артериальная гипертензия не возникает при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 60 Вт. Допустима ходьба на протезе, лечение и тактика ана­логичны предыдущему пункту;

• нарушения ритма сердца в виде единичных монотоп-ных желудочковых экстрасистол, которые возникают не чаще тридцати в час, не требуют специального лечения, и ходьба на протезе не ограничивается. Выявление единичных монотопных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудоч­ковых экстрасистол, не провоцируемых физической нагруз­кой, также не является противопоказанием к протезированию, однако пациент нуждается в антиаритмической терапии и конт­рольном мониторировании ЭКГ;

• физическая детренированность, т.е. декомпенсация мета­болического лактоацидоза, при ручной велоэргометрии не про­является при нагрузке 20 Вт и менее. Протезирование не проти­вопоказано, необходима активная физическая реабилитация.

Физические нагрузки и протезирование противопоказаны при следующих состояниях:

• при ишемии миокарда, которая возникает в ручной велоэргометрии при нагрузках до 40 Вт. Показаны постельный режим, передвижение только на кресле-коляске, интен­сивная терапия коронарной недостаточности, а также повтор­ная велоэргометрия для оценки эффекта лечения;

• патологическая артериальная гипертензия, которая воз­никает при ручной велоэргометрии с нагрузкой до 20 Вт. Передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объе­мах, интенсивная гипотензивная терапия, повторное обсле­дование для оценки эффективности лечения;

• нарушения ритма сердца в виде единичных монотопных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочко­вых, суправентрикулярных экстрасистол, провоцируемых физической нагрузкой, ранние экстрасистолы (феномен R на Т); сверхчастые экстрасистолы вне связи с нагрузкой (чаще 300 в час); тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Допускается передвижение только на кресле-коляске в огра­ниченных объемах. Необходимы интенсивная антиаритмичес­кая терапия и повторное мониторирование для оценки прово­димого лечения (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

Таким образом, применение нагрузочных проб и тестов на ранних этапах медицинской реабилитации инвалидов, стра­дающих патологией сердечно-сосудистой системы, по суще­ству представляющих наиболее тяжелый контингент лиц с поражением опорно-двигательной системы, позволяет объек­тивно оценить их функциональные и резервные возможно­сти, определить тактику лечения и протезирования, вырабо­тать индивидуальный двигательный режим, определить противопоказания к физическим нагрузкам и т.д. Вместе с тем приведенные данные позволяют сделать важный вывод о том, что средства адаптивной физической культуры могут ис­пользоваться только в виде занятий ЛФК, как правило, в рамках индивидуальных двигательных режимов.

Не менее важное значение функциональные методы ис­следования имеют для инвалидов, перенесших посттравма­тические ампутации конечностей и, как правило, не страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями кардиореспираторной системы, причем в связи как с восстанови­тельным лечением, так и физической реабилитацией.

Комплексные исследования кардиореспираторной систе­мы у этих инвалидов при выполнении прерывистой ступене­образно возрастающей нагрузки, от легкой (20% от ДМПК) до субмаксимальной (75% от ДМПК), рассчитанной по мето­дике Б.П. Преварского, позволяют выявить ряд важных функ­циональных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела. При оценке динамики изменения артериального давления и ЧСС при велоэргометрическом тестировании пос­ле ампутации бедра, обеих нижних конечностей выявляется более выраженный подъем диастолического, среднего гемодинамического и систолического давления, который превы­шает показатели здоровых людей на 8,4—14,0%. Вместе с этим имеет место более выраженный подъем ЧСС — на 10,8—36,3%, удлиняется восстановительный период.

У инвалидов после ампутации на уровне бедра выявляет­ся закономерное снижение МОК на пике нагрузки, а также существенное уменьшение УО по сравнению со здоровыми людьми. После ампутации обеих нижних конечностей нарас­тание МОК при всех уровнях нагрузки происходит только за счет увеличения ЧСС, изменения УО несущественны. Дина­мика изменения объемных величин системного кровотока в сочетании с данными кардиодинамики позволяет сделать важ­ный вывод о наличии прямой зависимости между функцио­нальным состоянием миокарда и его резервными возможно­стями, с одной стороны, и уменьшением массы тела — с другой. Динамика изменения УО у инвалидов с различными уровнями ампутации нижних конечностей при велоэргометрии показана на рис. 11.

Важные данные о состоянии насосной и сократительной деятельности сердца могут быть получены при ультразвуко­вом исследовании. У инвалидов после ампутации бедра, обеих нижних конечностей выявляется качественное измене­ние реакции на возрастающую нагрузку по сравнению со здо­ровыми людьми. У здоровых людей увеличение интенсивно­сти кровообращения при нагрузке сопровождается увеличением венозного возврата, нарастанием конечного диастолического объема левого желудочка, т.е. адекватным диастолическим наполнением, некоторым уменьшением ко­нечного систолического объема левого желудочка, что в це­лом обеспечивает адекватное увеличение ударного объема кро­ви. У инвалидов не происходит нарастание конечного диастолического объема, разница с аналогичным показате­лем здоровых людей достигает 53,4—54,1%. Вместе с этим происходит закономерное снижение и конечного систоли­ческого объема левого желудочка. Эти данные свидетельству­ют, что при значительном уменьшении сосудистого русла, снижении объема циркулирующей крови и, соответствен­но, венозного возврата функция сердца адаптируется к умень­шенному венозному притоку. При физической нагрузке ут­рачивается способность к адекватному увеличению возврата и диастолическому наполнению левого желудочка, что в итоге проявляется отсутствием физиологического увеличения удар­ного объема крови.

Таким образом, при высоких уровнях ампутации нижних конечностей, т.е. при значительной потере массы тела (более 20%), в частности после ампутации бедра, обеих нижних ко­нечностей на уровне бедер или бедра и голени, выявляется Умеренно выраженный гипертонический тип реакции сердеч­но-сосудистой системы. Нарушается сократительная способ­ность миокарда. Снижается или утрачивается физиологичес­кая реакция увеличения систолического выброса в ответ на возрастание интенсивности кровообращения при физической нагрузке, увеличивается кислородный запрос миокарда. В прямой зависимости от потери массы тела снижаются объем­ные величины системного кровотока (ударный и минутный объемы кровообращения, объем циркулирующей крови), физическая работоспособность и др.

Как уже отмечалось выше, велоэргометрия может исполь­зоваться для оценки физической работоспособности. Хоро­шо известно, что при выполнении физической работы уве­личивается расход энергии и возрастает потребление кислорода. При выполнении работы ступенеобразно возрас­тающей мощности уровень потребления кислорода постепенно нарастает вместе с увеличением систолического выброса и артериовенозной разницы по кислороду. Линейная зависи­мость между потреблением кислорода, систолическим выб­росом и артериовенозной разницей при выполнении работы динамического характера сохраняется лишь до определенно­го предела, после которого потребление кислорода стабили­зируется и дальше не нарастает, несмотря на дальнейшее увеличение нагрузки. Устойчивый уровень потребления кис­лорода характеризует максимальное потребление кислорода (МПК), которое определяется как наибольшее количество кислорода, потребляемое за 1 минуту. МПК является мерой аэробной мощности кардиореспираторной системы и выра­жается в миллилитрах кислорода на килограмм массы тела за 1 минуту. Приведение этого показателя к единице массы тела необходимо для сопоставления его величины у лиц с различ­ными ростовесовыми характеристиками. Величина МПК может варьировать в широких пределах и зависит от состоя­ния центральной гемодинамики, способности мышц утили­зировать кислород, а также возраста, пола, уровня физи­ческой активности.

Учитывая, что максимальные физические нагрузки не безразличны для человека, МПК чаще определяется непря­мым методом при работе умеренной мощности. На основе реакции пульса на нагрузку средней мощности можно по спе­циальной номограмме рассчитать величину МПК (P.O. Astrand et al., 1970).

Величина МПК тесно коррелирует с результатами опре­деления физической работоспособности по тесту PWC170. Свое название тест получил от первых букв английского термина «физическая работоспособность» — Physical Working Capacity. Этот тест рекомендован ВОЗ для определения физической ра­ботоспособности как у практически здоровых людей, так и у спортсменов.

Принцип теста PWC основан на существовании линейной зависимости между ЧСС и мощностью выполняемой работы. Это позволяет предсказать на основании выполняемой обсле­дуемым работы небольшой мощности, какой будет у него ЧСС при любой нагрузке большей мощности. Эта линейная связь при ЧСС свыше 170 уд./мин нарушается. Считается, что ЧСС, равная 170 уд./мин, характеризует оптимальный по произво­дительности режим работы сердечно-сосудистой системы. Фи­зическая работоспособность определяется величиной мощнос­ти мышечной работы, при которой ЧСС достигает 170 уд./мин.

Методика определения PWC170 заключается в выполне­нии испытуемым на велоэргометре последовательно с пере­рывами в 3 мин двух нагрузок средней интенсивности по 5 мин. В конце каждой из них в течение 10 с подсчитывается ЧСС. При второй нагрузке ЧСС не должна превышать 150 уд./мин.

Расчет PWC170 производится по формуле, предложенной В.Л. Карпманом и соавт. (1969):

PWC170=Wl+(w2-Wl)* (170-F1)/(F2-F1)

где: Ж и Ж, — мощности первой и второй нагрузки (Вт); Fl и F2 — ЧСС во время первой и второй нагрузок.

С помощью этого теста мощность работы может быть оп­ределена для любой ЧСС — 150 уд./мин, 130 уд./мин и т.д. В этих случаях в формулу расчета вместо числа 170 следует поставить другую ЧСС (150, 130), и тогда эта проба будет на­зываться PWC150, PWCI30.

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечно­стей, определение МПК по P.O. Astrand, а также тестов PWCI5O и PWC|70 свидетельствует о закономерном снижении физи­ческой работоспособности в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта. Эти данные приведены в таблице 6.

После ампутации обеих нижних конечностей выявляются нарушения корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями работоспособности, в частности между МПК и PWC150, МПК и PWC170, что принципиально отличает эту груп­пу инвалидов от остальных. Можно полагать, что при значи­тельной потере массы тела нарушается физиологическая зави­симость между потреблением кислорода и физической работоспособностью, что, несомненно, должно учитываться При интенсивных физических нагрузках, занятиях физичес­кой культурой и др.

Таблица 6

Показатели физической работоспособности инвалидов (М ± m)

Показатели	Контрольная группа	Ампутация голени	Ампутация бедра	Ампутация обоих бедер, бедра и голени
мпк, л/мин	4,64+0,20	3,95+0,21	3,71+0,16	3,38±0,10
PWC Вт	197,4+19,5	183,8+19,2	149,8+13,6	127,3+10,5
PWC Вт	219,0±21,1	198,4+20,0	173,2+15,8	162,3+16,2
МПК/ ЧСС, мл	36,87+2,20	27,61+2,11	24,64+1,59	21,68±0,95
мпк/s, л/мин/м2	2,315+0,152	2,199+0,113	2,209+0,102	2,20510,078

Примечание:

Sтела— площадь поверхности тела, м².

В.И. Виноградов и соавт. (1988), оценивая толерантность к физической нагрузке у первично протезируемых инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, методом ручной велоэргометрии выявили снижение толерантности в зависи­мости от величины ампутационного дефекта. После сочетанных ампутаций толерантность снижается на 50% и более по сравнению со здоровыми людьми. Тем же автором с соавт. (1988) исследована зависимость физической работоспособно­сти инвалидов молодого возраста от длительности пользова­ния протезами нижних конечностей методом ручной велоэргометрии. При этом использована прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка. Выявлена четкая закономерность из­менения физической работоспособности после перенесенной ампутации и последующего протезирования. Наиболее детре-нированными являются инвалиды до начала протезирования, что характеризуется низкой мощностью и малым объемом выполняемой работы при повышенном кислородном запросе миокарда. Освоение и пользование протезами (в среднем 2 месяца) сопровождаются повышением толерантности к фи­зической нагрузке при активном двигательном режиме.

В дальнейшем даже многолетнее пользование протезами (более шести лет) не приводит к восстановлению физической рабо­тоспособности до уровня, свойственного здоровым людям, хотя при этом и отмечается ее увеличение, сочетающееся с уменьшением потребления кислорода миокардом на высоте нагрузки. Авторы полагают, что установленный уровень фи­зической работоспособности обусловлен особенностями адап­тации организма к уменьшенной в результате ампутации мас­се тела и является вариантом нормы.

У инвалидов после ампутации верхних конечностей на уровне плеча, обоих плеч, вычленения в плечевых суставах изменения со стороны аппарата кровообращения не носят столь выраженных изменений, как при дефектах нижних конечнос­тей. У этих инвалидов на первое место выступают изменения со стороны функции внешнего дыхания. Происходит законо­мерное снижение ряда показателей, в частности максималь­ной вентиляции легких, жизненной емкости легких, резерв­ного объема выдоха, объема форсированного вдоха за 1 секунду, объемной скорости выдоха, т.е. показателей, наи­более зависящих от экскурсий грудной клетки и, соответствен­но, от состояния мышечного аппарата плечевого пояса и груд­ной клетки. Очевидно, нарушение анатомической целостности костно-мышечного аппарата, динамического баланса мышц, выключение из акта дыхания вспомогательных мышц вдоха в силу утраты дистальных точек прикрепления обуславливает снижение функциональных возможностей системы дыхания, ограничивает способность к адекватному увеличению экскур­сий грудной клетки при форсированном дыхании.

Таким образом, ампутации верхних конечностей в про­ксимальном отделе обуславливают снижение вентиляционной способности легких. При велоэргометрическом тестировании выявляется снижение функциональных резервов системы ды­хания, что проявляется недостаточным увеличением дыхатель­ных объемов, а главное, утрачивается способность к адекват­ному увеличению максимальной вентиляции легких. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости исследова­ния функции внешнего дыхания у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей.

Несмотря на отмеченные выше особенности функциональ­ного состояния аппарата кровообращения и функции внеш­него дыхания, снижение физической работоспособности, практически все инвалиды, перенесшие посттравматические ампутации, независимо от уровня ампутационного дефекта, могут заниматься физической культурой и спортом.

На основании данных, полученных при велоэргометрическом тестировании, для нетренированных инвалидов с различ­ными уровнями ампутации конечностей разработаны двигатель­ные режимы и критерии переносимости физической нагрузки.

С целью определения допустимых физических нагрузок выделяются четыре степени двигательных возможностей — низкие, сниженные, средние и высокие, а также соответ­ствующие двигательные режимы — щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий.

Инвалиды после ампутации на уровне стопы, голени, бед­ра (с потерей массы тела в пределах 15%) относятся к группе со средней степенью двигательных возможностей. Им показан тре­нирующий двигательный режим с уровнем допустимых физи­ческих нагрузок в пределах от 40 до 60% от должного максималь­ного потребления кислорода, с энергетическим уровнем 4,1—6,0 ккал/мин. Инвалиды после ампутации обеих нижних конечно­стей на уровне бедер, бедра и голени (с потерей массы тела в пределах 25—30%) относятся к группе со сниженными двига­тельными возможностями. Им показан щадяще-тренирующий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагру­зок в пределах от 25 до 40% от должного максимального потреб­ления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем 2,6— 4,0 ккал/мин. Инвалиды, перенесшие ампутации трех конечностей (сочетанные ампутации верхних и нижних конеч­ностей) с потерей массы тела более 30%, относятся к группе с низкими двигательными возможностями. Им показан щадящий двигательный режим с уровнем допустимых физических нагру­зок до 25% от должного максимального потребления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин.

Однако при определении двигательных возможностей ин­валидов нельзя ограничиваться только расчетом величины ДМПК. Так, при одних и тех же значениях может быть разная толерантность к физической нагрузке, обусловленная гипоки­нетическим синдромом, функциональными нарушениями и другими причинами. Поэтому при определении двигательных возможностей следует учитывать общее состояние, возраст, уровень привычной двигательной активности, а также ряд функ­циональных показателей, характеризующих состояние кардио-респираторной системы. Критерии двигательных возможностей инвалидов после ампутации нижних конечностей приведены в таблице 7. Их использование позволяет объективно подойти к определению адекватного двигательного режима.

В процессе восстановительного лечения, подготовки к первичному протезированию, при занятиях лечебной физической культурой и другими формами кинезотерапии, а так­же при обучении ходьбе на протезах целесообразно осуществ­ление контроля, целью которого является оптимизация фи­зической нагрузки и предупреждение чрезмерного напряжения организма. В состоянии покоя и, что наиболее важно, при нагрузке необходимо контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, рассчиты­вать величину двойного произведения, периодически (при наличии показаний) осуществлять электрокардиографическое исследование. В таблице 8 приведены допустимые значения функциональных показателей для инвалидов с различными уровнями ампутации, разработанные на основании велоэргометрического тестирования. Рекомендуемые показатели до­ступны в повседневной практике, позволяют оперативно кор­ректировать физическую нагрузку. В некоторых случаях они могут использоваться для самоконтроля. Приведенные в таб­лице критерии рассчитаны для нетренированных мужчин мо­лодого и среднего возраста.

Тредмил-тест

Тредмил-тест — ходьба по движущейся дорожке, в про­цессе которой исследуемый выполняет несколько ступеней возрастающей нагрузки, длительностью 3 мин с перерывами восстановления (или без отдыха) между нагрузками. Повы­шение нагрузки проводится за счет увеличения скорости дви­жения дорожки, по которой идет человек, и/или за счет подъе­ма головного конца дорожки с имитацией ходьбы в гору без увеличения скорости ходьбы.

Возникает вопрос: как измерять нагрузку? Самый простой путь — измерение скорости ходьбы и расстояния. В конкрет­ных задачах протезирования это выглядит естественно. Одна­ко, как и при ручной велоэргометрии, нужна также метабо­лическая шкала оценки результатов, что позволяет перенести полученные данные на любой вид физической активности и провести сравнение с результатами здоровых людей. Обычно тредмил используется в кардиологии, где накоплен значитель­ный опыт, особенно в области диагностики коронарной па­тологии (Д.М. Аронов, 1982; В.Э. Кудряшев, 1994).

Полные программы тредмил-теста включают набор скоро­стей, длительность каждой ступени, углов подъема тредмила (если они есть). К этому прилагается и метаболическая шкала мощности каждой ступени нагрузки. Очевидно, что нужны и критерии оценки пробы, которые для коронарной недоста­точности сводятся к критериям появления ишемии миокар­да. Однако для оценки собственно ходьбы такие критерии неприменимы.

В.Э. Кудряшевым и соавт. (1997) для инвалидов, передви­гающихся на протезах, предложена программа исследования, в которой каждая ступень нагрузки длится 3 мин, скорость ходьбы на первой ступени составляет 0,5—1,0, на второй — 1,5, тре­тьей — 2,0, четвертой — 2,5 км/ч и т.д. до десятой ступени, при которой скорость ходьбы достигает 5,5 км/ч с углом подъе­ма 2°. Имитация ходьбы в гору является вынужденной необ­ходимостью, поскольку при скорости 5—6 км/ч нарушается линейная связь между скоростью ходьбы и энерготратами, а каждый последующий километр скорости «стоит» все дороже.

Известно, что ц состоянии физического покоя в артери­ях, кровоснабжающих мышцы конечностей, наблюдается кро­воток только в фазу систолы (Р. Рашмер, 1981). При физи­ческой нагрузке в этих артериях появляется диастолический компонент кровотока, физиологическая интерпретация кото­рого до настоящего времени полностью не определена. С этих позиций представляет интерес оценка диастолического кро­вотока как возможного критерия достижения анаэробного порога при прогрессирующей мышечной работе. Важно, что такой критерий может выявить появление избыточной молоч­ной кислоты на уровне тех мышечных масс, где появляется диастолический компонент периферического кровотока. На основании комплексных исследований периферического кро­вообращения, газоанализа выдыхаемого воздуха, определе­ния лактата крови и других критериев при тредмил-тесте до­казано, что изменения диастолического кровотока совпадают с анаэробным порогом независимо от его физиологического или патологического происхождения. Выявленная зависимость позволяет использовать показатели диастолического кровото­ка в качестве критериев динамики лактоацидоза.

Таким образом, динамика лактата крови в тредмил-тесте может служить критерием анаэробного порога, диапазон аэроб­но-анаэробного перехода определяется между началом мед­ленного увеличения лактата (собственно анаэробный порог) и началом его бурного роста (порог декомпенсации метаболи­ческого лактоацидоза) (J. Skinner et al., 1980). Пример ди­намики восстановления диастолического кровотока и измене­ния концентрации лактата показаны на рис. 12 и 13.

Для оценки надежности данного критерия авторами была рассчитана чувствительность, специфичность и прогностичес­кая ценность по отношению к аэробно-анаэробному переходу. Установлено, что для времени восстановления диастолическо­го кровотока чувствительность равна 82%, а учитывая отсут­ствие ложноположительных результатов, т.е. возникновение переломов указанных показателей вне аэробно-анаэробного диапазона, специфичность и прогностическая ценность данно­го критерия достигают 100% (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997). На основании тредмил-теста определен оптимальный диа­пазон ходьбы для инвалидов, перенесших посттравматичес­кие ампутации конечностей. Верхняя граница оптимального диапазона ходьбы на протезе бедра составляет 3,50+0,17 км/ч, на протезе голени — 4,54+0,30 км/ч.

Таким образом, у инвалидов после ампутации бедра диа­пазон оптимальной скорости ходьбы существенно ниже по сравнению с инвалидами, перенесшими ампутации на уров­не голени. Имеется зависимость скорости ходьбы от этапа протезирования: при первичном протезировании оптимальные диапазоны ходьбы значительно ниже по сравнению с повтор­ным протезированием, что объясняется недостаточной обу-ченностью ходьбе. Эти данные приведены в таблице 9.

Следует отметить, что помимо определения оптимальной скорости ходьбы СВ. Ивановым (1996) приводятся данные о максимально допустимой скорости передвижения на протезе. Максимально допустимая скорость соответствует нагрузке в момент декомпенсации метаболического ацидоза с падением концентрации альвеолярного СО₂. При этом ходьба на проте­зе с максимальной скоростью может поддерживаться лишь несколько минут.

Таблица 9

Верхняя граница оптимального диапазона

ходьбы (км/ч) при посттравматических ампутациях

на различных этапах протезирования

Ампутация бедра Первичное протезирование Повторное протезирование	2,5±0,1 3,4+0,2
Ампутация голени Первичное протезирование Повторное протезирование	3,8+0,5 5,1±0,2

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечно­стей вследствие сосудистой патологии, перелом времени вос­становления диастолического кровотока в тредмил-тесте на­блюдается в диапазоне малых нагрузок, причем рост времени восстановления диастолического кровотока более выражен. Дальнейшее увеличение скорости ходьбы после перелома вре­мени восстановления диастолического кровотока проводит к возникновению типичных ишемических болей в конечностях.

Совершенно очевидно, что критический уровень нагруз­ки у больных со стенозом выше по сравнению с больными, имеющими окклюзии артерий. Среди больных, имеющих окклюзии, наиболее низкие результаты отмечаются при мно­жественных поражениях артерий.

Тредмил-тест на основе динамики диастолического крово­тока позволяет не только обнаружить ишемию, развивающую­ся в результате поражения артериального сосудистого русла, но и количественно оценить степень тяжести периферической недостаточности по величине критической нагрузки.

Определение того диапазона ходьбы, который не приво­дит к ишемии конечности, является принципиально важным аналогом безопасного диапазона ходьбы на протезе, например, при ишемии миокарда. Поскольку динамика показате­лей диастолического кровотока в тредмил-тесте отражает воз­никновение ишемии работающих мышц и тканей при окклюзионных заболеваниях артерий конечности или культи, тредмил-тест может служить инструментом определения не-ишемического диапазона ходьбы на протезе.

У больных после ампутации на уровне бедра при окклю­зии подвздошной или общей бедренной артерии перелом ди­намики времени восстановления диастолического кровотока, свидетельствующего о появлении ишемического лактоацидоза, возникает при ходьбе со скоростью 0,36±0,17 км/ч. У боль­ных после ампутации на уровне голени — при ходьбе со ско­ростью 1,64+0,65 км/ч.

При окклюзионных поражениях рекомендуемая скорость движения должна быть ниже и заведомо не вызывать гемодинамической ситуации, приводящей к ишемии. В соответ­ствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, безопасные длитель­ные физические нагрузки не должны превышать 30—40% от критического уровня. Таким образом, зная величину нагруз­ки, при которой наступает ишемия культи, несложно рас­считать верхний предел безопасной скорости ходьбы. На ос­новании обследования инвалидов с различными уровнями ампутации, страдающих окклюзионными поражениями сосу­дов культи и контрлатеральной конечности, определены верх­ние границы безопасной скорости ходьбы на протезе. После ампутации на уровне бедра эта скорость составляет 0,34 км/ч, при ампутации на уровне голени — 0,67 км/ч.

Метод определения оптимального режима ходьбы на про­тезе имеет важное значение не только в практике протезиро­вания. Этот метод может быть использован в диагностике метаболических процессов, развивающихся в культе при за­нятиях спортивной деятельностью, например при беге на про­тезе после ампутации бедра или голени, плавании, ходьбе на лыжах и т.д.

Приведенные данные дают достаточно полное представ­ление о целях, задачах и методах функционально-диагности­ческого контроля за инвалидами, перенесшими ампутации конечностей, позволяют объективно подойти к оптимизации двигательной активности, оценить влияние физических на­грузок, дать оценку физической подготовленности. Однако эти аспекты не отражают в полной мере всех задач врачебного контроля. Огромное значение имеют биомеханические мето­ды контроля, особенности применения которых представле­ны в следующей главе.