Министерство Здравоохранения РФ

Сибирский Государственный Медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. кафедрой доцент, к.м.н., Филинюк О.В.

История болезни

Куратор: группа № 1702

Ф.И.О. Артюшкина Я.В.

Преподаватель:

доцент кафедры, к.м.н.,

Некрасов Е.В.

Томск 2012 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество Трошин Игорь Геннадьевич

Возраст 23 года пол мужской

Год рождения 14.09.1988 г

Семейное положение не женат

Место жительства Бахчарский р-н, с. Вавиловка ул. Центральная 10-2

Национальность русский

Место работы не работает

Дата поступления 18.11.2011 г

Откуда направлен ЦРБ Бакчарского района

Диагноз направления: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Диагноз:

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого. Фаза обсеменения. МБТ (+).

Осложнения: Туберкулез гортани. Туберкулез трахеи и карины ВДБ слева. Тотальный гнойный эндобронхит 3 ст. Трахеит.

Сопутствующие заболевания: Вирусный гепатит С.

Анамнез данного заболевания.

( anamnesis morbi ):

1. Жалобы при поступлении:

• Интенсивный кашель, наиболее мучительный в вечернее время, с выделением зеленой слизистой вязкой мокроты в небольших количествах (< 50 мл);

• Осиплость голоса;

• Периодическое повышение температуры до 38⁰С;

• Выраженная потливость, неадекватная физической нагрузке; слабость, утомляемость;

• Снижение массы тела от начала заболевания на 18 кг за 6 месяцев.

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

Ранее туберкулезом не болел. С апреля 2011 года отмечал постепенное ухудшение состояния – кашель, вначале сухой, затем с появлением вязкой слизистой мокроты зеленого цвета в небольшом объеме, усиливающийся в ночное время; периодическое повышение температуры до 38⁰С, осиплость голоса, потливость, слабость, утомляемость, общее похудание. За медицинской помощью не обращался, для облегчения отхождения мокроты принимал АЦЦ. Наблюдались периодические кратковременные улучшения состояния. В ноябре 2011 года отмечал усиление всех клинических симптомов, обратился в ЦРБ Бакчарского района. Был поставлен диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Для дообследования и дальнейшего лечения больной был направлен в ТОКБ.

Анамнез жизни

(anamnesis vitae):

Родился и вырос в Томской области. В развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские заболевания не помнит. Закончил 11 классов общеобразовательной школы. Учился в промышленно-экономическом колледже. Специальности нет. Не работает. В армии не служил. В 2004 году была попытка суицида. Травмы, операции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: В 2005 году отцу был поставлен диагноз туберкулез, точную форму больной не помнит. За пределы РФ не выезжал. Татуировок нет.

Социально-бытовой анамнез: проживает в частном доме с печной системой отопления, с родителями и братом. Питание не регулярное. Со слов больного алкоголь, наркотики не употребляет. Вредные привычки – курение в течение 10 лет по ½ пачки в день.

Аллергологический анамнез: со слов больного, не отягощен. Венерические, нервные, наследственные заболевания отрицает.