4. Клинические особенности алкогольного цирроза печени.

В анамнезе – длительное употребление алкоголя. Псевдокушингоидный и псевдогипертиреоидный статус б-го (одутловатое лицо, выпученные глаза с инъекцией склер), эйфоричность, увеличение околоушных желез. Ремиссия пат.процесса при отказе от алкоголя. Проявления хр.алкоголизма (периферическая полинейропатия, энцефалопатия, миокардиодистрофия, панкреатит, гастрит). Характерны: преобладание портальной гипертензии над ПК-недостаточностью, выраженный диспепсический с-м (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос), выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности, телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, атрофия гонад – импотенция – повышение эстрогенов (сосудистые звездочки, гинекомастия, ладонная эритема). Кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом, анемия (кровопотери при эрозивном гастрите, токсическое влияние алкоголя на костный мозг, нарушение всасывание фолиевой к-ты, недостаточный синтез гема), СОЭ, повышение IgA, ГГТП. Морфологически: на ранних стадиях – жировой гепатоз, о.алк.гепатит, тельца Маллори – центролобулярное скопление гиалина, нейтрофильная р-ция вокруг гепатоцитов, крупнокапельное ожирение гепатоцитов, относит. сохранность портальных трактов, перицеллюлярный фиброз.

БИЛЕТ №18

1. Клиника, диагностика и лечение нозокомиальных пневмоний.

Госпитальная (приобретенная в стационаре) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 ч и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Госпитальная пневмония характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и дрФакторы риска развития госпитальной пневмонии.наиболее часто госпитальная пневмония развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, и в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкоголизм, наркомания, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, получающие терапию системными глюкокортикоидами, цитостатическими препаратами. Следует подчеркнуть, что длительная

Диагностический минимум обследования при подозрении на госпитальную пневмонию:

Критерии	Клинические признаки
Рентгенографические	Долевая или очаговая инфильтрация
Клинические(наличие минимумдвух признаков)	Одышка (частота дыхания > 20/мин); появление или усиление кашля; наличие гнойной мокроты; нарушение сознания; температура 38°С и выше
Физикальные (минимум один признак)	Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/или ослабление дыхания и/или крепитация; притупление при перкуссии; Бронхиальное дыхание
Лабораторные	Лейкоцитоз > 12*109/л или лейкопения < 4*109/л; Сдвиг формулы крови влево (п/я нейтрофилов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез
Микробиологические	Выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом диагностики; Положительная гемокультура.

Лечение госпитальной пневмонии: рациональная АБТ. Основным ее принципом должно быть назначение антибиотика в зависимости от чувствительности к нему выделяемого инфекционного возбудителя. Однако в случаях тяжелой пневмонии, угрожающей жизни больного, АБТ должна начинаться сразу после постановки диагноза ГП. Помочь в назначении адекватного антибиотика до получения результатов бактериологического исследования может выполнение мазка мокроты с окраской по Граму с выявлением преобладающей микрофлоры у конкретного больного (грамположительная или грамотрицательная). При преобладании кокковой флоры и тяжелом состоянии пациента остановить свой выбор необходимо на ванкомицине или тейкопланинеЕсли обнаруживается скудный рост бактериальной флоры с преобладанием грибов, необходимо сразу же применять антигрибковые препараты (флюконазол) и даже решать вопрос об отмене антибиотика.

Сейчас доказано отсутствие преимуществ внутривенного метода введения перед приемом внутрь, если это возможно. Важным компонентом лечения является также полноценное питание больного, включающее омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, которые содержатся в жирной морской рыбе, специальных энтеральных питательных смесях. Антикоагулянты и активаторы фибринолиза. Гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза является неотъемлемой частью воспаления, в том числе и пневмонии. Осаждение фибрина является важной особенностью легочной инфекции и тяжелого воспаления. Механизмы, которые способствуют этому процессу: бронхоальвеолярный тканевой фактор инициирует генерацию тромбина и локальную депрессию фибринолиза, вызываемого активатором урокиназы и плазминогена путем увеличения активности ингибитора активатора плазмогена [12]. Поэтому технологии, направленные на снижение гиперкоагуляции и повышение активности фибринолиза, могут оказаться эффективными для лечения пневмонии. Профилактич. мероприятия, направленные на предотвращ. развития ГП, включают: четкое выполнение правил проведения лечебно-диагностических процедур; гигиенич. антисептика рук; уход за полостью рта; активный двигат. режим; приподнятое положение больного в постели; сокращение сроков госпитализации, особенно в отделениях " высокого риска"; ограничительный режим АБТ в отделении и уменьшение АБ-конагрузки на больного; применение ФБС.

2. Дифференциальная диагностика клинико-пагогенетических вариантов бронхиальной астмы,