1. Клиника, диагностика и лечение пневмоний, протекающих на фоне иммунодефицитного состояния.

Своеобразие пневмоний у больных с иммунодефицитом состоит в том, что существует определённое соответствие между иммунным дефектом и возбудителем инфекции. Клеточный иммунодефицит предполагает появление пневмоний, вызываемых различными патогенами: грибами, бактериями, паразитами, вирусами. Обнаруживаются легионеллы, грибы: гистоплазма, криптококк; вирусы: цитомегаловирус, вирус герпеса простого, герпеса зостер, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус. Обычно выявляют пневмококк и гемофильную палочку. Вид лёгочного инфильтрата неспецифичен для различных возбудителей бронхолёгочной инфекции.

Выделяют 4 группы больных с йммунодефицитами

1 группа.Больные с гранулоцитопенией с острым началом пневмонии, быстрым уплотнением, нейтропенией и гипоксемией. В данном случае высока вероятность бактериальной пневмонии (до 55%), ассоциирующейся с бактериемией. В этих случаях необходимо применение антисинегнойных препаратов, хотя синегнойная палочка высевается не всегда. Препараты - b-лактамы в комбинации с аминогликозидами. У больных с хроническим лимфолейкозом, раком лёгких, с удаленной селезёнкой, имеющих нейтропению, высок риск инфицирования грамотрицательной флорой и возникновения фульминантной пневмококковой инфекции. Терапия: ципрофлоксацин в сочетании с пенициллином, ванкомицином или тейкопланином. У пациентов с нейтропенией, возвратной или персистирующей лихорадкой и длительным лёгочным уплотнением (более 4 суток) и образованием полостей чаще выявляется кандидоз или аспергиллез. Терапия: амфотерицин В в дозе 1мг/кг/сут (общая суточная доза до 2 г).

2 группа. Больные с пневмонией, Т-клеточным иммунодефицитом и с пблостями в верхних долях лёгкого. Возбудители: мультирезистентная туберкулезная палочка, гистоплазма. В последнем случае необходимо применение амфотерицина В. У больных с пневмонией, сочетающейся с подкожными абсцессами и абсцессом мозга, имеется большая вероятность инвазии нокардиями. Терапия: триметоприм + сульфаметоксазол или другие сульфамиламиды

3 группа. Больные с острым началом пневмонии и диффузными альвеолярными инфильтратами, а также с диареей, головокружением, обмороками, поражением печени. В этом случае возбудитель - легионелла. Терапия: препараты выбора комбинации - эритромицина с рифампицином или фторхинолоном, фторхинолоны, как монотерапия.

4 группа. Больные с Т-клеточным иммунодефицитом, подострым началом пневмонии, диспноэ и гипоксией, интерстициальным инфильтратом, у которых выделяют Pneumocystis carinii. У этих больных необязательно наличие ВИЧ-инфекции. Терапия: триметоприм + сульфаметоксазол 20-100 мг/кг/сут в первые 4 суток внутривенно, затем - внутрь. Интерстициальная пневмония в сочетании с поражением кожи и слизистых может быть вызвана вирусом герпеса. Терапия: ацикловир. У больных с трансплантированными органами и тканями или у больных СПИДом высок риск заболеть цитомегаловирусной пневмонией. В этом случае эффективность ацикловира у больных СПИДом 60-80%, у пациентов с трансплантированным костным мозгом 10-40%. Применение специфического иммуноглобулина повышает выживаемость больных цитомегаловирусной пневмонией.