Проведите перкуссию и пальпацию селезенки

Наличие увеличенной селезенки наблюдается:

• при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, В₁₂ - дефицитная анемия, тромбоцитопеническая пурпура; пурпура – это множественные мелкие кровоизлияния в коже и/или слизистых). Значительное увеличение селезенки называется спленомегалией. Наиболее выраженная спленомегалия наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, при котором селезенка нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом опускается в малый таз;

Селезенка может быть увеличена не только при заболеваниях системы крови, но и при острых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, сепсис и др.); при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, малярия); при циррозе печени; при тромбозе и сдавлении селезеночной вены.

Плотность селезенки

• При лейкозах выявляется плотная селезенка;

• при хронических инфекциях, циррозе печени различной этиологии, при амилоидозе селезенки (амилоидоз – это внеклеточная дистрофия с отложением амилоида, приводящая к атрофии паренхимы, склерозу и функциональной недостаточности органа) селезенка также будет плотной. При острых инфекционных заболеваниях селезенка, напротив, имеет мягкую, тестоватую консистенцию.

Болезненность при пальпации

• селезенка болезненна при большинстве заболеваний системы крови;

• выраженная болезненность наблюдается также при инфаркте селезенки,

перисплените, при быстром увеличении селезенки (за счет растяжения ее капсулы).

Поверхность селезенки

• при большинстве заболеваний поверхность селезенки гладкая, ровная; неровности наблюдаются при перисплените и при инфарктах селезенки; бугристость селезенки может наблюдаться при сифилитических гуммах, эхинококкозе, кистах и при редко встречающихся опухолях.

Подвижность селезенки

• обычно селезенка довольно подвижна; ограничение ее подвижности наблюдается при перисплените.

Проведите аускультацию в левом подреберье

При перисплените может выслушиваться шум трения брюшины.

Проведите исследование органов мочевыделения

• Дизурические явления и гематурия могут выявляться при тромбоцитопенической пурпуре (синоним - болезнь Верльгофа);

• увеличение почек при пальпации может наблюдаться при гемобластозах.

Проведите исследование нервной системы

• Кожные анестезии и парестезии вследствие дистрофических изменений в нервной системе выявляются при В₁₂ (фолиево) – дефицитной анемии;

• спастический парез (ослабление двигательных функций) при В₁₂ – дефицитной анемии вследствие поражения боковых стволов спинного мозга.

На основании данных расспроса и физических методов исследования

сделайте заключение о ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ

Контрольные задачи и тесты

1. Койлонихии (блюдцеобразные, или ложкообразные ногти) можно выявить у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При острой постгеморрагической анемии

2. При железодефицитной анемии

3. При В₁₂ - дефицитной анемии

4. При хроническом миелолейкозе

5. При хроническом лимфолейкозе

2. Повышенная кровоточивость и геморрагические высыпания наблюдаются при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При железодефицитной анемии

2. При В₁₂ - дефицитной анемии

3. При остром лейкозе

4. При хроническом лимфолейкозе

5. При острой постгеморрагической анемии

3. Сильно увеличенные селезенку и печень можно выявить при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При хроническом миелолейкозе

2. При хроническом лимфолейкозе

3. При В₁₂ - дефицитной анемии

4. При гемолитической анемии

5. При остром лейкозе

4. Извращение вкуса и обоняния наблюдается у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:

1. При гемолитической анемии

2. При В₁₂ - дефицитной анемии

3. При железодефицитной анемии

4. При хроническом лимфолейкозе

5. При остром лейкозе

5. У больного жалобы на внезапно возникшую сильную боль в горле, повышение температуры тела до 40⁰, резкую слабость, головокружение, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже. В анализе крови выявлена патология. О каком заболевании можно думать?

1. О хроническом лимфолейкозе

2. О хроническом миелолейкозе

3. О В₁₂ - дефицитной анемии

4. Об остром лейкозе

5. О гемолитической анемии

6. Больная жалуется на утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, затруднение при глотании. Длительное время страдает геморроем. Какое из перечисленных ниже заболеваний системы крови можно заподозрить?

1. В₁₂ - дефицитную анемию;

2. железодефицитную анемию;

3. гемолитическую анемию;

4. хронический лимфолейкоз;

5. острую постгеморрагическую анемию.

Ответы к тестовым заданиям

2 3 1 3 4 2

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

В организме здорового взрослого человека содержится около 5 литров крови. Кровь условно можно разделить на две части: форменные элементы крови (в основном, эритроциты) и плазму крови.

ЗАПОМНИТЕ

Соотношение между форменными элементами крови и плазмой называется гематокритом.

Гематокрит определяют, центрифугируя кровь в специальном гематокритном капилляре. Нормальными считаются показатели гематокрита от 35 до 55%.

Нормальный объем циркулярующей крови называется нормоволемией.

Нормоволемия может быть:

• обыкновенной, когда имеется нормальный объем циркулярующей крови и нормальное соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы крови, т.е. нормальный гематокрит;

• полицитемической, когда имеется нормальный объем циркулярующей крови, но повышенный гематокрит. Полицитемическая нормоволемия встречается после переливания небольших объемов эритроцитарной массы;

• олигоцитемическая нормоволемия, когда имеется нормальный объем циркулярующей крови, но сниженный гематокрит. Встречается вскоре после кровотечения, когда объем цирулирующей крови восполняется за счет поступления в кровяное русло интерстициальной жидкости.

Пониженный объем циркулярующей крови называется гиповолемией.

Гиповолемия может быть:

• обыкновенной, когда имеется пониженный объем циркулярующей крови и нормальное соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы крови, т.е. нормальный гематокрит. Обыкновенная гиповолемия наблюдается после острой кровопотери, когда интерстициальная жидкость еще не попала в кровь. Обыкновенная гиповолемия наблюдается также при шоке, когда часть крови не участвует в циркуляции;

• полицитемической, когда имеется пониженный объем циркулярующей крови, но относительно повышенный гематокрит. Полицитемическая гиповолемия встречается при обезвоживании (после обильных поносов, рвот, при обширных ожогах), а также при шоке, когда увеличена проницаемость сосудов, и жидкость переходит в межтканевые пространства;

• олигоцитемической, когда имеется пониженный объем циркулярующей крови и сниженный гематокрит. Встречается вскоре после кровотечения, когда объем цирулирующей крови не может быть полностью восполнен за счет поступления в кровяное русло интерстициальной жидкости и форменных элементов.

Повышенный объем циркулярующей крови называется гиперволемией.

Гиперволемия может быть:

• обыкновенной, когда имеется повышенный объем циркулярующей крови и нормальное соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы крови, т.е. нормальный гематокрит. Обыкновенная гиперволемия наблюдается после интенсивных физических и эмоциональных нагрузок, когда объем циркулирующей крови увеличивается за счет поступления в кровяное русло депонированной крови;

• полицитемической, когда имеется повышенный объем циркулярующей крови и повышенный гематокрит. Полицитемическая гиперволемия может быть физиологической. Она наблюдается у жителей высокогорья, у которых из-за низкого содержания кислорода усилен эритропоэз. Полицитемическая гиперволемия может быть патологической. Наблюдается при тяжелых заболеваниях легких и сердца;

• олигоцитемической, когда имеется повышенный объем циркулярующей крови и относительно сниженный гематокрит. Наблюдается в период исчезновения отеков, когда в кровоток активно попадает интерстициальная жидкость. Может наблюдаться после переливания физиологического раствора и кровезаменителей.

Эритроциты

У здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4 до 5х10¹²/л. Минимальным (когда человек еще может жить) является количество эритроцитов около 1х10¹²/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет 116±5 дней.

Эритроциты, как и другие форменные элементы крови, образуются из полипотентной стволовой клетки кроветворения. Процесс образования эритроцитов называется эритропоэзом. Эритропоэз может быть нормобластическим и мегалобластическим. Нормальным постэмбриональным типом эритропоэза является нормобластический эритропоэз. Эритроциты в процессе созревания проходят 4-5 митозов. Эритроцит в процессе созревания проходит следующие стадии: стволовая клетка → проэритробласт → базофильный эритробласт → полихроматофильный эритробласт→ ацидофильный эритробласт → ретикулоцит → эритроцит. Мегалобластический эритропоэз является эмбриональным (до 5 месяцев эмбрионального развития). При этом эритропоэзе клетки рано насыщаются гемоглобином, но отстает дифференциация ядра. Процесс созревания выглядит следующим образом: стволовая клетка → проэритробласт → мегалобласт → мегалоцит. Мегалобластический эритропоэз наблюдается при В₁₂ (фолиево) дефицитных анемиях.

Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Эритроцитоз может быть:

1. абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;

2. относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови (без увеличения эритропоэза).

Абсолютный эритроцитоз может быть:

• первичным, вследствие истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза-Ослера; характеризуется гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка). Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;

• вторичным:

• на почве гипоксии (гипоксичский эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);

• опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции).

К гипоксии и развитию вторичного абсолютного эритроцитоза приводят следующие заболевания:

1. заболевания легких: хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит, эмфизема легких), рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы, бактериальные, вирусные, паразитарные поражения);

2. заболевания сердца: врожденные - с шунтированием справа налево, тетрада Фалло, высокий дефект межжелудочковой перегородки; стеноз легочной артерии;

3. наличие аномального гемоглобина (метгемоглобина после воздействия нитратов, анилина, фосфора).

Следующие клинические формы ведут к вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина:

Эритропоэтин является регуляторным гормоном, вырабатываемым клетками, расположенными в области почечных канальцев. Эти клетки контролируют поступление кислорода к тканям и в ответ на гипоксию начинают вырабатывать эритропоэтин, который стимулирует эритропоэз в костном мозге.

К вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени.

Повышенной продукцией эритропоэтина объясняют и доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз.

Вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при:

Феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.

К относительному эритроцитозу приводят:

Потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, усиленное.