Билет 1

1) Инфицированный аборт— состояние_: сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми_: иногда гноевидными вьделениями из половые путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненную, мягкой консистенции матку: канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериально-вирусных инфекциях и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощенным антенатальной гибелью плода акушерским анзмнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекции: назначают иммуноглобулины внутривенно (50-100 мл 10% раствора гамимуна 50-­100мл раствора октагама и др.). Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физикохимической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита локального или разлитого перитонита, септицемии.

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симпто­мов выкидыша и температуре тела вышне 39С, когда другие причины лихорадкн исключены. Септический аборт чаше всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных иод, на­личии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из первикального канала до тяжелейших проявлени перитонита. Ведение пациенток опрелеляется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 Стадии распространения инфекции: 1 —в процесс вовлечены эндометрий и миометрий. 2 — помимо матки, в процесс вовлечены придат­ки, 3 — генерализованный перитонит и сепсис. Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензин, олигоурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз)

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов и уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы, гематокрит должен быть не ченее 30 —З5%

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антнбиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная,десенсибилизирующая,иммунокорригирующая терапия),

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекцип производятт Оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беремеЕнности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора Удаляют содержимое матки. для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плода; или его остатков необходимо прочыть матку I % раствором Диоксидина под малым давлением, Если не удается полностью опорожнить Матку или сохраняется клиническая картинаа сепсиса, то производит чрево­сечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (oпасность перфорации стенки матки при аборте-Необход­имость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!)с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.

при беременности свыше 12 нед плод из матки улаляют путем введения

утеротонических средств (окситоцин, простагландин Е-'2'). В тяжелых случа­ях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септи­ческий шок, основными симптомами которого являются олигурия. гипотезия. тахипноэ, Hapушение сознания, цианоз кожи конечностей: почечная недостаточность и диссеминировання внутрисосудистая коагулопатия.

2)Диффузный нетоксический зоб

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

при достаточном потреблении йода диффузный нетоксический зоб не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. Выраженный дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железы матери и плода. В эндемичных по зобу местностях увеличена частотоа рождения детей с врождённым гипотиреозом. Описанную в литературе высокую частоту осложнений беременности при диффузном токсическом зобе можно связать с недиагностированным аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. Немедикаментозное лечение отсутствует.

Немедикаментозное лечение— массовая йодная профилактика — включает улотребление йодированной сопи. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение вклюсчает: монотерапию препаратами йода;

комбинизованную терапию препаратами йода и гормонами щитовидной железы.

Уменьшение размеров щитовидной железы вне беременности может бытъ достигнуто приёмом калия йодида (100 мкг в сутки). Беременным женщинам калия йодид назначают в дозе 200 мкт в сутки,приём 200 мкг калия йодида значительно уменьшает, но не предотвращает полностью увеличения щитовидной железы при беременности. Эту же дозировку калия йодида необходимо сохранить в период лактации, так как материнское молоко— единственный источник йода для ребенка первых месяцев жизни. Беременным женщинам с большим зобом (1степени) целесообразно назначать несупрессивные дозы левотироксина натрия (50-75 мкг/сут), приводящие к уменьшению размеров щитовидной железы Одновременный приём калияйодида в этом случае необязателен, так как поглощение йода щитовидной железой матери значительно снижается. Несупрессивные дозы левотироксина натрия не нарушают секрецию пролактина и последующую лактацию. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕв хирургическом лечении, как правило, нет необходимости.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ ГЕСТАЦИИ

Диффузный нетоксический зоб без нарушения функции щитовидной железы не оквзывает влияния на течение беременности и родов. Необходимо поддержание эутиреоза для предотврашения осложнений, показания к госпитализации отсутствуют.

Диффузный токсический зоб патогенез осложнений гестаци

У большинства женщин страдающих токсическим зобом, беременность имеет осложнённое течение. Наиболее частым и характерным осложнением является невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы. сопровождающимся усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый тироксин оказывает отрицатепьное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца. что приводит к аборту.

Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом_: развивается токсикоз беременных преимущественно ранний. Развитие токсикоза первой половины беременности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связывать с изменениями в ЦНС и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерыватъ.

гестоз развивается реже, главным обзазом у больных с выраженными нарушениями функции щитовидной железы. В клинике гестоза характерно преобладание гипертензионого синдрома. Систолическое АД увеличивается вследствие резкого возрастания ударного и минутного объёмов крови (До 30 л. в то время как у здоровых женщин 4,5л]. Диастолическое АД уменьшается в результате увеличения микроциркуляторнопо русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов

Дисбаланс тиреоидных гормонов матери во время беременности играет ведущую роль в нарушении психоневрологического развития детей.

Осложнения гестации:Тиреотоксикоз способствует невынашиванию беременности развитию гестоза, увеличивает частоту мертворождения. У 2-3% женщин с диффузным токсическим зобом в результате трансплацентарного перехода аутоантител к рецепторам ТТГ развивается внутриутробный и неонатальный тиреотоксикоз, проявляющийся гипотонией, тахикардией, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, иногда— офтальмопатией. Врождённый тиреотоксикоз самостоятельно исчезает через 4-6 мес. и в лёгких случаях необходимости в терапии не возникает. При более тяжелых формах применяют тиамазол в дозе 0,5-1,2 мг/кг массы тела в день или пропилтиоурацил от 5 до 10 мг/кг массы тела в день в три приёма. Возможно использование пропранолола (2 мг/кг в день) для уменьшения ЧСС. в тяжелых случаях необходимо добавление к терапии глюкокортикоидов. Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности

■ Осложнения у плода: внутриутробная задержка роста; низкий вес плода; мёртво рождение; пороки развития; фетальный и неонаталыый тиреотоксикоз.

Наиболее частым осложнением является невынашивание беременности.

Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных. Угрзоза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом развивается гестозы.

Наиболее тяжёлым осложнением бывает малигнизация. в этом случае показано срочное прерывание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре Немедикаментозное лечение отсутствует.

Необходимо соблюдение режима работы и отдыха, по возможности и с исключен психических травм. Больным рекомендуется диета, богатая витаминами. МЕДИКАмЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Неустраненный тиреотоксикоз — показание к прерыванию беременности в обычные сроки [до 12 недель). Прерывание беременности проводят на фоне эугиреоидного состояния, достигнутого с помошью тиреостатическик препаратов. При желании женцины сохранить беременность предпочтение отдают консервативному лечению тиреотоксикоза производными тиоурацила (пропилтиоурацил) и имидазола (тиамазол). Считают что пропилтиоурацил в меньшей степени проникает чезез плацентарный барьер, чем тиамазол. В связи с тем. что в отличие от Т4 тиреостатики проникают через плаценту при беременности высокие дозы тириостатиков с заместительными дозами Т4 (схема: блокада-замещение») не используют Применяют умеренные начальные дозы пропилтиоурацла [200-300 мг/сут) с относительно частым определением содержания свободные ТЗ и Т4 в крови [1 раз в 1 —2 нед) При снижении тиреоидных гормонов в крови до физиологических концентраций дозу пропилтиоурацила уменьшают до поддерживающей (50-100 мг/сут). Начальная доза тиамазола составляет 20 мг в сутки, поддерживаюцая — 5-7 5 мг в сутки. Одновременное использоэание в-адреноблокаторов не показано из-за их способности усиливать сократительную активность миометрия. Возможное негативное влияние тиреостатикоа на гемопоэз диктует необходимость регулярного выполнения клинического анализа крови. При исчезновении AT к рецепгору ТТГ из циркуляции следует прекратить приём тиреостатиков. при рецидиве тиреотоксикоза после родов показано назначение тиреостатических препаратов в обычных дозах на фоне подавления лактации антогонистами дофамина — бромокриптином (2,5 мг два раза в сутки в течение 10-15дней) или кабертолином (1 мг однократно в первый день после родов или 2.25 мг каждые 12 ч в течение двух дней). Поскольку применение тиреостатических прегаратов в редких случаях может приводить к лейкопении и агранулоцитозу пациент должен регулярно выполнять клинический анализ крови [1 раз в 2 нед в начале лечения и 1 раз в месяц на фоне «поддерживающих» доз препаратов). Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника) Резерпин и в-адреноблокаторы [пропранолол по 20 мг 4 заза в день) смягчают проявления тиреотоксикоза, особенно тахикардию и тремор

Больным с артериальной гипеpтeнзией целесообразно назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2-3 раза в день. В настоящее время используются три варианта лечения диффузного токсического зоба: тиреостатическое медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивным йодом. Последний вариант для беременных неприемлем ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показание для оперативного лечения — наличие побочных эффектов медикаментозной терапии. Субтотальную резекиию щитовидной железы проводят во II триместре беременности на эутиреоидном фоне без предварительной подготовки раствором Люголя. В послеоперационном периоде для профилактики преходящего послеоперационного гипотизеоза назначают левотироксин натрия (50-100 мкг в сутки} год контролем содержания ТТГ в крови. Операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использовать высокие дозы тиреостакиков для поддержание эутиреоза, при подозрении на малигнизацию и при очень большом зобе. Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности Хирургическое лечение в более ранние сроки может привести к спонтанному аборту. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ ГЕСТАЦИИ

При планировании беременности у больных диффузным токсическим зобом пытаются достичь стойкой ремиссии заболевание сопровождающейся исчезновением аутоантител к рецепторам ТТГ из циркуляции. Ремиссия тиреотоксикоза может наступить после субтотальной резекиии щитовидной железы на фоне эутиреоидного состояния.В процессе достижения ремиссии диффузного токсического зоба и тиреотоксикоза необходима надёжная контрацепия (например, гормональная).

Эутиреоидное состояние считают оптимальным для сохранения беременности и родоразрешения. При родораззешении женщин, получавших во время беременности тиреостатики, в пуповинной крови необходимо определить содержание свободного Т4 и ТТГ для исключения медикаментозного гипотиреоза у новорождённых. Оптимальым временем для планирования семьи считают полное устранение тиреотоксикоза с обязательным исчезновением из кровИ тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности. Иначе тиреостимулирующие иммуноглобулины поступают в кровь плода, стимулируют его щитовидную железу и развивается врождённый тиреотоксикоз В связи с этим до ликвидации тиреотоксикоза с исчезновением тиреостимулирующих иммуноглобулинов беременность нежелательна нужно пользоваться контрацептивами Если принято решение о проведении курса тиреостатической терапии длительностью 12-13 мес, то беременность будет отложена приблизителыо на 2 года. Если планировать терапию I¹³¹. то беременность откладываегся на 1 год. Наиболее быстро вопрос решается при оперативном лечении, которое подразумевает удаление всей щитовидной железы. обеспечиваюшее полную гарантию невозможности рецидива тиреотоксикоза, в том числе и во время планируемой беременности. После удаления щитовидной железы женщина сразу же получает полную заместительную дозу левотироксина натрия в ближайшие сроки может планизовать беременность в ситуации, кода речь идет о женшине позднего репродуктивного возраста которая планирует беременность, а также при бесплодии и планировании использования репродуктивная технологий [ЭКО и др.) наиболее оптимальным методом лечения вне зависимости от размеров зоба, слеледует признать оперативное удаление щитовидной железы которое позволяет быстро перейти к решению проблемы планирования беременности [лечения бесплодие). Женщину, страдающую заболеванием щитовидной железы необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, т.к. именно в это время чаще наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности. Госпитализация может понадобиться для коррекции гормональных нарушений, при присоединении гестоза и других: осложнений беременноси.

Динамическая оценка функции цитовидной железы и ее объёма проводится каждые 3 нед [не реже 1 раза в триместр}.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При лёгкой форме диффузного токсического зоба беременность может быть сохранена но в первой половине беременности необходимо обязательное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога и лечение. Заболевание срэдней тяжести служит показанием для хирургического лечения в 1-11 триместре беременности или прерывания беземенности и обязательного последующего лечения тиреотоксикоза Беременность противопоказа на гри тяжелой форме токсического зоба.

В I триместре беременностъ сопровождается угрозой прерывания. При этом применяется седативная. антистрессовая и гормональная терапия.

При возникновении гестоза во 11-111 триместре проводят фармакотерапию: регулирующую функцию ЦНС гипотензивную мочегонную; терапию для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови дезинтоксикационную терапию препараты. улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, витамины. Гепатопротекторы, препараты, влияюцие на метаболизм, иммуномодуляторы.

Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является поддержание уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы с использованием минимальных доз препаратов

Гипотиреоз;

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена Значительное снижение обменно- -трофических процессов влияет на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса Овуляции и развития желтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6-8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация ни развитие эмбриона

Не леченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гигерпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.

Гипотиреоз беременной (в том числе как результат тяжелейшего йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системы плода даже по сравнению с врождённым гипотиреозом у ребенка (аплазия, дистрофия щитовидной железы и др.) в ситуации когда заместительная терапия последнего начинается сразу после рождения. Дело в том, что в первую половину беременности щитовидная железа у плода практически не функционирует и в норме, и при нормальной работе щиговидной железы беременной развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у нормального плода так и у плода без щитовидной железы (с врождённым гипотиреозом). Во второй половине беременности, в ситуации врождённого гипотиреоза, будет интенсифицироваться трансплацентарный перенос материнского Т4. Процессы миелинизаиии в ЦНС продолжаются и после родов завершаясь окончательно в течение первого года жизни ребенка. Таким образом, если ребенку с врождённым гипотиреозом который не перенес в первой половине беременности гипотироксинемию, в первые дни

после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином натрия развитие его нервной системы может сушественно не отличаться от нормального. Другая ситуация возникает при гипотизеозе у матери: даже при наличии нормальной закладки цитовидной железы у плода последствия гипотироксинемии первой половины.

Некомпенсированный гипотитеоз считают медицинским показанием к презыванию беременности в обычные сроки. При желании женцины сохранить беременность проводят заместительную гормональную терапию левотироксином

Подбор адекватной дозы левотироксина натрия проводят под контролем самочувствия и содезжания в крови свободного Т4 и ТТГ Начальная доза левотироксина натрия с составляег 50 мкг/сут. Каждые 3 дня дозу увеличивают на 25 мкг/сут При появлении симптомов передозировки (тахикардия тремор, раздражительность) интервал между изменениями дозы левотироксина натрия увеличивают до одной недели. Определение свободного Т4 и ТТГ проводят каждые Две недели. Адекватная доза должна удерживать содержание ТТГ в крови ниже 1.5-2 мГ/Е/л обычно она составляет 100-175 мкг/сут. Передозировка левотироксина натрия сопровождающаяся снижением концентраиии ТТГ в крови ниже физиологического уровня [менее 0,2 мМЕ/л). может привести к торможению лактотропной функции

Сразу же после подтверждения диа^гноза врождённого гипотиреоза начинают заместительную тезапию левотироксином натрия. Начальная доза составлявт 10-15 MKг/с. Адекватность дозы контролируют измерением ТТг в крови.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ ГЕСТАЦИИ

Лечение гипотиреоза — это одновременно и профилактика встречающихся при этом заболевании осложнений беременности. Так как потребность в тиреоидных гормонах во время беременности возрастает, дозировку левотироксина натрия превентивно увеличивают на 25—52 мкг в суки, не дожидаясь повышения концентрации ТТГ в крови выше 4 мМЕ/л.

Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основана на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска перинатальной патологии. при ведении беременных с гипотиреозом, развившимся после операции на щитовидной железе, необходимым условием выступает оценка функционального состояния железы и заместительная терапия тирэоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования. При достижении эутиреоза снижается риск возникновения осложнений, как для матери, так и для плода. При врожденных пороках гипотиреоза необходима медико-генетическая консультация, так как риск рождения не полноценногго потомства у этих женщин достаточно высок: есть данные о взаимосвязи патологии щитовидной железы и хромосомных аберраций

С 1992 года в России проводят скрининг новорождённых на гипотиреоз. Определяют уровень ТТГ на 5-6-й день жизни ребенка, а у маловесных детей или с низкой оценкой при рождении по шкале Ап^гар — на 3-10-й день,. При повышении уровня ТТГ определяют содержание ТЗ и Т4 в плазме [при гипотиреозе эти показатели понижены ) Важным методом диагностики врождённого гипотиреоза считают ультразвуковое сканирование щитовидной железы. При врождённом гипотиреозе отСтаёт костный возраст, но определ ят его по колену а не по запястью. Лечение заключается в назначении левотироксина натрия (10-15 мг/кг массы тела в течение года;.

АутоиммунныйтиреоидтОСЛОЖНЕНИЯГЕСТИИ

Беременность на фоне аутоиммунного тиреоидита чаще сопровождается невынашиванием, развитием плацентарной недостаточности гестоза. Антитиреоидные AT чаще обнаруживают в крови женщин. у которых в прошлом были самопроизвольный выкидыш или НБ. Аутоантитела к тиреоглобулину и тирогероксидазе свободно проводят через пладенту и могут оказывать неблагоприятное действие на щитовидную железу плода. Патогенные иммунные комплексы участвуют в формировании плацентарной недостаточности приводящей к досрочному прерыванию беременности. Кроме того. у женцин с аутоиммунным тиреоидитом в крови часто обнаруживают антиовариальные и антифосфолипидные AT. что само по себе может приводить к невынашиванию беременности, развитию плацентарной недостаточности и гестоза. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Так как препараты йода могут активирировать аутоиммунный процесс:, во время беременности назначают несупгрессивные дозы левотироксина натрия (50-75 мкг/сут). ежемесячно контролируют содержание ТТГ в кровии при его повышении более 2 мМЕ/л суточную дозу левотироксина натрия увеличивают на 25 мкг. В гипертиреоидной фазе послеродового тиреоидита. как правило, медикаментозное лечение не проводят. При возникновении гипофункции желегы необходимо проведение заместительной терагии препаратами Т4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

показание к резекции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите — большие размеры железы с выраженными симптомами сдавления соседних тканей и органов. Обычно oперацию выполняют до наступления беременности или после родоразрешения. ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ

Применение левотироксина натрия при аутоиммунном тиреоидите во время беременности не влияет на частоту и выраженность осложнений беременности и не преду преждает обострения заболевания в послеродовом периоде Для выявления аутоиммунного тиреоидита во время беременности рекомендуется в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию щитовидной железы, на наличие в сыворотке кровИ антител к тиреоглобулину и тиреoпeроксидазе. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Возникшие осложнения беременности родов и послеродового периода лечат по общим правилам: в I триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. При этом применяется седативная, антистрессовая и гормональная терагия.

При возникновении гестоза во 11-111 тримэстре проводят фармакотерапию регулирующую функцию ЦНС гипотензивную мочегонную; препараты для нормализации реологических и коагуляционных показателей кровИ дезинтоксикационную терапию препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, витамины, гетатопротекторы; препараты, влияющие на метаболизм иммуномодуляторы.

3)

Статья 30. Права пациента

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2. выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8. отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11. возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13. допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Билет 2