4. Диагностика плацентарной недостаточности

Диагноз плацентарной недостаточности устанавливается на основании данных анамнеза,течения беременности, клинико-лабораторного обследования, морфологического и иммуноморфологического исследования плаценты после родов. Для оценки течения беременности, функции пла- центы и состояния плода производится:

• регулярное клиническое наблюдение,

• динамическое ультразвуковое обследование в I, П и Ш триместрах,

• доплерометрия,

• исследование системы гемостаза,

• определение содержания эстрадиола, прогестерона, хорионического ro- надотропина и а-фетопротеина в сыворотке крови,

• определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелоч- ных фосфатаз в сыворотке крови,

• исследование экскреции эстриола с мочой,

• кольпоцитологическое исследование.

При постановке диагноза следует обращать внимание на симптомы уг- розы прерывания беременности, данные о наличии частичной отслойки плодного яйца в ранние сроки беременности, сроки начала и клиничес- кие проявления позднего гестоза.

Важное место в диагностике плацентарной недостаточности и от- ставания развития плода принадлежит определению высоты стояния дна матки. Диагностическая ценность этого метода при сроке 32 недели составляет, в среднем, 76 %.

В настоящее время возросла диагностическая ценность ультразвуко- вого метода исследования, который позволяет проводить динамическое наблюдение за течением беременности, начиная с ранних сроков.

При проведении ультразвукового исследования следует оценить:

• состояние внутриутробного плода

• длину цервикального канала и диаметр внутреннего зева шейки матки, • локализацию плаценты, ее толщину, структуру и "степень зрелости", • наличие напряжений стенок матки,

• признаки расширения межворсинкового пространства, наличие вари- козно расширенных вен матки,

• признаки мало-и многоводия,

• характер двигательной и дыхательной активности плода. Прогностичвски неблагоприягяными в плане развития плацентарной

недостаточности являются выявляемые в 1 триместре:

• низкая имплантация плодного яйца,

• отставание его размеров от гестационного срока,

• нечеткая визуализация эмбриона,

• наличие участков отслойки хориона.

Кроме того, при ультразвуковом исследовании во П-ом триместре важ- но исключить пороки развития плода и диагностировать начальные при- знаки задержки его развития. Основным показателем для диагностики задержки внутриматочного развития является окружность живота пло- да (ОЖ). Прирост ОЖ менее 10 мм за 14 дней свидетельствует о замедле- нии темпов роста плода.

Особенности локализации илиценты в области дна, трубных углов, по одной из боковых стенок матки; наличие большой по площади плацен- ты, выполняющей собой значительную часть полости матки, часто соче- таются с нарушением кровообращения в маточных или плодово-плацен- тарных сосудах.

Определение биофизического профиля плода производится на осно- вании его функционального состояния, качественной и количественной (в баллах) оценки показателей нестрессового теста, дыхательных движе- ний, двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод и сте- пени зрелости плаценты. Нормальные показатели биофизического про- филя плода составляют 10-12 баллов.

Дополнительные данные о нарушениях маточного и плодово-плацен- тарного кровотока можно получить при доплерометрических исследова- ниях.

Нарушение циркуляции в системе мать-плацента-плод в группе бере- менных высокого риска характеризуется состоянием сосудистой резис- тентности в маточных артериях (МА), артерии пуповины (ПА) и средней мозговой артерии плода (СМА). При необходимости измеряют кривые скоростей кровотока (КСК) в исследуемом сосуде. Для оценки КСК рас- считывают следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (С/Д) и пуль- сационный индекс (ПИ). Кроме того, рассчитывается церебро-плацентар- ное отношение (ЦПО) - отношение ИР средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины.

Исследование КСК в начале П триместра беременности имеет высо- кую прогностическую ценность для выявления беременных группы рис- ка по развитию тяжелых форм позднего гестоза и задержки развития плода (рис. 2).