53. Черепно-мозговая травма. Принципы консервативной терапии. Показания и противопоказания к выполнению хирургических вмешательств при открытой и закрытой чмт.

ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого.

Классификация:

По характеру:

• открытая (рана с нарушением целостности сухожильного апоневроза)

- проникающая (повреждение мозговых оболочек, истечение ликвора)

- непроникающая

• закрытая

По наличию сопутствующих травм:

• изолированная (повреждение только головы)

• сочетанная (повреждение других частей тела)

• комбинированная (воздействие сразу нескольких повреждающих факторов)

По клинической форме:

• сотрясение головного мозга (нет морфологического повреждения ГМ)

• ушиб головного мозга (есть морфологическое повреждение ГМ)

• сдавление головного мозга (отек, гематома)

• диффузное аксональное повреждение

По степени тяжести: (основной критерий – степень угнетения сознания)

• легкая (сотрясение ГМ, ушиб ГМ легк. степ.)

• средняя (ушиб ГМ сред. степ.)

• тяжелая (ушиб ГМ тяж. степ.)

Клиника:

Сотрясение.

•Общемозговая симптоматика: кратковременная потеря сознания (несколько минут или секунд), ретроградная амнезия, головная боль, тошнота, рвота, заторможенность, дезориентация.

•Очаговая симптоматика (редко): изменение реакции зрачков, нистагм, снижение сухожильных рефлексов.

Лечение.

Обеспечить покой. Строгий постельный режим. Димедрол. Аналгетики. Цинаризин. Кавинтон. Динамическое наблюдение. При подозрение на более тяжелое повреждение – спинномозговая пункция.

Ушиб головного мозга.

Более выражена очаговая симптоматика. В спинномозговой жидкости кровь.

•Легкой степени: легкий центральный парез мимических мышц и языка, нарушение речи и зрения. Продолжительность потери сознания не более 2-3 часов.

•Средней степени: симптомы повреждения ствола мозга (нарушение реакции зрачков, глазодвигательные расстройства, спонтанный нистагм). Продолжительность потери сознания до 1 суток. Спинномозговая жидкость выделяется под давлением, с примесью крови.

•Тяжелая степень: гипертермия, нарушение ритма дыхания. Признаки сдавления ГМ (отек, гематома). Продолжительность потери сознания более 1 суток. Спинномозговую пункцию делать опасно, т.к. может произойти вклинение ствола мозга.

Лечение.

Реанимационные мероприятия. Для устранения отека мозга – маннитол, фуросемид. Инфузионная терапия, оксибутират натрия, кавинтон, пирацетам.

Сдавление головного мозга.

Развивается в следствие гематомы, вдавленного перелома костей черепа, отека. Парезы конечностей, анизокория, судороги.

Тяжесть симптомов постепенно нарастает. При эпидуральной гематоме может быть непродолжительное просветление сознания, которое потом сменяется его угнетением (т.н. «светлый» промежуток).

Лечение.

Наложение поискового фрезевого отверстия. Трепанация с целью декомпрессии и устранения гематомы.

Оказание ПМП заключается, прежде всего в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану – асептическую повязку, внутримышечно антибиотик, столбнячный анатоксин. По показаниям средства, стимулирующие ССС и дыхательную деятельность,- камфора, кофеин, эфедрин, цититон. На этапе квалифицированной хирургической помощи при закрытых повреждениях головы важно выделить пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением( гематомой )- оперируют по жизненным показаниям. Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного сдавления. При остром травматическом отеке мозга- дегидратационная терапия ( в/в 50-60 мл 40% раствора глюкозы, 10мл 15% раствора натрия хлорида, в/в капельно 15% раствора маннитола, в/м 2мл фуросемида).

При нарушении дыхания- аспирация из полости рта, гортани, трахеи слизи или крови, ИВЛ, вставление воздуховода, интубационной трубки и как крайняя мера- трахеостомия. Оперативные вмешательства- по жизненным показаниям. К ним относятся наружное и внутричерепное кровотечение. Принципы операции при внутричерепной гематоме- иссечение краев раны мягких тканей, трепанирование костного дефекта, удаление гематомы. Также важно удалить путем аспирации или вымыванием из резинового баллона разрушенные частицы мозга и проникшие в мозг костные отломки. Остановка кровотечения с помощью электродиатермии, прошивания оболочечных сосудов, наложения лигатуры или клипсы. При паренхиматозном кровотечении- применение 3% раствора перекиси водорода.

Другим жизненным показанием к неотложной операции является обильное истечение цереброспинальной жидкости из раны, при ранении желудочка мозга. Принципы операции- экономное иссечение краев раны, трепанирование травматического дефекта черепа, удаление костных отломков из раневого канала и обязательное наложение глухого шва на мягкие ткани с целью прекращения ликвореи.

При закрытых переломах черепа показанием к вмешательству служит смещение костных фрагментов. После трепанации и удаления вдавленных костных отломков возможна первичная краниопластика быстро твердеющей пластмассой. Переломы без смещения( трещины ) – консервативно. Для профилактики арахноидитов и эпилепсии при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 15-20мл кислорода, менингита- вводить 25 000 ЕД канамицина.

При проникающих и непроникающих ранениях костей черепа- одномоментная радикальная хирургическая обработка; при повреждении кости- трепанация до появления твердой мозговой оболочки неизмененной( вскрывают только при подоболочечной гематоме). После ПХО показано назначение антибиотиков, не являющихся эпилептогенными( канамицин, цепорин), полусинтетические пенициллины в/в ( ампициллин, оксациллин).

Операцию на черепно- мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения- груди, живота и других органов или тяжелого сопуктствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда состояние улучшиться.