37. . Паранефрит. Клинические симптомы. Методы диагностики, лечение.

П.- Гнойное воспаление паранефральной клетчатки.

Перинефрит – при воспалении фиброзной капсулы почки.

Классификация и причины: по течению острый и хронический, по расположение в околопочечной клетчатке – перед, задн, верхн, нижний или тотальный, первичный – метастатическим путем, после травмы поясничной области, нагноение клетчатки при гематоме, гематогенным путем при наличии в организме гнойных очагов, в результате нагноения культи мочеточника или при инфицировании лигатуры. И вторичный – как осложнение гнойно-воспалительных процессов в почке при непосредственном распространении гноя с почки (абсцесс, пиелонефроз), при заболеваниях почки (пиелонефрит).

Классификация по происхождению: почечный и непочечный. – частые возбудители стафилококки и кишечная палочка. Патогенез. Стадия эсскудативного воспаления, гнойная стадия, при распространении – расплавление межфасциальных перегородок, за пределы паранефральной клетчатки, флегмоны забрюшинного пространства, поддиафрагмальный абсцесс.

Клиника и диагностика. В начальной стадии нет характерных симптомов – гипертермия 38-40 , озноб. Слабость. Спустя 3-4 дня боли в поясничной области, защитное сокращение поясничных мышц, гиперемия, отечность. Позже – искривление корпуса в больную сторону, симптом «прилипшей пятки» , при разгибании ног – резкое усиление, возможно иррадиация в бедро, усиливается при ходьбе. Местно – припухлость, покраснения. Положительный псоас –симптом. При пальпации – боль в поясничной области, в углу, образованном 12-ым ребром и позвоночником. ОАК – сдвиг лейкоформулы влево – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ – при первичном П. – без изменений, в тяжелых случаях - протеинурия, лейкоциты.

При хроническом процессе (склерозирование паранефральной клетчатки) – стертое течение, постепенное развитие, клиника основного заболевания. При переднем П. – боль при пальпаации живота в области соответствующего подреберья, иногда прощупывается плотный инфильтрат; при верхнем П.- боли в плече, ограничение подвижности купола диафрагмы, почка смещается книзу, доступна при пальпации; при нижнем П.- пальпируемый через живот инфильтрат. Диагностика : УЗИ почек и паранефральной клетчатки – нечеткость паранефральной клетчатки, гипо и анэхогенные компоненты, признаки карбункула в почке, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки. Обзорная урография- сглаженность или исчезновение контура поясничной мышце на стороне поражения, искривление позвоночника, высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Экскреторная урография – наличие окклюзии мочевыводящих протоков, верхний отдел мочеточника смещается в здоровую сторону. КТ – паранефральная инфильтрация. Пункция околопочечной клетчатки с исследованием на наличие флоры, чувствительность а/б. Осложнения: - перитонит. Дифф диагностика: хр.гломерулонефрит, амилоидоз, диабетическая нефропатия. Лечение. На ранней стадии – пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, уроантисептики; дезинтексикационная терапия. При небольшом очаге гнойного расплавления – пункция, удаления гноя под контролем УЗИ. При тяжелом течении, при безуспешности консервативности лечения в течение 4-5 дней, при сформировавшемся абсцессе – хир. лечение: косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник, после вскрытия основного гнойника разрушают фасциальные перемычки, дренирование. При П.- почечного происхождения, если есть показание к нефрэктомии – двухэтапная операция: вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства, нефрэктомия через 2-3 недели. После операции, а/б – широкого спектра, инфузионная терапия, лечение других очагов инфекции.