29. Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.К. Прободная язва. Гастродуоденальные кровотечения. Пилородуоденальный стеноз. Клиника. Диагностика. Лечение. Виды оперативных вмешательств.

Перфорация.

Чаще в 30-40 лет. Стремительный полный дефект стенки желудка и дуоденум вследствие быстрой деструкции при обострении. Сезонность (осень, весна).

Классификация. По течению: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное (в полость малого сальника, в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку).

Клиника. Резкая боль в эпигастрии. Отличается силой и быстротой начала. “Кинжальные” боли имеются у половины больных. У 10-20% пациентов имеется рвота.

Больной лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами. Симптом Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы. Доскообразный живот. Дефанс мышц передней брюшной стенки является наиболее постоянным, но не абсолютным симптомом (85%). Типично перемещение болей в правую подвздошную область за счет стекания выпота по правому фланку. Возможна иррадиация в правую лопатку. Притупление во фланках. Характерный симптом прободения - рентгенологически видимое скопление газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, обусловленный свободным газом в брюшной полости (симптом "серпа”), обнаруживается у половины пациентов. При сомнениях показаны активные методы: гастродуоденоскопия (быстрое снижение давления в желудке после его раздувания и недостаточное расправление его стенок в связи с утечкой воздуха в полость брюшины, где он может обнаруживаться при рентгеноскопии), лапароскопия. Через 6-12 часов развивается клиника септического перитонита (рвота, вздутие живота, интоксикация).

При прикрытой перфорации фазовое течение болезни прерывается после стадии шока. Резчайшие боли в эпигастрии сокращаются до умеренной болезненности в эпигастрии, а интоксикация и перитонеальные явления не развиваются. Общее состояние при этом улучшается до удовлетворительного.

Диагностика. Желудочный анамнез. Может быть продром (клиника начала язвенного обострения: боли, рвота, субфебрильная температура).

Истинное напряжение мышц с первых секунд болезни!

Ключ диагностики: свободный газ в брюшной полости. Выявляется перкуссией печеночного пространства, обзорной рентгенографией правого поддиафрагмального пространства, УЗИ.

При неясности проводят гастродуоденоскопию (быстрое снижение интражелудочного давления после раздувания, визуализация язвенного отверстия).

Лечение. Хирургическое (не оперировать только в агональном состоянии). Есть время для маневра только при прикрытой перфорации, если прошло более 2-х суток от момента перфорации, а состояние больного удовлетворительное.

Перфоративную язву ушивают перпендикулярно продольной оси или иссекают с пилоропластикой по Джаду-Танаки. Укрепление линии швов сальником. В сложных случаях применимо тампонирования язвы сальником по Оппелю-Поликарпову.

В отсутствие перитонита при локализации язвы в области желудка (особенно при длительном осложненном течении с образованием стеноза выхода, большой каллезной язвы, подозрении на малигнизацию, у больного второй половины жизни) допустимо выполнение резекции желудка.

Перспективны лапароскопические методики, а также эндоскопически ассистированные операции.

Гастродуоденальные кровотечения

Кровавая рвота - гематемезис (отличать от легочных, имеющий ярко-красный пенистый характер при кашле), черный дегтеообразный стул - мелена, неизмененная кровь из прямой кишки - гематохезия.

Диагностика. Клиническая и эндоскопическая (противопоказана лишь при декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркте и инсульте в остром периоде).

Ключевые вопросы диагностики:

- Есть ли факт кровотечения;

- Объем кровопотери (при АД менее 100 мм рт. ст. и пульсе чаще 100 ударов в минуту кровопотеря более 20%);

- Источник кровотечения;

- Продолжается ли кровотечение.

Лечение. Эндоскопический гемостаз - метод первого выбора. Среди эндоскопических вариантов лечения наиболее многообещающие: термокоагуляция нагревающимся зондом, мультиполярная электрокоагуляция и аппаратное прошивание. Однако различные методы эндоскопической остановки при язвенных кровотечениях показывают примерно одинаковую эффективность.

Повторное кровотечение после эндоскопического гемостаза регистрируется у 10-30 % пациентов. При отсутствии возможности эндоскопии контроль за характером отделяемого осуществляется по поставленному в желудок зонду, а также показателям гемодинамики и крови.

Консервативное лечение при язвах.

Сгусток крови, образующийся на пептической язве, нестабилен при низком уровне рН окружающей его среды вследствие нарушения функции тромбоцитов. Кроме этого, пепсин лизирует кровяные сгустки и индуцирует рецидив кровотечения. Поэтому важно поддерживать рН в желудке выше 6. Таким образом, задача терапии - быстрое повышение рН в желудке с сохранением эффекта в течение 3-4 суток.

Антациды вводятся ежечасно (если назначается гидроксид алюминия, то нужно включать солевое слабительное типа гидроксида магния для профилактики калового завала).

Циметидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 1 поколения) по 300 мг внутривенно болюсно, а затем 1200 мг капельно 3 суток с последующим по 400 мг дважды в сутки в течение 2 месяцев или ранитидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 2 поколения) по 50 мг через 6 часов (при тошноте их вводят внутривенно).

Омепразол (подавляет базальное и стимулированное кислотообразование) - 40 мг болюсно и затем внутривенно по 160 мг капельно в течение 3 дней и далее по 20 мг омепразола 1 раз в день два месяца.

Окончательным гемостаз считается при отсутствии повторного кровотечения в течение 14 дней.

Показания к хирургическому лечению при гастродуоденальных кровотечениях по D. Cristofer (1984):

1. Кровопотеря 1500-2000 мл крови.

2. Снижение гематокрита до 25 и ниже.

3. Кровопотеря, приведшая к синкопе.

4. Кровопотеря, при которой для стабилизации жизненноважных показателей (гематокрит и АД) нужно перелить более 1000 мл крови в сутки.

5. Если массивное кровотечение при поступлении в госпиталь было остановлено и возобновилось вновь.

Основной метод при желудочных и высоких дуоденальных язвах - резекция желудка с удалением всей секреторной зоны. Резекция на выключение неприменима. При низких язвах проводится пилоропластика под защитой ваготомии с прошиванием или “вынесением” язвы из просвета.

Пенетрация язвы характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей 12-перстной кишки органы - печень, поджелудочную железу, малый сальник. Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и спину при пенетрации в печень и др.) В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз, субфебрилитет, и др.

Пилоростеноз - при язвенной болезни развивается постепенно. Рубцовое сужение канала привратника имеет циркулярный характер, а в начальной части 12-перстной кишки процесс распространяется эксцентрично. Симптоматика этого осложнения зависит от степени сужения привратника и продолжительности опорожнения желудка. В фазе компенсации может возникнуть чувство тяжести, переполнения в области желудка, особенно после приема обильной пищи. Иногда наблюдается отрыжка кислым, рвота. В фазе субкомпенсации отмечается усиление болей, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения в виде резкого снижения веса тела, обезвоживания организма, гипопротеинемии, гипокалиемии, азотемии и др.

Диагностика: Рентген (увеличение размеров желудка, рубцово-язвенная деформация дуоденальной зоны, замедление эвакуации), ФЭГДС, УЗИ, иономанометрия.

Лечение хирургическое. Варианты:

Стволовая ваготомия + дренирующая желудок операция

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой – при компенсированном стенозе

Стволовая ваготомия с антрумэктомией – суб- и декомпенсация, соцетанная ЯБ.

Резекция желудка

Гастроэнтеростомия – тяжелое состояние, поздние стадии стеноза

Малигнизация наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвыболи становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая пр