19. Столбняк. Анаэробная клостридиальная инфекция. Прогноз. Профилактика. Лечение на этапах мед. Эвакуации, специфическое лечение.

Столбняк – острое тяжелое инфекционное заболевание, протекающее с перемежающимися тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. Возбудитель – Clostridium tetani (вырабатывает токсин - тетаноспазмин), фактор передачи – почва, основная группа риска в мирное время – работники сельского хозяйства.

Факторы риска: - загрязненные раны

- ожоги, отморожения

- инфицирование матки в ранний послеродовой период

Необходимое условие для развития инфекции – отсутствие доступа кислорода и наличие в ране некротизированных тканей.

•Патогенез: тетаноспазмин поражает нервно-мышечные синапсы, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обуславливая их тоническое напряжение, что в конечном итоге приводит к параличу диафрагмы (асфиксия).

•Классификация:

- генерализованная форма

- локальная форма

- энцефалитическая

•Клиника: (инкубационный период 5 – 14 суток)

Генерализованная форма. Начало острое. Характерны три ведущих симптома: тризм жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка, дисфагия. Постепенное тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз. Появляется характерная поза – опистотонус. Развиваются болезненные судороги различной продолжительности. В этот период может наступить смерть от асфиксии (спазм диафрагмы), часто возникает вторичная пневмония.

Энцефалитическая форма. Особо тяжелая, с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный и сердечно-сосудистый центры). Чаще бывает при гинекологической патологии.

Локальная форма. Бывает редко. Характеризуется болью, тоническим напряжением и судорогами мышц в области раны.

ЛЕЧЕНИЕ

- ПХО с широким рассечением раны, устранением раневых карманов и созданием адекватного дренажа.

- Столбнячный антитоксин (по Безредке) 100 000 – 150 000 МЕ в/м в подогретом виде, через 3 дня повторить. В особо тяжелых случаях можно вводить в/в.

- Столбнячный ɤ-глобулин: профилактика 3 мл в/м (450 МЕ), лечение 3000 – 10000 МЕ в/м

Симптоматическая терапия:

- Создание полного покоя

- Питание через назогастральный зонд (при сильном тризме)

- Уменьшение судорожного синдрома (аминазин, тубокурарин)

- ИВЛ

-Предупреждение пневмонии (антибиотики)

ПРОФИЛАКТИКА

•Активную иммунизацию проводят в детском возрасте (АКДС)

•Экстренная профилактика (Показания: травмы с нарушением целостности кожи, отморожения и ожоги II-IV степени, внебольничные аборты и роды, гангрены лубого генеза) столбнячный антитоксин + столбнячный гамма-глобулин (если не было АКДС)

•Неспецифическая профилактика: ПХО

20. Бедренные и паховые грыжи. Топография. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Выбор операции. Техника грыжесечения. Грыжи у пожилых больных.

Паховые грыжи.

Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция живота, верхняя – свободные края внутренней косой и поперечной мышцы живота. В паховом канале у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка матки, а, также сосуды и половая ветвь бедренного нерва.

Классификация:

•Врожденные (при незаращенном влагалищном отростке брюшины)

•Приобретенные

- косая (проходит через наружную паховую ямку(внутренне паховое кольцо))

- прямая (проходит через медиальную паховую ямку(наружное паховое

кольцо))

- скользяшая (одной из стенок грыжевого мешка является орган(мочевой

пузырь))

Клиника, диагностика:

- После физического напряжения в паховой области возникает образование.

- Боль в области грыжи

- Косая ПГ (чаще у детей) обычно опускается в мошонку, грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика.

- Прямая ПГ (чаще у пожилых) выходит над паховой связкой. Редко опускается в мошонку. Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

- Скользящая ПГ мочевого пузыря. Нарушение мочеиспускания.

Диф. диагностика:

- Гидроцеле (плотно-эластической консистенции, пальпаторно нельзя отграничить от яичка)

- Бедренная грыжа (симптом Купера: не удается нащупать лонный бугорок снаружи от грыжевого выпячивания)

Лечение:

Оперативное.

Техника:

- Обезболивание (при неосложненных - возможно местное)

- Выделение и вскрытие грыжевого мешка

- Рассечение грыжевых ворот

- Ревизия содержимого (нет ли ишемии кишки), вправление

содержимого в брюшную полость

- Высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки

- Пластика грыжевых ворот (основная цель – укрепить заднюю стенку пахового канала)

Способы: Бассини, Спасокукотского, Кукуджанова.

Бедренные грыжи (чаще бывают у женщин).

Границы бедренного кольца: сверху – паховая связка, снизу – гребешок лобковой кости, снаружи – бедренная вена, к середине – лакунарная связка.

Клиника:

Выпячивание в области бедренно-пахового сгиба, небольших размеров, расположено под паховой связкой, кнутри от бедренных сосудов.

Диф. диагностика.

- Липома

- Увеличенный лимфатический узел

- Натечный абсцесс при туберкулезе поясничных позвонков

- Варикозный узел большой подкожной вены.

Пластика: по Бассини, по Руджи.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

- Ущемление грыжи

- Самопроизвольное и насильственное вправление ущемленной грыжи

- Невправимость (сращение в грыжевом мешке внутренних органов между собой и с грыжевым мешком)

- Копростаз (запоры, боли в животе)

- Воспаление грыжи