2. Группы окончательных способов остановки кровотечения

Принято выделять несколько групп окончательных способов остановки кровотечения: механические (наложение лигатур); физические (электро—и термокоагуляция); биологические (гемостатические губки, тампонада биологическими тканями и др.); химические (перекись водорода, раствор полуторахлористого железа и др.); особое место среди способов окончательной остановки кровотечения занимает восстановление целостности поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва.

3. Перевязка сосудов в ране

Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура. При остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры. Операция перевязки сосуда начинается с широкого рассечения раны, которое нужно производить по ходу сосудисто—нервного пучка. Рассечение тканей производится только после временной остановки кровотечения с помощью жгута или пальцевого прижатия. После обнаружения концов поврежденной артерии на них накладываются зажимы. При этом зажим накладывается так, чтобы его конец являлся продолжением оси сосуда. После наложения кровоостанавливающего зажима на конец артерии пинцетом необходимо тщательно выделить его из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной 1–2 см. При правильном выделении артерии появляется матовость ее стенки. При правильном наложении лигатуры выявляется пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой. Условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как на центральный, так и на периферический концы артерии. Если даже периферический конец артерии не кровоточит, то его во время выполнения операции все равно нужно найти и перевязать, так как спустя некоторое время кровотечение из него может возобновиться, особенно при транспортировке, что обусловлено подъемом артериального давления, а также на фоне кровозамещающей терапии при отрыве еще неокрепшего тромба во время движении конечности. Поэтому после перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммобилизована. В ряде случаев произвести перевязку сосуда в ране не представляется возможным: при ее локализации в топографо—анатомических областях с особо сложными взаимоотношениями элементов, где концы сосудов труднодоступны или могут скрыться в костных отверстиях.

4. Перевязка артерий

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто—нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто—нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

Однако перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает кровотечение, но и резко сокращает поступление крови к периферическим отделам конечности, иногда жизнеспособность и функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, но чаще вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной части конечности. При этом частота развития гангрен зависит от уровня перевязки артерий и анатомических условий, развития коллатерального кровообращения.

Разъединение тканей может производиться разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют: прокол (пунк-ционной иглой, троакаром), рассечение (ножом, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение физическими методами (лазерный луч, ультразвук и пр). При разъединении костей используют способы распила (пилами разной конструкции), выдалбливания (долотом и молотком), сверления (коловоротом или дрелью с фрезами).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. При наружном венозном и капиллярном кровотечении его останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще же кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают методом прошивания

тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже - к их перевязке.

Необходимость в соединении тканей возникает при восстановлении целостности органов и структур, при восстановлении проходимости дыхательных и мочевыводящих путей, пищеварительного аппарата, кровеносных сосудов. Ушивание операционной раны целиком основано на принципе соединения тканей. Можно с уверенностью сказать, что большую часть любого оперативного вмешательства составляет не разъединение, разрушение тканей, а их соединение. Соединение тканей, включающее в себя как восстановление анатомической целостности органов и тканей, так и восстановление проходимости полых органов и структур, осуществляется путем наложения хирургических швов или бесшовным соединением тканей. К методам, бесшовного соединения тканей относятся: соединение тканей посредством медицинских клеев (цианокрилатных и др.); соединение краев раны с помощью лейкопластырей; ультразвуковая сварка костной ткани. При использовании бесшовных методов не всегда удается достичь необходимой прочности соединения тканей, поэтому показания к их применению ограничены. Для соединения тканей наиболее широко используют хирургические швы. Они обеспечивают соприкосновение тканей, их герметичность на протяжении определенного времени, достаточного для образования соединительного рубца. Сложность структуры человеческого организма создает определенные трудности в выборе способа и метода наложения швов на различные органы и ткани. При этом необходимо учитывать множество факторов: анатомическое и гистологическое строение; функциональную активность; регенераторные способности органов и структур; топографические особенности и изменения, возникающие в тканях вследствие патологического процесса, оперативного приема и др. С учетом этих факторов к накладываемым на разные органы и ткани швам предъявляются различные требования, которые изложены в соответствующих главах. Однако существуют общие требования к наложению швов независимо от того, на какую ткань или орган они наложены. Так, накладываемые швы должны быть механически достаточно прочными, то есть сила удержания соединяемых тканей и органов должна быть несколько больше, чем сила разъединения, возникающая при их функциональной активности или физической нагрузке. В шов необходимо стремиться захватывать только однородные или близкие по структуре ткани. Только однородные ткани срастаются первичным натяжением с образованием нежного и в то же время прочного рубца. Шовный материал не должен вызывать грубых патологических изменений в тканях. Это выдвигает к нему ряд требований, которые будут рассмотрены в следующей главе. Швы должны обеспечивать гемостаз по линии их наложения и в ряде случаев — биологическую и физическую герметичность органов.  При соединении полых органов и структур линия анастомоза не должна существенно суживать их просвет. Целесообразно применять различные приемы, позволяющие создать анастомоз несколько больших размеров, чем просвет органа. Это позволит избежать сужения просвета по линии анастомоза в первые дни после оперативного вмешательства тогда. когда наблюдается воспалительный отек разрушенных структур. Швы следует накладывать так. чтобы они обеспечили полное сопоставление всех слоев раны без натяжения. Насильственное сближение краев раны противоречит принципам атравматизма. В тканях, насильственно сжатых узлами нитей, возникают расстройства кровообращения, некроз. Такая рана будет заживать вторичным натяжением с образованием грубого гипертрофического рубца.