4.5. Ремоделирование сердца

Повторяющиеся эпизоды ишемии и реперфузии при хронической ишемиче­ской болезни сердца, хроническая сердечная недостаточность, различные вари­анты кардиомиопатии сопровождаются сложными изменениями в сердце, кото­рые означают его ремоделирование.

Термином «ремоделирование» обозначают структурно-геометрические из­менения в сердце, характеризующиеся гипертрофией, гиперплазией и нарушени­ем взаимного расположения кардиомиоцитов, дистрофией и фиброзом миокар­да, заменой в нем коллагена типа I на тип III, снижением относительной плотно­сти капилляров и увеличением капилляро-мышечного пространства. Это приводит к дилатации и изменению геометрии полостей сердца, его контуров, к прогрессирующему снижению его сократительной функции.

Выделяют несколько ключевых клеточных и молекулярно-генетических ме­ханизмов ремоделирования сердца. К ним относят:

• изменения в гено- и фенотипе (заключаются в активации экспрессии гена тяжелых цепей миозина, торможении процесса образования миофибрилл кардио­миоцитов, снижении АТФ-азной активности миозина, снижении инотропизма миокарда и др.);

• эксцентрическую гипертрофию миокарда (характеризующуюся гипертро­фией, перерастяжением и увеличением продольного размера кардиомиоцитов);

• гибель кардиомиоцитов (как по механизмам некроза, так и апоптоза);

• тотальный кардиофиброз (интерстициальный, периваскулярный);

• повышенное образование и лизис коллагена;

• активацию металлопротеиназ с разрывами сшивок кардиомиоцитов и, в связи с этим, их продольное проскальзывание.

Одновременно происходит и метаболигеское ремоделирование, включа­ющее расстройства энергообеспечения миокарда; дисбаланс ионов и жидкости, спектра ферментов и их активности; нарушение синтеза компонентов мембран; существенные нарушения метаболизма в строме сердца и др.

По сути своей, процесс ремоделирования сердца является ключевым звеном патогенеза декомпенсации хронически поврежденного сердца. Если на сердце продолжает действовать повышенная нагрузка или оно дополнительно альтери­руется, сила и скорость его сокращений падают, а их энергетическая «стои­мость» возрастает: развивается декомпенсация ремоделированного сердца. В основе этого процесса лежит нарушение сбалансированности роста различных его структур (схема 4.5). Эти сдвиги, наряду с другими, обусловливают прогрес­сирующее нарастание признаков ремоделирвания сердца: дилатации и сфериза- ции полостей сердца, истончение его стенок, недостаточность клапанных отвер­стий, снижение силы сердечных сокращений и скорости контрактильного про­цесса, т. е. потенцирование хронической сердечной недостаточности.

Ишемия и реперфузия миокарда сочетаются с развитием ряда патологиче­ских состояний, характеризующихся специфическими изменениями в сердце

ПОСЛЕДСТВИЯ

Нарушение иннервации сердца	Относительная коронарная недостаточность	Недостаточность функций сарколеммы (транспорта ионов, метаболитов, кислорода)	Нарушение энергетического обеспечения кардиоцитов	Снижение сократимости миокарда	Нарушение пластических процессов
		Нарушение рецепции биологически активных веществ			Дистрофия миокарда

Схема 4.5. Механизмы декомпенсации ремоделированного сердца

и организме в целом. К таким состояниям относят: отсутствие (невосстановле- ние) кровотока в миокарде при его постокклюзионной реперфузии или фено­мен «no-reflow», «оглушенный» миокард, «спящий» миокард. Указанные со­стояния представляют собой закономерные следствия ишемии — реперфузии миокарда. В последние годы их нередко обозначают как «новые ишемические синдромы» и, в отличие от «классических» (стенокардии, инфаркта миокарда и безболевой ишемии сердца), интенсивно исследуют их патогенез, меры профи­лактики и терапии.

Феномен «no-reflow» характеризуется отсутствием или значительно сни­женным и недостаточным кровотоком в ранее ишемизированной зоне сердца при ликвидации окклюзии магистральной ветви коронарной артерии. Такая си­туация может наблюдаться при эпизодах нестабильной стенокардии или при во­зобновлении кровотока в остром периоде инфаркта миокарда (в результате вы­полнения тромболизиса, тромбэктомии, аортокоронарного шунтирования, стен- тирования и других методов реваскуляризации).

Ключевыми звеньями патогенеза феномена «no-reflow» являются:

• обтурация сосудов микроциркуляторного русла микротромбами формен­ных элементов крови и фибрина, а также атероматозными массами (появляю­щимися в процессе разрушения атеросклеротических бляшек при ангиопластике и стентировании);

• сужение просвета микрососудов отечными клетками эндотелия:

• сдавление сосудов отекшими кардиомиоцитами;

• спазм артериол сердца под влиянием избытка катехоламинов.

«Оглушенный» миокард характеризуется более или менее длительным пре­ходящим снижением сократительной функции ранее ишемизированного жизне­способного миокарда при его реперфузии. В англоязычной литературе этот фе­номен обозначается как станнированный миокард (англ. stun — оглушать, оше­ломлять). В клинике он нередко выявляется у пациентов со стенокардией стабильного и нестабильного течения, острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью на фоне хронической ишемической болезни сердца.

Основными механизмами развития этого состояния считают:

• повреждение реперфузируемых клеток миокарда кальцием, который в из­бытке накапливается в них при возобновлении коронарного кровотока (ионы кальция вызывают разобщение окисления и фосфорилирования в митохондри­ях, интенсифицируют процесс липопероксидации, активируют внутриклеточные гидролитические ферменты, в том числе кальпаины, осуществляющие внутри­клеточный протеолиз);

• чрезмерную интенсификацию липопероксидных процессов и потенциро­вание повреждения мембран и ферментов реперфузируемых кардиоцитов.

Спящий или гибернированный (англ. hibernate — быть в бездействии, нахо­диться в зимней спячке) миокард проявляется стойким (но при эффективной реперфузии — обратимым) снижением контрактильной функции жизнеспособ­ного миокарда. Причиной гибернации миокарда является его длительная гипо­перфузия (в том числе при постишемическом восстановлении кровотока, но неа­декватном для восстановления метаболизма и сократительной функции). Свое­временное возобновление адекватного коронарного кровотока обеспечивает восстановление обмена веществ и сокращения миокарда.

К числу основных механизмов гибернации гипоперфузируемого миокарда относят:

• нарушение кальцийтранспортной функции саркоплазматической сети кар- диомиоцитов;

• расстройство в них кальциевой регуляции взаимодействия актина и миозина;снижение содержания в клетках миокарда сократительных белков;

• массированный апоптоз кардиомиоцитов;

• их дедифференцировку и утрату специфических функций.

Лечебные мероприятия при ремоделировании и сердечной недостаточности про­водятся комплексно. Они направлены на прекращение (снижение степени) патоген­ного действия причинного фактора (этиотропная терапия), разрыв звеньев механиз­ма ее развития (патогенетическая терапия), потенцирование адаптивных процессов в сердце. При своевременном начале терапии и ее рациональном проведении воз­можна нормализация сердечной деятельности и системной гемодинамики.

В табл. 4.2 приведены основные принципы, цели и группы фармакологиче­ских препаратов, применяемых с целью патогенетической терапии недостаточ­ности ремоделированного сердца.

Таблица 4.2

Принципы, цели и группы фармакологических препаратов для нормализации функции сердца при его недостаточности Принципы	Цели	Примеры групп фармакологических препаратов
Снижение нагрузки на сердце	Уменьшить «постнагрузку» (сни­зить тонус резистивных сосудов); уменьшить «преднагрузку» (сни­зить возврат венозной крови к сердцу)	Вазодилататоры; альфа-адреноблокаторы; адренолитики; АПФ*; венозные вазодилататоры; диуретики
Потенцирование со­кратительной функ­ции миокарда	Повысить инотропизм сердца	Адреномиметики; сердечные гликозиды; ингибиторы фосфодиэстеразы
Блокада патогенети­ческих звеньев сер­дечной недостаточ­ности	Уменьшить степень нарушений энергообеспечения кардиоцитов	Антигипоксанты; антиоксиданты; коронародилататоры
	Защитить мембраны и ферменты кардиоцитов от факторов повреж­дения	Антиоксиданты; препараты с мембранопротектор­ным эффектом
	Уменьшить степень дисбаланса ионов и жидкости в миокарде	Регуляторы трансмембранного транспорта ионов («калийсбере- гающие» вещества, блокаторы кальциевых каналов и др.); препараты магния
	Скорректировать адрено- и холи- нергитические влияния на сердце, его адрено- и холинреактивные свойства	Симпатолитики; препараты с положительным ино- тропным действием (при доста­точном миокардиальном резерве); холиномиметики

* АПФ — ангиотензинпревращающий фактор.

В целом, клинические и экспериментальные исследования последних лет убедительно доказали, что наиболее эффективным способом устранения (или уменьшения степени) ишемии и ремоделирования сердца является рациональное проведение реперфузии миокарда. Это позволяет избежать ее возможного ослож­нения, восстановить оптимальную сократительную функцию сердца и адекват­ную системную гемодинамику.

1 Снижение интенсивности флюоресценции означает уменьшение содержания в миокарде НАД и увеличение НАД • Н₂. Примегания: А — ишемическая, Б — интактная зона миокарда, п — число животных в серии.