2. Договор. Медицинская услуга

В гражданском праве под договором понимается соглашение двух и бо­лее сторон, направленное на установление, изменение или прекращение гра­жданских прав и обязанностей. Договор является разновидностью сделки.

Обязательными элементами договора выступают предмет, стороны и содержание. Предметом договора являются объекты гражданских прав, относительно которых достигнуто соглашение.

Содержание договора составляют права и обязанности его субъектов. Например, согласно договору купли-продажи (ст. 454 ГК РФ) одна сто­рона (продавец) обязуется передать вещь (товар) в собственность другой стороне (покупателю), а покупатель обязуется принять этот товар и упла­тить за него определенную денежную сумму (цену).

Оказание медицинской помощи является по своей сути особым ро­дом услуги.

Услуга — совершение определенной деятельности или совокупнос­ти определенных действий, направленных на удовлетворение потребно­стей других лиц.

Медицинская услуга — это совокупность необходимых, достаточ­ных, добросовестных профессиональных действий медицинского работ­ника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потреб­ностей пациента (потребителя услуги).

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую по­мощь нельзя рассматривать обособленно от ее производителя, а в мо­мент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так назы­ваемым «нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)». При об­ращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком объеме, и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой по­требности, диагностике патологического состояния, имеющегося у боль­ного, в оказании услуги, соответствующей требованию, минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение челове­ка к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначе­ний и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицин­ской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуги, регулируются нормами главы 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы, применяются к договорам оказания меди­цинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездно­го оказания услуги. По договору возмездного оказания услуг исполни­тель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить опреде­ленные действия или осуществить определенную деятельность), а заказ­чик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг.

Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают по­рядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях ме­дицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, ос­таются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут высту­пать: бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС).

Медицинская помощь надлежащего качества - это помощь, оказываемая медицинским работником и исключающая негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или повышающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса;

• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

• вызывающие неудовлетворенность пациента оказанной ему медицинской помощью.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:

1. выявление врачебных ошибок;

2. обоснование врачебных ошибок;

3. обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Рассмотрим пример нарушения права пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Выявлены наиболее важные проблемы качества оказания медицинской помощи:

1. нарушение законодательства о правилах получения добровольного информированного согласия законных представителей несовершеннолетнего (до 15 лет) на операцию;

2. незнание своих квалификационных характеристик; несоблюдение стандартов диагностики и лечения; применение фармакологических препаратов в ситуациях и при заболеваниях, которые в инструкции по применению препарата отмечены как противопоказания к применению;

3. низкая квалификация лечащих врачей и практически полное незнание современной научно-методической литературы;

4. нарушение медицинской профессиональной этики и деонтологии в процессе судебного заседания.

В соответствие с отраслевым классификатором «Простые медицинские услуги» (утвержден приказом Минздрава РФ № 374 от 22.12.98 г.) выделяют следующие медицинские услуги:

• простую – неделимую (один элемент профилактики, диагностики, лечения);

• сложную – набор простых медицинских услуг (этап профилактики, диагностики, лечения);

• комплексную – набор сложных или простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием определенного этапа лечения.

По функциональному назначению медицинские услуги делятся на: лечебно-диагностические, профилактические, восстановительно-реабилитационные, транспортные.

Условия оказания медицинской помощи определяются строительными нормами и правилами (СНИП), санитарными правилами и гигиеническими нормативами, требованиями к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур.

Условиями действительности договора являются:

1) законность цели (нельзя заключать договор, целью которого является совершение противо­правных действий, например изготовление наркотических веществ);

2) правосубъектность участников, то есть заключать договор, имеют право дееспособные лица, обладающие правом распоряжения имуществом;

3) надлежащая форма;

4) согласная воля сто­рон.

Отсутствие одного из этих условий ведет к ничтожности заключен­ного договора.

Порядок заключения договора. Форма заключения договоров.

Один из самых злободневных для медицинских учреждений вопро­сов, возникающих при оказании платных медицинских услуг населе­нию, — форма заключения договоров.

Как известно, договора (сделки) могут заключаться в устной или письменной форме (ст. 158 ГК РФ).

Сделка в письменной форме должна быть совершена путем состав­ления документа, выражающего ее содержание и подписанного лицами, совершившим сделку (ст. 160 ГК РФ).

Договор на оказание медицинской помощи, как правило, заключается в устной форме. На каждого пациента в лечебном учреждении заводится карточка или история болезни. В некоторых больницах у пациентов берут письменное согласие (расписку) на проведение операции. Все перечисленные документы подтверждают заключение договора в устной форме, поскольку для письменной требуется не только фиксация данных в карточке, но и письменное закрепление волеизъявления обеих сторон (подписей).

Письменная форма заключения договора на оказание медицинской помощи тоже возможна. Ст. 161 ГК РФ гласит, что сделки юридических лиц между собой и с гражданами должны совершаться в простой письменной форме. Фор­мально это означает, что медицинское учреждение при оказании плат­ных услуг должно с каждым пациентом заключать индивидуальный письменный договор. Действительно ли это так? А что по это­му поводу сказано в законодательстве? Прямого ответа нет. Гражданский кодекс определяет следующий порядок заключения договоров: посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной (ст. 432 ГК РФ).

Предложением заключить договор (офертой, признается адресованное одному или нескольким конкретным лицам предложение, которое достаточно определенно выражает намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение. Такое предложение (оферта) должно содержать существенные условия договора (ст. 435 ГК РФ). К существенным относятся условия о предмете договора, условия которые названы в законе, как существенные или необходимые для договоров данного вида. Для нас большой интерес представляет такое понятие, как «публичная оферта». Публичная оферта – это содержащее все существенные условия договора предложение, из которого усматривается воля лица, делающего предложение заключить договор на указанных в предложении условиях и принятие этого предложения другой стороной (акцепт) (ст. 437 ГК РФ).

На практике публичная оферта может выступать в форме заверенной руководителем медицинского учреждения информации об оказании платных услуг, вывешенной на доске объявлений учреждения, в которой содержатся сведения о порядке оказания платных услуг, их стоимости, порядке расчетов, правах, обязанностях и ответственности сторон, в частности в качестве такого объявления могут использоваться Положение или Правила об оказании платных услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия до вора».

Другими словами, если на стенде медицинского учреждения имеется необходимая для заключения договора информация, и пациент внес оплату за услугу, которую он хотел бы получить, то это означает, что он заключил с медицинским учреждением договор на оказание платных услуг, который приравнивается к письменному договору.

Договор признается заключенным в момент получения полного и бе­зоговорочного акцепта. Если для заключения договора также необходима передача имущества, то договор считается заключенным с момента пере­дачи соответствующего имущества.

Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение до­говора стороны несут в соответствии с законом и условиями договора. Они предусматривают уплату неустойки и возмещение убытков в соот­ветствии с принципом реального исполнения обязательств.

И хотя по ГК РФ (ст. 434) договор может быть заключен в любой, в том числе устной, форме, практика показывает, что приемлема только письменная форма составления договора.

Юридические основы составления договора содержатся в различных статьях Гражданского кодекса РФ. Однако порядок разработки и состав­ления документарных бланков и стандартных форм, требования к лицам, их разрабатывающим, ГК РФ не устанавливает. Учитывая особенность оказания медицинских услуг вообще, в различных отраслях медицины и на разных уровнях в частности, следует разработать типовой договор, который учитывал бы различные особенности такого рода деятельности, диагностического обследовании, лечения и реабилитации.

Учитывая актуальность договорных отношений между ЛПУ и пациен­том и отсутствие на этот счет официальных инструкций, приведем све­дения, которые, по нашему мнению, необходимо в этой последователь­ности включать в договор взаимных обязательств.

• Назначение медицинского учреждения (фирмы). Его адрес, реквизиты.

• Данные пациента (Ф. И. О., возраст, адрес, реквизиты).

• Название медицинской услуги - операции, терапевтического лече­ния и др.

• Описание полного объема медицинской услуги в отношении конкретного пациента.

• Сведения о предварительном обследовании пациента перед поступлением в медицинское учреждение (данные о сопутствующих заболева­ниях, анализы крови, мочи, данные рентгенограмм, компьютерных и других исследований).

Обязательства сторон:

а) обязательства медицинского учреждения:

• соблюдать права пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодатель­ства РФ об охране здоровья граждан и ознакомить с ней больного;

• провести полное обследование (либо исследования определенной об­ласти);

• выявить показания и противопоказания к оказанию медицинского вмешательства;

• привести планируемые дату поступления, время обследования, время операции или начала терапии, время завершения лечения и предполагаемой выписки;

• выявить показания и противопоказания к медицинскому вмешательству;

• определить возможный результат оказания медицинской услуги, степень риска и характер возможных осложнений;

• проинформировать о последствиях при отказе от медицинского вмешательства;

• обязательства лечения осложнений, возникших по вине медицинского учреждения за его счет (объем и время оказания медицинской помощи, консультирования специалистов, направления в соответствующие учреждения при возникновении осложнений, возникших не по вине медицинского учреждения);

• обязательства наблюдения и консультирования пациента после завершения лечения;

• обязательства по информированию пациента на всем протяжении лечения и реабилитации о состоянии, результатах обследований, объеме вмешательства, рисках, результате и исходе;

• конкретные сведения о финансовой стороне договора, формах и времени оплаты, в том числе при оказании медицинской помощи после окончания основного лечения;

б) обязательства пациента:

• соблюдать установленные правила пребывания в данном ЛПУ: назна­чить лицо, которому может быть доверена информация, составляю­щая врачебную тайну;

• сообщать полные сведения о состоянии здоровья, перенесенных и на­следственных заболеваниях, профессиональных вредностях, вредных привычках, переносимости лекарственных средств, эпидемиологических данных; строго соблюдать назначения лечащего врача и медперсонала медицинского учреждения, принимающего участие в лечении;

• не применять неназначенные препараты и иные методы диагностики и лечения; консультироваться со специалистами других медицинских учреждений только по согласованию с данным ЛПУ и сообщать об их результатах; указать условия признания результатов вмешательства успешными; открыто высказывать претензии при недостаточной ин­формации о своем состоянии или нарушении законных прав;

• в случаях неблагоприятного исхода, неудовлетворения полученной информацией решать возникшие проблемы с администрацией данного ЛПУ; оплачивать платные услуги в срок.

Подписи сторон.

Рекомендуемые положения не являются совершенными и могут быть изменены по согласованию сторон.

Интересно отметить, что при смертельном исходе доля гражданских исков встречается значительно реже уголовных расследований. Потер­певшие обращаются к искам чаще в случаях причинения вреда здоровью, причем в последние годы их число растет повсеместно. В Москве этот рост в последние годы составил 60 - 75%.

Соотношение же между исками физического вреда и морального состав­ляет примерно 1 к 15. Сумма за компенсацию морального вреда определяет­ся судами в десятки раз меньше назначаемой за возмещение причиненного вреда здоровью. В Российской Федерации практика судебного рассмотрения по искам пациентов появилась лишь в последнее десятилетие, и поэтому необхо­димо накопление и изучение материала, установление эффективности и доказательности результатов судебно-медицинских экспертиз, проводи­мых в этих целях.

3. Юридическая ответственность,

в том числе гражданско-правовая, представляет собой определенную реакцию государства на поведение лица, совершившего правонарушение. Но ответственность за причиненный вред может иметь место и без вины, а значит и без правонарушения; как, например, причинение вреда источником повышенной опасности. Понятие гражданско-правовой ответственности включает в себя и договорную ответственность, которая всегда связана с нарушением конкретной обязанности и получила широкое распространение в условиях оказания частных, в том числе медицинских услуг гражданам. Общей мерой гражданско-правовой ответственности является возмещение убытков, т.е. тех отрицательных последствий, которые наступили в имущественной сфере потерпевшего.

Необходимо разграничивать договорную и недоговорную ответственность (в зависимости от основания возникновения), поскольку вред возмещается в соответствие с различными статьями ГК (ст. 393-406 и ст. 1084-1094 соответственно). Если работник причиняет вред при исполнении своих трудовых обязанностей, то обязанность возмещения вреда пострадавшему ложиться на работодателя. Имущественные санкции при причинении ущерба жизни и здоровью или морального вреда пациенту в ходе оказания ему медицинской помощи в учреждении здравоохранения будут применены не к медицинскому работнику, а к учреждению в целом, как юридическому лицу. Оплатив причиненный ущерб, учреждение может взыскать эту сумму (или ее часть) с непосредственного виновника ущерба, в порядке регресса. Эта процедура предусмотрена и регламентирована трудовым и гражданским кодексами РФ.

Вред здоровью включает в себя 2 самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред.

Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья

При причинении гр-ну увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а так же дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, приобретение лекарств, дополнительное питание, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет право на их бесплатное получение.

При определении утраченного дохода пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после нанесения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. В счет возмещения вреда не засчитывается так же доход, получаемы потерпевшим после повреждения здоровья.

Компенсация морального вреда.

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (или бездействиями), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна ит.п.). Компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, привлечения к той или иной ответственности; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию; в иных случаях, предусмотренных законом.

Способ и размеры компенсации морального вреда:

Компенсация морального вреда осуществляется только в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а так же степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Способы защиты гражданских прав осуществляются путем:

• признания права;

• самозащиты права;

• возмещения убытков;

• компенсации морального вреда;

• иными способами, предусмотренными законодательством.