Диагностика
Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции основывается прежде всего на методах лабораторных исследований с учетом анамнеза и клинических данных. К методам лабораторной диагностики относятся следующие: цитологический, культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, но из всех методов особое внимание привлекают культуральный метод и иммунологическая диагностика прежде всего высокой чувствительностью и специфичностью.
Метод посева материала в желточный мешок куриного эмбриона или на пересеваемых клеточных культурах McCoy, Hela, СОЦ, появившийся в 1977 г., до сих пор считается “золотым” стандартом диагностики [5, 8]. Вместе с тем имеются сведения о том, что культуральный метод уступает методам молекулярной диагностики: разрешающая чувствительность полимеразной цепной реакции при анализе мочи у женщин составляет 88%, лигазной цепной реакции – 92%, а чувствительность культурального метода – только 50,7 и 65% соответственно [9]. Кроме того, высокая трудоемкость, дорогостоящее оборудование, длительность срока исполнения ограничивают использование этого метода в широкой медицинской практике.
На современном этапе развитие молекулярной биологии и биотехнологических процессов привело к созданию относительно новых методов диагностики инфекций, основанных на выявлении специфических нуклеотидных последовательностей. Приоритет ДНК-специфических методов диагностики обусловлен высокой и контролируемой специфичностью, высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и персистирующие латентные инфекции [4, 10]. Полимеразная цепная реакция, предложенная в 1985 г., позволяет выявлять в пробе единичные молекулы геномной ДНК; специфичность метода составляет около 99% [9]. Несомненно, что дальнейшее совершенствование методики в целях снижения ложноположительных результатов позволит увеличить диагностическую ценность метода и возможно сделает его ведущим в диагностике хламидиоза.
Лечение
Лечение урогенитального хламидиоза представляет собой наиболее сложный аспект данной проблемы, что связано и с особенностями возбудителя инфекции, и с циклом его развития, а также с тем, что в 70% случаев хламидиоз сочетается с другой инфекцией: уреаплазмой, вирусом простого герпеса, гарднереллой и др. [4]. Этиотропная терапия основана на чувствительности хламидий к антибиотикам. Вполне обоснованно широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин, метациклин, миноциклин, тетрациклин. Согласно рекомендациям ВОЗ: доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день или тетрациклин 500 мг перорально 4 раза в день, курс лечения 7 дней [8, 11]. Огромное количество работ подтвердило достаточно высокую эффективность антибиотиков этой группы; однако необходимо отметить, что за последнее время количество случаев неэффективного лечения значительно возросло [11], что, возможно, связано с развитием устойчивости возбудителя к антибиотику в популяции. Jones и соавт. [12] выделили штаммы Chlamydia, у которых выявляется феномен повышения устойчивости в тканевой культуре при высокой концентрации тетрациклина in vivo. Кроме того, препараты тетрациклинового ряда противопоказаны во время беременности. Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются макролиды: эритромицин по 500 мг 4 раза в день курсом в 10 дней; имеются сообщения об эффективности (86 – 90%) и хорошей переносимости препарата джозамицин. Курс лечения составляет также 10 дней (по 500 мг 2 раза в день). Большой интерес клиницистов вызвал антибиотик из группы азолидов (азитромицин) – прежде всего высокой эффективностью 92 – 98% достигнутой кратковременным курсом, а также перспективой лечения смешанных инфекций (трихомониаз, гонорея, сифилис). Предложено несколько схем [11]:
500 мг перорально 1 раз в день;
500 мг перорально 2 раза в день в течение 1 дня;
500 мг перорально однократно, далее 250 мг 1 раз в день в течение 2 дней;
1 г перорально 1 раз в день; далее 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней.
По-видимому, дозы и длительность лечения необходимо коррегировать в зависимости от течения урогенитального хламидиоза (острое или хроническое, восходящая инфекция, рецидив и т. д.).
Наибольшие разногласия исследователей связаны с применением антибиотиков фторхинолонового ряда: офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин. Одни авторы сообщают об успешной терапии офлоксацином в 81 – 100% случаев (200 – 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней) [13]; другие отмечают высокий процент неудач и худшие отдаленные результаты [11, 14].
Несмотря на достаточно широкий спектр препаратов для этиотропной терапии необходимо отметить, что данные научных исследователей, представленные в обзорах литературы отечественных и зарубежных авторов, несколько отличаются от эффективности лечения пациентов в повседневной практике, хотя процент неудач в лечении все-таки имеет тенденцию к снижению.
При назначении антибиотиков необходима профилактика кандидоза, для чего одновременно следует применять антимикотические препараты (натамицин, флюконазол, эконазол и др.) с последующим восстановлением микрофлоры влагалища. Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ацилакт, содержащий штаммы ацидофильных лактобактерий. Для лечения хронического хламидиоза антибиотикотерапию дополняют иммуномодуляторами (тимолин, тимоген, тактивин), интерфероновыми препаратами (ви-ферон) и энзимотерапией. Доказана высокая эффективность схем лечения, включающих протеолитические ферменты: альфа-химотрипсин по 5 мл внутримышечно в течение 20 дней через день или препарат вобэнзим перорально по 6 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, по 5 таблеток 3 раза в день 10 дней и по 4 таблетки 3 раза в день 15 дней [4]. Важным условием является лечение обоих партнеров, а также пользование презервативами в период лечения. Контроль излеченности проводят через 3 – 4 нед после окончания лечения теми же методами и тестами, которые использовались при постановке этиологического диагноза [1].
Таким образом, до настоящего времени урогенитальный хламидиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем, имея склонность к длительному, малосимптомному и латентному течению с большим количеством осложнений. В связи с этим лечение данной инфекции приобретает не только клиническую, но и социальную значимость.
Литература:
1. Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации (Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др.). – М.–1996.–С. 20.
2. Akovbyan VA, Kubanova MV, et al. Epidemiology of urogenital Chlamydiasis in the Russian Federation. Proc 3rd Meet Eur Soc Chlam Res 11 – 14 Sept. 1996, Vienna, Austria. – Р.398.
3. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальной хламидийной инфекцией // ЗППП.–1997.–№2.–С. 18–20.
4. Малинина Э.В. Сравнительная оценка различных методов диагностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук. – М.–1997.–С. 22.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания. – М.–1995.–С. 315.
6. Кирющенков А.П. Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов // Врач. – 1994.–№1.–С. 13–15.
7. Медведев Б.И., Астахова Т.В. и др. Диагностика хламидийной инфекции у женщин с трубно-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия // Пути развития современной гинекологии (тезисы докладов). – М.–1995.–С.71.
8. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хлаимдиоза // ЗППП.–1995.–№5.–С.28–34. 9. Quinn TS. Advances in the molecular diagnosis of Chlamydia trachomatis // Proc 3 rd Meet Eur Soc Chlam Res 11–14, Sept 1996, Vienna, Austria. – Р. 263–7.
10. Пилинг Р.В., Брунэм Р.С. Методы молекулярной биологии для лабораторной идентификации Chlamydia trachomatis // ЗППП.–1994.–№6.–С.5–9. 11. Weber JT, Johnson RE. New Treatment for Chlamydia trachomatis Gential Infection. Clinical Infect Diseases 1995;20(suppl.1):66–71. 12. Jones RV, Van der Pol B, Martin DH, et al. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics. J Infect Dis 1990;162:1309–15.
13. Toomey KE, Barnes RS. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection. Rev Infect Dis 1990;12(suppl.):645–55. 14. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Современные аспекты лечения