Топография нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава

Границы нижней челюсти очень хорошо прощупываются, особенно нижний край тела челюсти, угол и задний край ветви вплоть до височно-нижнечелюстного сустава, сзади которого находится наружный слуховой проход. Зубы нижней челюсти соприкасаются с зубами верхней челюсти. При нормальном прикусе верхняя зубная дуга несколько заходит вперед зубной дуги нижней челюсти.

К нижней челюсти прикрепляется большое количество мышц: все жевательные, мышцы верхнего отдела шеи, составляющие дно полости рта.

Передние зубы нижней челюсти расположены выше линии прикрепления мышц, а верхушки корней задних зубов располагаются под линией прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, m. mylohyoideus. Поэтому воспалительные процессы, развивающиеся вследствие поражения задних зубов нижней челюсти, обычно распространяются в область ложа подчелюстной железы.

Положение сосудов и нервов внутри костного канала нижней челюсти создает особые условия, например, при развитии злокачественных опухолей нижней челюсти, при этом наблюдаются сильные боли, нарушения трофики, явления некроза.

Суставной отросток нижней челюсти и весь височно-нижнечелюстной сустав находятся в близком соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому вычленение отростка небезопасно вследствие возможности повреждения, как железы, так и артерий и нервов, проходящих очень близко у сустава.

Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у заднего края шейки суставного отростка. Одна из ее конечных ветвей — верхнечелюстная, a. maxillaris —проходит по внутренней поверхности шейки суставного отростка, а другая — поверхностная височная a. temporalis superficialis— проходит по наружной поверхности сустава в толще околоушной железы. Шейку сустава изнутри окружает также ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis. Недалеко от сустава, кзади и книзу, располагается основной ствол лицевого нерва, выходящий из шило-сосцевидного отверстия, foramen stylomastoideum.

Собственно полость рта

Собственно полость рта, cavum oris proprium, ограничена сверху твердым и мягким небом. Ее нижней стенкой является язык и дно полости рта, а боковыми – зубы и десны. Собственно полость рта, при сомкнутых челюстях представляет собой щелевидное пространства между стенками и органами полости рта.

Верхнюю стенку полости рта, и одновременно дно полости носа, образует твердое и мягкое небо, представляющее собой вогнутый кверху свод.

Твердое небо

Костной основой твердого неба являются небные отростки верхних челюстей и горизонтальные части небных костей. Срастаясь по средней линии, эти отростки образуют продольный небный шов. В переднем отрезке твердого неба по средней линии, близко к резцам, расположено резцовое отверстие (foramen incisivum). На уровне третьего верхнего большого коренного зуба, на твердом небе с обеих сторон открывается наружное отверстие крылонебного канала -большое небное отверстие (foramen palatinum majus). Кзади от него имеются два малых небных отверстия. Твердое небо покрыто слизистой оболочкой, которая прочно срастается с надкостницей.

Мягкое небо

Мягкое небо, palatum molle является непосредственным продолжением твердого неба. Основная масса мягкого неба состоит из поперечнополосатой мускулатуры. При сокращении мягкого неба между ним и спинкой языка образуется отверстие, ведущее в ротовой отдел глотки. Оно называется зевом, istmus faucium.

Мягкое небо образовано мышцами - напрягающей мягкое небо и поднимающей мягкое небо.

Между боковыми складками мягкого неба: передней — arcus palatoglossus и задней — arcus palatopharyngeus, образованными одноименными мышцами, расположены небные миндалины. Они вместе с глоточной, язычной и трубными миндалинами образуют лимфоидное кольцо зева, так называемое лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова – Вальдейера¹³. Небная миндалина представляет сплющенное тело, продолговато-округлой формы, различной величины. Длина миндалин 2 см, ширина—1,5 см, толщина—1—2 см.

В небной миндалине различают тело и два полюса — верхний и нижний — и две поверхности - внутреннюю, обращенную в полость глотки, и наружную— капсульную.

В патологии полости рта известную роль играют бухты и карманы, расположенные в области небной миндалины. Над верхним полюсом миндалины имеется fossa supratonsillaris, представляющая собой впадину, ограниченную сверху местом слияния обеих небных дужек, снизу - верхушкой миндалины.

В толще небной миндалины располагается глубокий мешок, называемый миндаликовой бухтой, hilus tonsillaris. На поверхности миндалины имеется отверстие, ведущее в бухту со стороны fossa supratonsillaris. Иногда бухта проходит через все тело миндалины.

Артерии и вены твердого и мягкого неба

Основным источником кровоснабжения твердого и мягкого неба является нисходящая небная артерия, ветвь верхнечелюстной артерии. Главным сосудом для миндалин считается восходящая глоточная артерия.

Венозный отток из твердого и мягкого неба происходит частично в крыловидное венозное сплетение, частично — в вены глотки. Лимфатические сосуды неба. Отток лимфы от твердого и мягкого неба осуществляется в окологлоточные, заглоточные лимфатические узлы и в глубокие шейные лимфатические узлы

Иннервация неба

Твердое небо получает чувствительную иннервацию от большого небного нерва, n. palatinus major, из второй ветви тройничного нерва, nn. palatini minores. Мышцы мягкого неба иннервируются ветвями нижнечелюстного нерва.

Язык

Язык, linguae — плоский, вытянутый в длину мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, в которой имеются железы и лимфоидные образования. Как орган с многообразными функциями язык богато снабжен сосудами и нервами.

В языке различают две части: переднюю свободную часть, или тело языка, corpus linguae, который, суживаясь кпереди, заканчивается верхушкой, apex linguae, и заднюю, или корень языка, radix linguae. Границей между этими частями является конечная борозда, sulcus terminalis, имеющая форму латинской буквы V, угол открыт кпереди. В центре этого угла имеется слепое отверстие, foramen caecum — след облитерированного щитоязычного протока (ductus thyreoglossus). По ходу щитоязычного протока могут развиваться добавочные щитовидные железки. Из добавочных щитовидных железок в этом отделе могут развиваться опухоли — язычный зоб.

Различают две поверхности языка: верхнюю, или спинку языка, dorsum linguae, и нижнюю поверхность, facies inferior —два боковых края, margo lateralis. На спинке языка имеется срединная продольная бороздка, sulcus medianus linguae, соответственно ей в толще мышц языка располагается узкая соединительнотканная пластинка — перегородка языка, septum linguae. Нижняя поверхность языка в переднем отделе и по бокам свободна.

Язык в основном состоит из ряда взаимно переплетающихся и проходящих в различном направлении мышечных групп, часть из них

начинается и заканчивается в пределах самого языка — это собственные мышцы языка. К ним относятся: продольная нижняя мышца, m. longitudinalis inferior, продольная верхняя мышца, m. longitudinalis superior, поперечная мышца языка, m. transversus linguae и вертикальная мышца, m. verticalis linguae.

Другая группа мышц языка начинается на костях — это скелетные мышцы языка. Подбородочно-язычная мышца, m. genioglossus составляет вместе с поперечной мышцей языка его наибольшую массу. К скелетным мышцам языка относятся также подъязычно-язычная мышца, m. hyoglossus, и шило-язычная мышца, m. styloglossus.

Слизистая оболочка нижней поверхности языка гладкая, обращена в сторону подъязычной области. По средней линии от нижней поверхности языка до внутренней поверхности подбородной ости проходит складка слизистой оболочки, которая носит название уздечки, frenulum linguae. По обе стороны от нее, на дне полости рта, расположен маленький бугорок, caruncula sublingualis, на котором открывается проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

В промежутке между уздечкой языка и язычно-небной дужкой имеется парная подъязычная складка. Складка эта покрывает подъязычную железу. Свободная поверхность слизистой в области кончика языка, тела и корня его шероховата, неровна, что объясняется присутствием в ней большого количества мелких сосочков, papillae linguales.

Слизистая языка, как и всей полости рта, состоит из многослойного плоского эпителия и волокнистой соединительной ткани. На спинке языка в передней части (приблизительно 2/3) она вся покрыта различного рода возвышениями – сосочками языка, papillae linguales, и поэтому имеет бархатистый вид. В задней 1/3 спинки языка слизистая без сосочков, гладкая, и заключает в себе лимфоидные образования. Сосочки языка в зависимости от формы носят различные названия. Всю дорсальную поверхность языка занимают нитевидные сосочки, papillae filiformes. Они придают «бархатистость» языку и беловатый цвет.

Рис.78. Внешний вид слизистой нижней поверхности языка и дна полости рта

1- phrenulum linguae; 2- plica sublingualis; 3-caruncula sublingualis; 4- vena lingualis;

5- facies inferior.

Функция нитевидных сосочков сводится в основном к осязанию. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) в количестве 150—200 разбросаны среди массы нитевидных сосочков без определенного порядка. Они крупнее нитевидных и хорошо видны. В эпителии этих сосочков иногда встречаются вкусовые почки. Желобоватые сосочки, или валикообразные (papillae valatae), самые крупные. Количество их колеблется от 7 до 11 — 12. Они располагаются по линии, отграничивающей тело языка от корня. В них имеются вкусовые почки, концевые аппараты вкусового анализатора.

Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковых отделах задней половины спинки языка. В них также находят вкусовые почки.

В области корня языка под эпителием, вплоть до надгортанника, залегает большое количество лимфатических фолликулов различной величины. Эти скопления лимфоидной ткани носят название язычной миндалины (tonsilla lingualis).

На слизистой оболочке языка открываются выводные протоки желез, различных по характеру: слизистых, серозных и смешанных.

Кровоснабжение языка

Кровоснабжение языка осуществляется язычными артериями. Язычная артерия является второй ветвью наружной сонной артерии и проецируется на уровне третьего шейного позвонка. Войдя в толщу языка, язычная артерия распадается на три главные ветви - тыльную, глубокую и подъязычную. Глубокая артерия языка является продолжением язычной артерии и является основным основным источником кровоснабжения языка.

Рис.79. Топография глубоких образований полости рта (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1 – верхняя челюсть, 2 – язык, 3 - m.genioglossus, 4 - m.geniohyoideus, 5 – m.mylohyoideus, 6 – m.stylohyoideus; 7 – m.stylopharyngeus; 8 –m. stiloglossus

В мышцах языка артериальные сосуды располагаются обычно вдоль мышечных волокон, артерии правой и левой сторон широко анастомозируют между собой, и поэтому при кровотечениях из языка односторонняя перевязка язычной артерии не всегда обеспечивает остановку кровотечения. Даже двусторонняя перевязка язычной артерии не всегда останавливает кровотечение вследствие наличия дополнительных источников кровоснабжения языка. Все же в языке отмечают зоны малого снабжения сосудами: две латеральные и одну срединную, соответствующую перегородке языка. Это обстоятельство необходимо учитывать при производстве разрезов на языке. У кончика языка глубокая артерия лежит к близко к нижней поверхности языка. При короткой уздечке языка у детей подрезание ее следует проводить дальше от нижней поверхности языка, чтобы не вызвать кровотечение.

В основном направление и расположение вен языка соответствуют артериям, однако вены крупнее. Впадает язычная вена во внутреннюю яремную или лицевую вены.

Иннервация языка

Язык является многофункциональным органом, поэтому его иннервация осуществляется несколькими парами нервов. Самым крупным нервом языка является подъязычный нерв, n. hypoglossus, Х11пара черепных нервов. Подъязычный нерв осуществляет двигательную иннервацию языка. Он выходит из полости черепа через одноименный канал затылочной кости, canalis n.hyрoglossi, и попадает в подчелюстной треугольник, спускаясь вниз по латеральной стороне внутренней сонной артерии. У переднего края подъязычно – язычной мышцы, m. hypoglossus, подъязычный нерв распадается на конечные ветви, которые входят в язык. Язычный нерв, n. lingualis, отходит от третьей ветви тройничного нерва, n. trigeminus ramus mandibularis. Тройничный нерв, n. trigeminus, является V парой черепных нервов. Третья ветвь тройничного нерва имеет в своем составе чувствительные и двигательные ветви. Она выходит из полости черепа через овальное отверстие и распадается на две группы ветвей. А. мышечные – к одноименным мышцам- n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoideui mediailis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. milohyoideus, который отходит от n. alveolaris inferior. Б. чувствительные – n.bucalis, n. lingualis, n. alveolaris inferior, n. auriculotemporalis. Язычный нерв ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой дна полости рта, он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении передних двух третей. Язычный нерв отвечает за общие виды чувствительности (болевая, тактильная, температурная). В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется, выходящая из fissura petrotimpanica тонкая веточка лицевого нерва- chorda tympani. В ее составе проходят парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной желез и волокна вкусовой чувствительности для передних двух третей языка. Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus, IХ пара черепных нервов, выходит из полости черепа через foramen jugulare. Затем спускается вниз между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, огибает m. stylopharyngeus и подходит к корню языка. Он делится на следующие ветви: n. tympanicus, ramus m. stylopharyngei, ramus tonsillares, rami pharingei, rami lingualis, ветви языкоглоточного нерва, снабжающие заднюю треть языка чувствительными (температурная, болевая, тактильная) и вкусовыми волокнами, r. sinus carotici, к синокаротидной рефлексогенной зоне. Блуждающий нерв является Х парой черепных нервов и выходит из полости черепа через яремное отверстие. В нем выделяют три отдела – шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел дает следующие ветви: rami pharingei иннервируют констрикторы глотки, мышцы небных дужек и дают чувствительные волокна к слизистой оболочке глотки. Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior снабжает чувствительными волокнами слизистую гортани выше голосовой щели, часть корня языка и надгортанника, а также дает двигательные волокна к мышцам гортани и нижнему констриктору глотки. Верхние сердечные ветви, rami cardiaci superiores, вступают в сердечно- аортальное сплетение (рефлексогенная зона). От грудного отдела блуждающего нерва отходят несколько ветвей: возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, а также ветви к бронхам, трахее и пищеводу. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, огибает ее сзади и ложится в борозду между трахеей и пищеводом. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты огибает ее сзади и также ложится в борозду между трахеей и пищеводом. Конечные ветви возвратных нервов носят название нижних гортанных нервов, n. laryngeus inferior. Нижние гортанные нервы осуществляют двигательную иннервацию некоторых мышц гортани, слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок, часть корня языка у надгортанника.