Глубокая область лица

После удаления поверхностных мягких тканей около-ушно-жевательной области, резекции скуловой дуги, ветви нижней челюсти с processus coronoideus и пересечении височной мышцы открывается глубокая область лица (Г. К. Корнинг, В. Н. Шевкуненко) или крыло-челюстное пространство (В. Ф. Войно-Ясенецкий), которое Н. И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством, или межчелюстной областью. Костная основа этой области представлена: спереди - бугром верхней челюсти, изнутри крыловидным отростком, снаружи - ветвью нижней челюсти и скуловой дугой, сверху - телом и большим крылом основной кости. По отношению к черепу верхняя стенка соответствует подвисочной ямке. В нее открываются овальное и остистое отверстия, через которые проходят третья ветвь тройничного нерва и средняя оболочечная артерия. Нижняя глазничная щель связывает глубокую область лица с глазницей, а foramen sphenopalatinum c полостью носа.

Благодаря наличию в этом пространстве жевательных мышц, направление волокон которых взаимно пересекается (медиальная и латеральная крыловидные и височная мышцы), а также межкрыловидной фасции в межчелюстной области Н.И.Пирогов впервые выделил два межмышечных промежутка. Между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы располагается височно-крыловидное пространство (interstitium temporopterygoideum.). Между латеральной и медиальной крыловидными мышцами лежит межкрыловидное пространство (interstitium interpterygoideum). В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение (plexus pterygoideus) .Большая часть его лежит в височно-крыловидном промежутке.

Рис.49. Топография артериальных стволов глубокой области лица (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1 – a.carotis externa; 2 – v.retromandibularis; 3 – a.zigomaticoorbitalis; 4 - a.temporalis superficialis; 5 - a.maxillaris; 6 – a.infraorbitalis; 7 – rami dentales; 8 – a.buccalis; 9 – m.buccinator; 10 – mandibula.

Другая часть его расположена на глубокой поверхности латеральной крыловидной мышцы (межкрыловидный промежуток). Крыловидное венозное сплетение анастозирует с синусами твердой мозговой оболочки посредством средних оболочечных вен, идущих вместе со средней оболочечной артерией, а также венозных сплетений вокруг второй и третьей ветвей тройничного нерва. Кроме того крыловидное венозное сплетение связано с нижней глазничной веной. Кровь от крыловидного венозного сплетения отекает в зачелюстную вену (vena retromandibularis). При нарушении нормального пассажа крови по зачелюстной вене возможен ретроградный кровоток и распространение инфекции в кавернозный синус по венозным сплетениям вокруг 2 и 3-й ветвей тройничного нерва (круглое и овальное отверстия).

Глубже венозного сплетения премущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные стволы.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) образует здесь три дуги (отдела) и поэтому она видна в обоих промежутках. Верхнечелюстная артерия является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии (вторая – поверхностная височная). Бифуркация наружной сонной артерии происходит чуть ниже шейки нижней челюсти внутри капсулы околоушной железы. Верхнечелюстная артерия отдает около 15 ветвей, идущих в разных направлениях. Первый отдел ее огибает шейку нижней челюсти и дает ветви: а) средняя оболочечная (a. menigea media) через остистое отверстие проникает в среднюю черепную ямку и кровоснабжает твердую мозговую оболочку; б) нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior) идет вниз, отдает ветвь к челюстно-подъязычной мышце, а затем входит в канал нижней челюсти (canalis mandibulae), кровоснабжает нижнюю челюсть и зубы. Ее конечная ветвь (ramus mentalis) выходит через одноименное отверстие и кровоснабжает подбородок.

Рис.50. Топография нервных стволов глубокой области лица (из коллекции музея топографической анатомии и оперативной хирургии РязГМУ)

1 - a.maxillaris; 2 –n.buccalis; 3 – n.lingualis; 4 – n.alveolaris inferior; 5 - n.massetericus

От второго отдела верхнечелюстной артерии отходят ветви к жевательным и щечной мышцам, верхним коренным зубам (aa. alveolaris superiores posteriores). От третьего отдела верхнечелюстной артерии отходят: а) нижняя глазничная (a. infraorbitalis) через одноименный канал входит в глазницу, далее выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и кровоснабжает нижнее веко, щеку, верхнюю губу, передние зубы (резцы и клык aa. alveolaris superiores anteriores); б) ветви к глотке; в) ветви к полости носа.

Глубже артериальных стволов в эту же область через овальное отверстие выходит третья ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis). В составе ствола нижнечелюстного нерва проходят двигательные и чувствительные волокна. Чуть ниже овального отверстия на медиальной его поверхности расположен ушной ганглий (ganglion oticum), к которому подходят преганглионарные волокна от нижнего слюноотделительного ядра IX пары черепных нервов. Постганглионарные волокна в составе ушновисочного нерва несут секреторную иннервацю к околоушной слюнной железе. Нижнечелюстной нерв дает двигательные ветви к жевательной мускулатуре лица и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: nn. alveolaris inferior, lingualis, buccalis, auriculotemporalis. N. alveolaris inferior проходит в промежутке между обеими крыловидными мышцами и внутреннй поверхностью ветви нижней челюсти, далее попадает в нижнечелюстной канал, где идет вместе с одноименной артерией и веной. Такая топография нижнего луночкового нерва используется для производства мандибулярной анестезии. Вкол иглы проводится чуть выше уровня нижних моляров. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата и сдавлению нижнего луночкового нерва, и как следствие, развивается анестезия половины нижней губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v. alveolaris inferior, то он вызывает отек лица в области нижней губы и половины нижней челюсти. N. lingualis отходит также от нижнечелюстного нерва, идет вниз, рядом с нижним луночковым нервом и подходит к слизистой дна полости рта. К нему присоединяется chorda tympani тонкая ветвь лицевого нерва. В ней проходят от верхнего слюноотделительного ядра парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез (ganglion submandibulare). Сhorda tympani несет в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна же самого язычного нерва являются проводниками общих видов чувствительности (осязание, температура, боль).

Клетчаточные пространства глубокой области лица

Медиальная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти ограничивают крыловидно - нижнечелюстное пространство (spatium pterygomandibularis), в котором располагаются (снаружи внутрь и сзади наперед) нижний луночковый нерв, язычный и щечный нервы, а также нижняя луночковая и челюстно-подъязычная артерии.

Обращает внимание рыхлость клетчатки этих пространств и обилие венозных и артериальных сосудов в них.

При поражении последних зубов (VII, VIII) нижней челюсти и развитии остеофлегмоны вследствие разрушения медиальной стенки альвеолы зуба гнойный процесс переходит на клетчаточные пространства межчелюстной области. Первым признаком этого является тризм, так как вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца.

Между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы располагается височно-крыловидное пространство (interstitium temporopterygoideum.). Между латеральной и медиальной крыловидными мышцами лежит межкрыловидное пространство (interstitium interpterygoideum). Клетчатка этих промежутков переходит в соседние области непосредственно или походу сосудов и нервов. Распространяясь кверху она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней позади скуловой дуги сообщается с жировым телом щеки. Височно-крыловидное и межкрыловидное пространства по ходу сосудов и нервов сообщаются со средней черепной ямкой, а кзади и кнутри достигает крылонебной ямки и глазницы. Надкрыловидное пространство (interstitium suprapterygoideum) расположено между верхней головкой крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости. В нем находятся жевательный и глубокий височный нервы, а также крыловидное венозное сплетение.

Рис.52. Топография переднего окологлоточного пространства и глубокой области лица (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1- n.lingualis; 2- ganglion submandibulare; 3- выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы; 4- язык; 5 – a.lingualis ; 6 – поднижнечелюстная слюнная жедеза; 7 – a.carotis externa; 8 - n.alveolaris inferior; 9 – n.vagus; 10 – v.jugularis interna

Оно сообщается с височно-крыловидным, межкрыловидным и глубоким височным пространствами. Крыловидно-небная ямка (fossa pterygopalatina) ограничена спереди бугром верхней челюсти, медиально- перпендикулярной пластинкой небной кости, сзади - крыловидными отростками клиновидной кости, снаружи через крыловидно- верхнечелюстную щель открывается в подвисочную ямку. Крыловидно-небная ямка сообщается: а) через крыловидный канал с рваным отверстием, б) через круглое отверстие со средней черепной ямкой, в) через foramen sphenopalatinum с полостью носа, г) через нижнеглазничную щель с глазницей, д) через большой небный канал с ротовой полостью. Крыловидно-небная ямка содержит верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, верхнечелюстную артерию и венозное сплетение.

Существует два способа вскрытия гнойников крыловидно-нижнечелюстного пространства: внутриротовой и внеротовой.

При внутриротовом способе разрез слизистой оболочки проводят вдоль крыловидно-челюстной складки, длиной 2-2,5 см, затем, тупо расслаивая мягкие ткани, проникают вдоль внутренней поверхности нижней челюсти в крыловидно-челюстное пространство к центру воспалительного очага.

Рис.53. Основные ветви нижнечелюстного нерва (n.mandibularis)

1- n.mylohyoideus; 2 – n.alveolaris inferior; 3 – n.massetericus; 4 – n.auriculotemporalis; 5 – n.temporalis profundus posterior; 6 - n.temporalis profundus anterior; 7 – n.buccalis; 8 – n.lingualis; 9 – n.mentalis.