1.4. Организация помощи больным с костно-

суставным туберкулезом

В стране организована система учреждений для лечения больных костно-суставным туберкулезом. Первичной организацией этой системы является противотуберкулезный диспансер. Задачи противотуберкулезного диспансера:

выявление туберкулеза в наиболее ранних формах (выявление

малых форм туберкулеза); обследование и лечение

больных туберкулезом; учет больных.

Для лечения больных костно-суставным туберкулезом существует сеть санаториев. Направление больных в санатории идет через диспансеры.

Обширная сеть санаториев основана на принципах лечения больных по месту жительства, что позволяет рано, как только поставлен диагноз начинать лечение. Больной находится в санатории до затихания процесса, т.е. до клинического выздоровления.

1.5. Лечение.

В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический, в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции.

Лечение костно-суставного туберкулеза включает химиотерапию, своевременное хирургическое лечение и санаторно-курортное лечение.

Лечение больных с костно-суставным туберкулезом проводится в специализированных учреждениях – противотуберкулезных диспансерах и санаториях.

Все лечебные мероприятия при костно-суставном туберкулезе делятся на общие и местные. Ввиду того, что костно–суставной туберкулез – одно из проявлений туберкулезного поражения организма, особую важность приобретает общее лечение.

Вместе с тем для успеха лечения костно-суставного очага имеет большое значение и правильное проведение местного лечения, которое складывается из ряда консервативных ортопедических мероприятий и оперативного вмешательства.

Задача санаторно-курортного лечения - повысить сопротивляемость организма больного в борьбе с туберкулезной инфекцией и создать такие условия, при которых местный процесс протекал бы наиболее благоприятно.

Для этого используют: правильное питание; лечение воздухом и солнцем; создают покой пораженной части тела; проводят мероприятия. обеспечивающие здоровое, бодрое настроение; трудотерапию, лечебную физкультуру.

Значение чистого воздуха в лечении туберкулеза велико и признается всеми. В санаторных условиях в теплое время больной круглосуточно должен быть на воздухе. В холодное зимнее время дети, укрытые ватными одеялами проводят несколько часов на террасе.

Лечение солнцем (гелиотерапия) также имеет большое значение. Причем полезное действие оказывают не только прямые, но и рассеянные солнечные лучи. И для этого не обязательно, а даже вредно в ряде случаев, направлять больных на юг, в высокогорные местности, В средней полосе совершенно достаточно солнечных лучей для лечения больного туберкулезом.

Гелиотерапию целесообразно проводить так, чтобы пораженная часть тела подверглась непосредственному освещению солнечными лучами. Предельный срок пребывания на солнце не должен превышать 4 часов. Лечение солнцем лучше всего проводить в утренние часы, когда радиация нарастает постепенно и больной легче переносит пребывание на солнце, чем в жаркое время дня.

Если у больного имеются свищи, то повязку снимают и их непосредственно облучают солнцем.

Питание больного должно быть высококалорийным, разнообразным, богатым витаминами и минеральными солями. Кроме молочных и мясных блюд, необходимо употреблять достаточное количество свежих фруктов и овощей.

Важными являются трудотерапия, лечебная физкультура и другие мероприятия, направленные на поддержание бодрого настроения больного.

Режим дня должен быть составлен так, чтобы игры и развлечения для детей, особенно старшего возраста, сочетались с учебными занятиями. Больной проводит в санатории несколько лет, в связи с чем, правильно поставленная педагогическая и воспитательная работа позволяет больному за время пребывания в санатории продолжать учебу и не чувствовать себя оторванным от жизни.

В лечении туберкулезных больных широкое применение находят антибиотики и химические препараты. Они разделяются по степени эффективности. Наиболее активным является изониазид (тубазид, ГИНК), далее по эффективности препараты распределяются следующим образом: стрептомицин, канамицин, фтивазид, этамбутол, циклосерин, ПАСК. Высокоэффективным препаратом является рифампицин.

Применение противотуберкулезных препаратов резко улучшило исходы при костно-суставном туберкулезе. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение дает возможность добиться излечения на ранних фазах процесса с сохранением функции сустава. Однако следует иметь в виду, что в последние годы появились возбудители туберкулеза устойчивые к перечисленным выше лекарственным средствам, а общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. Отсюда следует, что противотуберкулезные средства следует назначать в комплексе из трех, четырех препаратов.

Местное лечение

Воздействие на больной сустав (местное лечение) сводится к сочетанию консервативных и оперативных методов лечения, дополняющих друг друга.

Основным в консервативном лечении является создание покоя в очаге поражения; он обеспечивается разнообразными способами и должен удовлетворять основному требованию – снять боль.

В начальных стадиях болезни это достигается правильно осуществленной иммобилизацией, которая должна устранить всякую нагрузку на пораженный отдел и обеспечить правильное положение пораженной конечности. В зависимости от показаний применяется вытяжение, гипсовые шины, гипсовые кроватки (Рис. 7) и глухие гипсовые повязки, которые дают наиболее полную иммобилизацию и предупреждают развитие контрактур.

Р ис. 7. Кокситная гипсовая кроватка, применяемая при

туберкулезе тазобедренного сустава.

При уже развившихся контрактурах применяют вытяжение или осторожную поэтапную редрессацию, постепенно уменьшая или устраняя контрактуру. После каждого этапа исправления контрактуры накладывается гипсовая повязка.

Рис. 8. Вытяжение с использованием манжетки для

исправления сгибательной контрактуры при туберкулезном

гоните.

Применяемое для обеспечения покоя вытяжение обычно липкопластырное или с использованием манжетки, т. к. обычно используются небольшие грузы, и необходимости в скелетном вытяжении не возникает (Рис.8).

Преимущество вытяжения в том, что имеется возможность наблюдения за конечностью, и меньшая опасность развития атрофий. Однако больной не может ходить, он прикован к постели на все время, пока применяется этот метод лечения.

Важным разделом местного лечения костно-суставного туберкулеза является лечение натёчного абсцесса. В ряде случаев при правильном лечении костно-суставного туберкулеза натечный абсцесс по истечении некоторого времени может рассосаться, В других случаях абсцесс имеет

наклонность к увеличению и может прорваться наружу с образованием свища, что является серьезным осложнением. Для предупреждения этого осложнения, абсцесс следует опорожнить пункцией. Пункция абсцесса производится с соблюдением всех правил асептики во избежание образования свища и присоединения вторичной инфекции, которая очень опасна для больного.

А

Б

Рис. 9. Пункция натёчного абсцесса.

А.Пункция выполнена неправильно. Остался прямой канал.

При наполнении абсцесса и повышении давления в нем

имеется опасность образования свища.

Б. Пункция выполнена правильно. Прокол сбоку, со

смещением тканей. После удаления иглы ткани заняли

прежнее положение, полость абсцесса надежно закрыта.

Пункция абсцесса выполняется шприцем с достаточно длинной и толстой иглой, т. к. гной обычно густой и содержит крошковидные казеозные массы.

Чтобы избежать образования свища иглу необходимо вкалывать так, чтобы канал не был прямым. Лучше делать пункцию через здоровые ткани, расположенные рядом с абсцессом, а не через истонченную кожу над ним. Проводя иглу через здоровые ткани их смещают так, чтобы после удаления иглы в раневом канале образовались «ступеньки», кроме того направление иглы изменяют и проникают в полость абсцесса (Рис. 9). Отсосав гной, иглу удаляют, а место прокола заклеивают коллодием.

По мере накопления гноя в полости абсцесса пункцию повторяют, но делать это следует не чаще чем через 10-15 дней.

После полного отсасывания гноя из полости абсцесса или сустава в нее вводят 500 000 – 1 000 000ЕД стрептомицина, растворенного в 3 – 5 мл 0,5% раствора новокаина. Можно также вводить 10 – 15 мл 10% раствора ПАСК.

Вскрытие абсцессов производится только в случае присоединения вторичной инфекции, повышения температуры тела и тяжелой интоксикации. Во всех остальных случаях вскрывать натечные абсцессы нежелательно, т. к. это может привести к развитию длительно-незаживающих свищей, язв и развитию вторичной инфекции.

Оперативное лечение костно-суставного туберкулеза применяется в любой стадии при отсутствии противопоказаний общего характера. Целью операции является излечение патологического процесса, предупреждение и устранение осложнений и анатомо-функциональных нарушений.

По своему характеру и целям оперативные вмешательства делятся на лечебно-диагностические, радикально - восстановительные, реконструктивные, корригирующие, лечебно-вспомогательные.

Лечебно- диагностические операции – пункции сустава, абсцесса, биопсия тканей сустава, свищевого хода, артроскопия.

Радикально-восстановительные операции применяются главным образом при ранних формах заболевания с целью удаления изолированных костных очагов, расположенных около сустава и угрожающих прорывом в него.

Реконструктивные операции - устранение очагов туберкулезного процесса, а также анатомических и функциональных нарушений преимущественно при запущенных формах и последствиях туберкулезного процесса.

Корригирующие операции выполняются с целью устранения или снижения тяжести возникших в результате патологического процесса деформаций.

Лечебно-вспомогательные операции - создание для организма наиболее благоприятных условий выздоровления.

Оперативное лечение костно-суставного туберкулеза у детей более ограничено, чем у взрослых. Из большого количества оперативных вмешательств чаще применяются: удаление изолированного костного очага, резекция пораженного сустава. Оперативному удалению подлежат изолированные костные очаги, расположенные около сустава и угрожающие прорывом в него.

Удаление очага деструкции, даже со свищами, быстро ликвидирует процесс и предупреждает распространение его на сустав.

Резекция сустава производится в основном у взрослых и только после затихания процесса, после ликвидации обострения и тщательной общей подготовки больного.

У детей резекции суставов в связи с опасностью повреждения ростковой зоны применяются редко, только в случае крайней необходимости. Как правило, производятся экономные резекции с максимальным щажением области метафизов (зоны роста).

Ампутации при правильном лечении костно-суставного туберкулеза не должны иметь места. Они показаны только в крайне запущенных случаях с развитием вторичных гнойно-септических осложнений или амилоидоза. Ампутация, удаляя очаг инфекции, сразу же выводит больного из тяжелого состояния.

Надо помнить, что и после затихания процесса больному необходимо продолжать консервативное лечение. Только через несколько лет после того, как будет восстановлена костная структура в зоне разрушения, больной может вести нормальный образ жизни.

В последние годы благодаря комплексному специфическому лечению и в результате внедрения новых хирургических технологий стало возможным эндопротезирование суставов у больных после перенесенного костно-суставного туберкулеза. После этой операции функция сустава восстанавливается.

Серьезные успехи получены и в лечении туберкулезного сподилита. Современными методами лечения удается справиться с осложнениями, предупредить развитие тяжелых деструктивных процессов, делаются попытки исправления регидных форм кифоза.