занятие 2

	№	Синдром	Клинические проявления	Патогенетическое обоснование	Морфологический субстрат
	1.	Интоксикация (постоянно при эпидемическом гриппе, в межэпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать)	Выраженная слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в глазных яблоках, миалгия, артралгия	«Цитокиновый шторм»- гиперпродукция провоспалительных цитокинов на фоне недостаточности противовоспалительных. Наиболее типична их гиперпродукция пораженными вирусом альвеолярными макрофагами. Рассматривается и как неспецифическая системная воспалительная реакция.	Неравномерное полнокровие, обратимые альтеративные изменения изменения клеток в различных органах. Характерные вирусиндуцированные изменения в респираторных отделах легких.
	2.	Лихорадка (постоянно при эпидемическом гриппе, в межэпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать)	Повышение температуры тела до 38,5 – 40°С	Типовой патологический процесс, возникающий при действии пирогенов, вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.	Отсутствует
	3.	Трахеит (очень характерен для тяжелого течения в любой период). В межэпидемический период возможен назофарингит.	Ощущение “першения”, “саднения”, “жжения” за грудиной (по ходу трахеи), мучительный сухой кашель.	Гематогенное или контактное распространение вируса на эпителий респираторных путей. Вирус гриппа тропен к мерцательному эпителий респираторного тракта.	Вирус гриппа, размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их альтернативные изменения.  Некроз эпителия может приводить  к вирусемии и  способствует присоединению вторичной бактериальной микробиоты, прежде всего стафилокков.
	4.	Геморрагический (только в эпидемический период, частота существенно варьирует)	Носовые кровотечения, геморрагические высыпания.При тяжелом и нарастающем токсикозе уже в течение 1—2 суток заболевания может развиться бронхит с геморрагическим компонентом	Обусловлен тропностью вируса гриппа к сосудистой стенке, приводящее к нарушению тонуса, эластичности, проницаемости сосудистой стенки, ломкости капилляров. Нарушение микроциркуляции.	Распространенные полнокровие и кровоизлияния (чаще диапедезные, петехиальные) в легких и других органах.
5.		Диспепсический (только в некоторые эпидемические периоды)	Диарея - отличительная особенность гриппа, вызванного вирусом гриппа A/H1N1 pdm09. Пациенты отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2 – 3-и сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей, с частотой 2 – 11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 сутки. Снижение аппетита до анорексии, тошнота иногда рвота, боли в животе чаще в эпигастральной области.	Тропизм некоторых штаммов вируса гриппа к эпителию тонкой кишки	При гистологическом изучении отмечаются цитопролиферативные изменения энтероцитов, в которых вирус может определяться различными методами. Отмечается их увеличение в объеме и бледное окрашивание. В лимфатическом аппарате кишечника вначале определяется умеренная гиперплазия дендритных клеток. В дальнейшем энтероциты, иногда на значительном протяжении, некротизируются.
	6.	Менингеальный (обычно в эпидемический период, частота в разные годы варьирует)	Головная боль, рвота, легкая ригидность  затылочных мышц, иногда «затуманенное» сознание	Существование нейротропных штаммов, способных индуцировать появление в ликворе антител и интерферона	Наличие в ЦНС: - гемо- и ликвородинамических изменений -прямого цитопатического действия вируса на головной мозг (прежде всего в мягких мозговых оболочках и хориодальных сплетениях).
	7.	Иммунодефицит (может развиваться как в эпидемический, так и межэпидемический периоды)	Легкость развития «постгриппозных» осложнений, прежде всего пневмоний.	Способность многих штаммов вируса гриппа к цитопатическому эффекту в центральных и периферических органах иммуногенеза	Выявление вируса (его РНК или антигенов) в органах иммуногенеза, наряду с характерными цитопатическими изменениями.
	8.	Респираторный дистресс-синдром: или тяжелое альвеолярное повреждение (характерно для некоторых эпидемических периодов).	Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут. Сначала человек испытывает одышку, обычно сопровождаемую быстрым поверхностным дыханием. Кожа покрывается пятнами или синеет. Затем наступает летальный исход.	Сочетание воспалительных, некробиотических, десквамативных, дистрофических изменений, циркуляторных расстройств  и регенераторных процессов в легких	Альвеолы, заполненные отечной серозно-геморрагической жидкостью, содержащей фибрин, мононуклеары и нейтрофильные гранулоциты, с формированием “гиалиновых мембран”, гипоксемию, приводящих к летальному исходу.

Признаки	Нозологическая форма ОРВИ
	Птичий грипп	Сезонный грипп	ТОРС*	Пара-грипп	РС-инфекция**	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция
Возбудитель	Вирус гриппа А (H5N1)	Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Короновирус SARS	Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (1-5)	Респираторно-синтици-альный вирус: 1 серотип	Аденовирусы: 49 серотипов (1-49)	Ринови-русы: 114 серотипов (1-114)
Инкубационный период	1-7 сут., в среднем 3 сут.	От нескольких часов до 1,5 суток	2-7 суток, иногда до 10 суток	2-7 сут, чаще 3- 4 сут	3-6 сут	4-14 сут	23 сут
Начало	Острое	Острое	Острое	Постепенное	Постепенное	Постепенное	Острое
Течение	Острое	Острое	Острое	Подострое	Подострое, иногда затяжное	Затяжное, волнообразное	Острое
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Интоксикация	Дыхательная недостаточность	Катаральный	Катаральный, дыхательная недостаточность	Катаральный	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Сильная	Сильно выраженная	Слабая или умеренная	Умеренная или слабая	Умеренная	Слабая
Длительность интоксикации	7-12 сут	2-5 сут	5-10 сут	1-3 сут	2-7 сут	8-10 сут	1-2 сут
Температура тела	38°С и выше	Чаще 39°С и выше, но может быть субфебрильная	38°С и выше	37-38°С, может длительно сохраняться	Субфебрильна, иногда нормальная	Фебри или субфебрильная	Нормальная или субфебрильная
Катаральные проявления	Отсутствуют	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Умерено выражены, экссудация слабая	Выражены с первого дня Осиплость голоса	Выражены постепенно нарастают	Сильно выражены с первого дня течения	Выражены с первого дня течения заболевания.
Ринит	Отсутствует	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые	Возможен в начале заболевания	Затруднение носового дыхания, заложенность носа	Заложенность носа, необильное серозное отделяемое	Обильное слизисто- серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания	Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует
Кашель	Выраженный	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до 7-10 сут. течения заболевания	Сухой, умеренно выраженный	Сухой, лающий может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут.)	Сухой приступообразн ый (до 3 нед.), сопровождающи йся болями за грудиной	Влажный	Сухой, першение в глотке
Изменения слизистых оболочек	Отсутствуют	Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов.	Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки	Слабая Гиперемия слизистых оболочек	Умеренная гиперемияотечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки	Слабая гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких	Со 2-3-х сут течения заболевания	Отсутствуют, при наличии бронхита -сухие рассеянные хрипы	С 3-5-х сут. течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии	Отсутствуют	Рассеянные сухие и редко влажные среднепу-зырчатые хрипы, признаки пневмонии	Отсутствуют. При наличии бронхита - сухие, рассеянные хрипы.	Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений	Нижний респираторный синдром	Трахеит	Бронхит, острый респираторный дистресс синдром	Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко	Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм	Ринофаринго-конъюнктивит или тонзиллит	Ринит
Увеличение лимфатических узлов	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Заднешейные, реже подмышечные лимфатические лимфоузлы увеличены и умеренно болезненные	Отсутствует	Может быть полиаденит	Отсутствует
Увеличение печени и селезенки	Возможно	Отсутствует	Выявляют	Отсутствует	Симптомы токсического гепатита	Выражено	Отсутствует
Поражение глаз	Отсутствует	Инъекция сосудов склер	Редко	Отсутствует	Отсутствует	Конъюнктивиткератоконъюнктивит	Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит
Поражение других органов	Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоцитопения	Отсутствует	Часто в начале заболевания развивается диарея	Отсутствует	Отсутствует	Может быть экзантема, иногда диарея	Отсутствует

Герпес (Herpes) – с греческого переводится как «ползучая, склонная к распространению болезнь кожи». Заболевание вызвано вирусом Herpesvirales, ему характерны кожные пузырьковые высыпания по всему телу и слизистым. Типы герпеса зависят от его локализации и возбудителя, всего их насчитывают около 200 разновидностей, но человек подвластен только 8 из них. У каждого из типов свои признаки и причины появления. До конца не изученными всё ещё остаются 7 и 8 тип герпеса.

Герпес 1 типа

Вирус герпеса 1 типа (лабиальный герпес, herpes labialis, ВПГ -1, Herpes simplex virus 1, HSV-1, вирус простого герпеса) – этому типу свойственно проявляться на лице. В разговоре и клинической литературе о вирусе вспоминают как о «простуде на губах», так как чаще всего высыпания поражают эту область.  Но также болячка образуется на слизистой рта, в носу и даже на глазах. Это связано с «жизнью» вируса в нервах, когда он находится в латентной фазе.

В редких случаях ВПГ-1 – это основание для появления герпеса на половых органах.  При снижении иммунитета HSV-1 он может появиться и на спине, животе, конечностях и груди. Нередко вирусные агенты поражают ЦНС, что становится причиной развития энцефалита.

Вызвать герпесвирус 2 типа способны:

• острая респираторно-вирусная инфекция, заболевания, вызванные переохлаждением;

• присутствие вирусных и бактериальных инфекций;

• стрессовые ситуации, усталость, нервные потрясения;

• месячные;

• ослабление защитных сил организма.

Важно! Причиной сыпи так же могут стать обычный поцелуй, интимная близость или пользование общими предметами гигиены (полотенца, зубная щётка).

Фазы вируса простого герпеса 1 типа:

1. Латентная. Её называют скрытой, потому как при отсутствии благоприятных факторов – болезнь не даёт о себе знать.

2. Манифестационная. Герпетические образования возникают 1 раз в 1-3 года.

Симптомы:

• ощущения отравления;

• синдром хронической усталости (СХУ);

• головокружения;

• болевые ощущения в мускулах и суставах.

Для диагностики вирусного заболевания используют ПЦР-исследование спинномозговой жидкости и метод ИФА (иммунофлюоресцентный анализ герпесной жидкости в крови). Благодаря этим видам анализов можно определить:

• возбудителя (ВПГ-1 или ВПГ-2);

• стадию (латентная, острая или хроническая).С 5 дня в лаборатории можно выявить IgM, со 2 недели уже способны узнать и IgG (Igg). Иммуноглобулин M находится в крови до 3 месяцев, G – присутствует на протяжении жизни. При беременности IgM не проникает в плаценту, в отличие от IgG.

Важно! Если анализы показали высокие титры IgG – это означает способность организма защититься от заражения этим возбудителем. Низкие титры свидетельствуют о скрытой фазе и ранее перенесенном заболевании.

Лечение HSV-1 невозможно. Существуют препараты, которые могут устранить болезненные и неприятные симптомы и подавить развитие вируса, но не уничтожить его. В основе терапии лежат лекарственные средства с активным компонентом ацикловир. В комплексе с противовирусными лекарствами (Зовиракс, Герпевир, Ацикловир) назначают иммуностимуляторы, витамины, а при необходимости успокоительные и жаропонижающие средства.

Герпес 2 типа

Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2, HSV-2, Herpes simplex virus 2, генитальный герпес). В разговорной речи и медицинской литературе его часто называют половым. Из названия понятно, что высыпания обычно локализованы на члене (у мужчин), половых губах (у женщин), их слизистых и в области анального отверстия.

Причины ВПГ-2:

• переохлаждение (в морозную или сырую погоду) или перегрев (на солнце, в сауне или в солярии);

• наличие заболеваний инфекционного происхождения;

• простуды;

• имеющиеся хронические болезни, которые подавляют и снижают иммунитет;

• приём гормональных и антибактериальных препаратов, нарушающих микрофлору и снижающих защитные функции.

Важно! Пути заражения HSV-2 – половой акт с инфицированным партнёром. По статистике 86% герпес 2 типа диагностируют у женщин.

Симптомы Herpes simplex virus 2:

• болезненность, кожа сильно чешется и жжёт в зоне образования болячки;

• появление пузырьков на месте воспаления;

• возможно повышение температуры;

• упадок сил.

Инфекции 2 вида возбуждает рецидив чаще, нежели вирус герпеса 1 типа.

Диагностика ВПГ-2 происходит подобно, как и ВПГ-1. Необходимо пройти анализ на наличие в организме антител IgG к данному вирусу.

Особенное внимание стоит уделить этому анализу тем парам, которые планируют зачать ребёнка. Своевременное обнаружение герпесвируса поможет предотвратить вероятные осложнения во время вынашивания ребёнка.

Для терапии HSV-2 используют:

• противовирусные препараты (для перорального и местного применения);

• иммуностимуляторы и БАДы для повышения иммунитета (Виферон, Протефлазид, Изопринозин).

Герпес 3 типа

Вирус герпеса 3 типа (ветряная оспа или опоясывающий лишай, ВВО-ОГ, Varicela Zoster, VZV, Human herpesvirus 3, HHV 3). Герпес Зостер у деток провоцирует ветрянку, у взрослого человека – опоясывающий лишай на теле, лице, руках и ногах.

Пути передачи HHV 3:

• через предметы общего пользования;

• при разговоре, кашле, чихании, зевании, поцелуе (даже дружеском).

Как проявляется ветряная оспа (симптомы):

• нестерпимо чешется кожа;

• повышается температура;

• везикулы по всему телу.

Сыпь распространяется по коже, где расположены поражённые нервы. Продолжительность болезни около 14 суток. Человек раз перенёсший ветрянку, становится носителем вируса на всю жизнь.

Опоясывающий герпес принято считать вторичным заболеванием ветряной оспой (своего рецидив). Из-за снижения защитных сил организма вирус выходит «за рамки» нервных клеток и продвигается к поверхности кожных покровов:

• по ходу нервных отростков человек ощущает зуд, жжение и сильные боли;

• повышается общая температура тела и появляется слабость;

• пораженные зоны на протяжении 3 дней воспалены;

• на 2-3 сутки на этом же месте образуются группа пузырьков.

Важно! Продолжительность болезни – примерно 2 недели. Одним из последствий опоясывающего лишая считается воспаление нервного узла или нескольких узлов (воспаление ганглиев).

Лечение больных ветряной оспой или опоясывающим лишаём проводят либо в стационарном отделении, либо в домашних условиях. Терапия основывается на приёме и применение противовирусных препаратов, иммуностимуляторов, витаминов. При ветрянке везикулы смазывают зелёнкой или Фукорцином.